馬 偉

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科 青海 西寧 810000）

主動(dòng)脈夾層（Aortic dissection, AD）亦被稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指患者在發(fā)生主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂后其主動(dòng)脈內(nèi)的血流持續(xù)沖擊主動(dòng)脈的壁層，使主動(dòng)脈壁中層剝離而引起的可導(dǎo)致全身器官缺血缺氧的心血管疾病。AD患者的病情危重，進(jìn)行治療的難度較高。臨床實(shí)踐證實(shí)，為AD患者及早采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+“煙囪技術(shù)”進(jìn)行治療可取得較理想的效果。本文結(jié)合1例AD的病例介紹為此病患者采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+煙囪支架植入術(shù)進(jìn)行治療的方案，以便為臨床醫(yī)師治療此病提供參考。

1 病例介紹

某患者，女性，68歲。3年前，該患者出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的頭痛頭暈，其右側(cè)頭頂部的疼痛最為嚴(yán)重，其頭痛主要為無(wú)波動(dòng)感的鈍痛，在持續(xù)數(shù)個(gè)小時(shí)后可逐漸緩解。在頭痛發(fā)作后，該患者可發(fā)生惡心嘔吐，但無(wú)心悸、心慌、神志不清及意識(shí)障礙等癥狀。在頭痛緩解后，該患者可出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂、瞳孔擴(kuò)大的表現(xiàn)。在發(fā)病后，該患者的癥狀逐年加重。10天前，該患者在我院門診接受頭顱CT檢查，被診斷患有“垂體瘤”。在對(duì)該患者進(jìn)行查體后，我科門診以“垂體瘤”做為其入院診斷，將其收入我院腦外科。在該患者入院后，我院對(duì)其進(jìn)行全主動(dòng)脈CTA檢查，發(fā)現(xiàn)其患有腹主動(dòng)脈夾層，遂將其轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行進(jìn)一步的治療。經(jīng)追問(wèn)病史，該患者既往在青海省互助巷醫(yī)院及省醫(yī)院因被診斷為“腦梗塞”而接受住院治療，在接受治療后未出現(xiàn)明顯的后遺癥。該患者有“高血壓”病史14年，其血壓最高可達(dá)200/100 mmHg。該患者一直口服“北京降壓靈”進(jìn)行治療，其血壓的控制情況尚可。在該患者入院后，我科為其進(jìn)行了全面的體格檢查、血生化檢查及相關(guān)的影像學(xué)檢查。對(duì)該患者進(jìn)行體格檢查的結(jié)果顯示：T：36.8℃；P：56次 /分 ；R：21次 /分；BP：170/90 mmHg；其胸腹部無(wú)明顯的異常情況。對(duì)該患者進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果顯示，其白細(xì)胞的計(jì)數(shù)為4.9×109/L，其淋巴細(xì)胞的百分比為13.30%，其淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)為0.65×109/L，其中性粒細(xì)胞的百分比為82.40%，其中性粒細(xì)胞的計(jì)數(shù)為4.04×109/L。對(duì)該患者進(jìn)行血生化檢查的結(jié)果顯示，其總蛋白（TP）值為86.0 g/L，其白蛋白（ALB）值為39.6 g/L，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）值為14.0 U/L，其谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）值22.0 U/L，其尿素（Bun）值為5.9 mmol/L，其肌酐（Cr）值為47 μmol/L，其葡萄糖（GLU）值為6.7 mmol/L，其肌酸激酶（CK）值為43.0 U/L，其肌酸激酶同工酶（CKMB）值為4.34 U/L，其乳酸脫氫酶（LDH）值為192.0 U/L，其α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）值為121.0 U/L，其血氯（Cl）值為 102.00 mmol/L，其血鉀（K）值為 3.70 mmol/L，其血鈉（Na）值為 139.00 mmol/L，其血鈣（Ca）值為 2.2 mmol/L，其血磷（P）值為 1.14 mmol/L，其血鎂（Mg）值為 0.96 mmol/L。對(duì)該患者進(jìn)行心電圖檢查的結(jié)果顯示，其存在竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率56次/分）、電軸左偏、ST-T改變的情況。對(duì)該患者進(jìn)行心臟彩超檢查的結(jié)果顯示，其左心增大，左心室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減低，心功能降低，二尖瓣少-中量血液返流，三尖瓣少量血液返流，肺動(dòng)脈瓣少量血液返流，主動(dòng)脈瓣輕度鈣化，主動(dòng)脈粥樣硬化。對(duì)該患者進(jìn)行頭顱及全主動(dòng)脈CTA檢查的結(jié)果顯示（見(jiàn)下圖）：其左側(cè)椎動(dòng)脈迂曲并有多處呈瘤樣擴(kuò)張，其右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段存在類圓形稍高密度影，斷面的最大橫截面積約為2.6×3.4 cm，邊界清楚，經(jīng)增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化均勻，鄰近右側(cè)顳極及眶上裂的結(jié)構(gòu)受壓；其管腔內(nèi)的造影劑充盈均勻，管壁未見(jiàn)明顯的斑塊形成，其雙側(cè)頸動(dòng)脈體顯示清晰，左側(cè)的頸動(dòng)脈體較大（約9×8 mm，邊界清楚），右側(cè)頸動(dòng)脈體大小約5×4 mm，其胸主動(dòng)脈弓降交界處-降主動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈全程-右側(cè)髂外動(dòng)脈中段廣泛夾層（DeBakey III型），于弓降交界處、腰2水平、腰3上緣及下緣水平可見(jiàn)多個(gè)破口，較大的破口位于弓降交界處，破口橫斷面的直徑約為2.3 cm，其腹主動(dòng)脈的分支腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈由真假腔共同發(fā)出，右側(cè)腎動(dòng)脈由真腔發(fā)出，左側(cè)腎動(dòng)脈由假腔發(fā)出，其雙側(cè)髂總動(dòng)脈管壁多發(fā)鈣化斑塊形成，其右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段出現(xiàn)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤鄰近右側(cè)顳極及眶上裂結(jié)構(gòu)受壓，其左側(cè)椎動(dòng)脈迂曲并有多處瘤樣擴(kuò)張。

該患者的入院診斷是：主動(dòng)脈夾層形成（Debakey Ⅲ型），顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，高血壓3級(jí)（極高危組）。為該患者采用硝普鈉（微量泵泵入）、拜新同（口服）、安博諾（口服）等藥物進(jìn)行降血壓治療，根據(jù)其血壓下降的情況逐漸減少其硝普鈉的用量，直至停用此藥。經(jīng)過(guò)10天的治療，該患者的病情平穩(wěn)，一般狀況良好，在進(jìn)行血生化、心電圖等術(shù)前檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯的異常情況。該患者無(wú)手術(shù)禁忌癥。經(jīng)全科醫(yī)師討論后，決定為其采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+“煙囪技術(shù)”進(jìn)行手術(shù)治療。

2 對(duì)該患者進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程及其術(shù)后病情的變化情況

對(duì)該患者進(jìn)行全麻，使其取仰臥位，常規(guī)消毒其皮膚、鋪巾單。自左側(cè)腹股溝對(duì)左側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘，注入肝素5000 IU，置入泥鰍導(dǎo)絲及5F豬尾導(dǎo)管，在腹腔干的水平進(jìn)行造影，在確認(rèn)豬尾導(dǎo)管位于真腔中后將其送達(dá)主動(dòng)脈弓，然后再次進(jìn)行造影，確認(rèn)破口位于鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)1.0 cm處。在患者的左側(cè)頸部做一個(gè)長(zhǎng)約5 cm的切口，解剖并游離左側(cè)頸總動(dòng)脈，對(duì)左側(cè)頸總動(dòng)脈進(jìn)行穿刺并置入鞘管。在左側(cè)腹股溝的鞘管內(nèi)置入庫(kù)克260 cm超硬交換導(dǎo)絲，釋放34×160 mm的戈?duì)栔Ъ埽?jīng)造影檢查確認(rèn)支架形態(tài)良好、無(wú)明顯內(nèi)漏、破口封閉。自左側(cè)頸總動(dòng)脈送入9 mm的外邦支架，撤除支架輸送系統(tǒng)，用5-0 prolene線連續(xù)縫合左側(cè)頸總動(dòng)脈的穿刺口，在清點(diǎn)手術(shù)器械及紗布后將1根負(fù)壓引流管置入左側(cè)頸部的切口，并將切口縫閉。拔除左側(cè)股動(dòng)脈穿刺鞘管，用雅培縫合器縫閉左側(cè)股動(dòng)脈的切口并進(jìn)行壓迫止血。為該患者順利完成手術(shù)，其術(shù)中的出血量約為300 ml，輸液量約為500 ml，未輸血。拔除該患者的氣管插管，送其返回病房。在術(shù)后對(duì)該患者進(jìn)行擴(kuò)張血管、保肝、祛痰、控制血壓及心率等對(duì)癥治療。

術(shù)后的第1天，該患者神志清楚，精神差，有頭暈及惡心感，其手術(shù)切口處及腰背部疼痛（尚能忍受），納食及夜間的睡眠質(zhì)量較差。對(duì)該患者進(jìn)行查體的結(jié)果顯示：其體溫為36.9℃，結(jié)膜不蒼白，口唇微紺，其左頸部術(shù)區(qū)略腫脹，手術(shù)切口有少量滲血，經(jīng)負(fù)壓引流管引出淡血性液體約5 ml，其雙肺未聞及啰音，其心率約為90次/分，其血壓為150/100 mmHg，其腹部平軟，存在腸鳴音，其左側(cè)腹股溝的穿刺處無(wú)明顯腫脹或滲血，其左側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)良好。在術(shù)后該患者的血壓偏高。為該患者應(yīng)用硝普鈉等降壓藥進(jìn)行降血壓治療，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行止痛、營(yíng)養(yǎng)心肌、擴(kuò)張血管、保護(hù)胃粘膜、保肝等對(duì)癥及支持治療，并密切監(jiān)測(cè)其生命體征。

術(shù)后的第2天，該患者神志清楚，精神尚可，其手術(shù)切口處疼痛（尚能忍受），有頭暈及惡心感，納食欠佳，夜間的睡眠質(zhì)量較差。對(duì)該患者進(jìn)行檢查的結(jié)果顯示：其體溫為37.1℃，心率為110次/分左右，血壓為160/90 mmHg，血氧飽和度為96%，其結(jié)膜不蒼白，口唇微紺，其雙肺未聞及啰音，其腹部平軟，存在腸鳴音，其左頸部手術(shù)切口的敷料外觀清潔，經(jīng)負(fù)壓引流管引出淡血性液體約5 ml，其左下肢的手術(shù)穿刺處無(wú)腫脹或滲血，其左側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)良好。對(duì)該患者進(jìn)行血常規(guī)復(fù)查的結(jié)果顯示：其白細(xì)胞的計(jì)數(shù)為11.2×109/L，淋巴細(xì)胞的百分比為5.9%，淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)0.67×109/L，中性粒細(xì)胞的百分比87.4%，中性粒細(xì)胞的計(jì)數(shù)9.79×109/L。對(duì)該患者進(jìn)行腎功五項(xiàng)+鉀鈉氯+心功五項(xiàng)+肝功十項(xiàng)檢測(cè)的結(jié)果顯示：其TP值為56.0 g/L，ALB 值 為 29.55 g/L，ALT值 為 10.0 U/L，AST值為 33.0 U/L，Bun 值為 4.74 mmol/L，Cr值為 46 μmol/L，GLU 值為 6.9 mmol/L，CK 值為 90.0 U/L，CKMB 值為6.71 U/L，LDH 值為 230.0 U/L，HBDH 值為 169.0 U/L，Cl值為 102.00 mmol/L，K 值為 2.70 mmol/L，Na 值為 137.00 mmol/L。該患者的血鉀值偏低，故為其使用微量泵泵入鉀離子、口服枸櫞酸鉀顆粒進(jìn)行治療，并根據(jù)對(duì)其血鉀值進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的情況調(diào)整為其泵入鉀離子的速度。在術(shù)后繼續(xù)為該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)心肌、擴(kuò)張血管及對(duì)癥治療。該患者的體溫略高，我們考慮其在術(shù)后會(huì)因手術(shù)部位的血腫被吸收而發(fā)熱，故暫時(shí)未對(duì)其進(jìn)行退熱治療。

術(shù)后的第3天，該患者的神志清楚，精神尚可，其頭暈惡心等癥狀較術(shù)前有所緩解，其納食及夜間睡眠的質(zhì)量尚可，二便通暢。對(duì)該患者進(jìn)行檢查的結(jié)果顯示：其體溫為36.9℃，口唇微紺，其左頸的手術(shù)切口無(wú)明顯的紅腫或滲出，其負(fù)壓引流管中無(wú)液體引出，其雙肺聞及啰音，其心率約為80次/分，血壓為130/90 mmHg，其腹部平軟，存在腸鳴音，其左側(cè)腹股溝穿刺處無(wú)明顯腫脹或滲血，其左側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)良好。對(duì)該患者進(jìn)行血常規(guī)復(fù)查的結(jié)果顯示：其白細(xì)胞的計(jì)數(shù)為9.96×109/L，其淋巴細(xì)胞的百分比為6.1%，其淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)為0.61×109/L，其中性粒細(xì)胞的百分比為87.7%，其中性粒細(xì)胞的計(jì)數(shù)為8.74×109/L。對(duì)該患者進(jìn)行腎功五項(xiàng)+鉀鈉氯+心功五項(xiàng)+肝功十項(xiàng)檢查的結(jié)果顯示 ：TP值為 58.50 g/L，ALB 值為 32.6 g/L，ALT值為 13.0 U/L，AST值為 20.0 U/L，Bun 值為 4.74 mmol/L，Cr 值 為 40 μmol/L，GLU 值 為 5.3 mmol/L，CK值為 33.0 U/L，CKMB 值為 7.96 U/L，LDH 值為 229.0 U/L，HBDH 值為 189.0 U/L，Cl值為 97.00 mmol/L，K 值為 2.50 mmol/L，Na值為 135.00 mmol/L。該患者的病情穩(wěn)定，繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行止痛、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療，密切監(jiān)測(cè)其生命體征，拔除其頸部的引流管。該患者的血鉀值仍較低，繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。

術(shù)后的第10天，該患者的神志清楚，精神尚可，無(wú)明顯不適的癥狀。對(duì)該患者進(jìn)行檢查的結(jié)果顯示：其體溫為37.2℃，其口唇不發(fā)紺，其雙肺未聞及啰音，其心率為75次/分，其血壓為125/87 mmHg，其血氧飽和度為90%，其腹部平軟、存在腸鳴音，其左下肢不腫脹、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)良好，其手術(shù)切口愈合良好。對(duì)該患者進(jìn)行血常規(guī)復(fù)查的結(jié)果顯示：其白細(xì)胞的計(jì)數(shù)為6.13×109/L，其淋巴細(xì)胞的百分比為24.4%，其淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)為1.5×109/L，其中性粒細(xì)胞的百分比為61.4%，其中性粒細(xì)胞的計(jì)數(shù)為3.76×109/L。對(duì)該患者進(jìn)行腎功五項(xiàng)+鉀鈉氯+心功五項(xiàng)+肝功十項(xiàng)檢查的結(jié)果顯示：TP值為 820 g/L，ALB 值為38 g/L，ALT值為19.0 U/L，AST值為17.0 U/L，Bun值為4.74 mmol/L，Cr 值為 40μmol/L，GLU 值為 4.7 mmol/L，CK 值為 28.0 U/L，CKMB 值 為 5.28 U/L，LDH 值 為 229.0 U/L，HBDH 值為 189.0 U/L，Cl值為 98.00 mmol/L，K 值為 3.6 mmol/L，Na值為 136.00 mmol/L。

對(duì)該患者進(jìn)行全主動(dòng)脈、頭頸部CTA復(fù)查的結(jié)果顯示（見(jiàn)下圖）：其左側(cè)椎動(dòng)脈迂曲并有多處呈瘤樣擴(kuò)張，其右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段可見(jiàn)類圓形的稍高密度影，密度影斷面的最大橫截面積約為2.8×3.5 cm，邊界清楚，經(jīng)增強(qiáng)掃描后均勻強(qiáng)化，鄰近右側(cè)顳極及眶上裂的結(jié)構(gòu)受壓，其管腔內(nèi)造影劑充盈均勻，管壁未見(jiàn)明顯的斑塊形成，其雙側(cè)頸動(dòng)脈體顯示清晰，左側(cè)頸動(dòng)脈體較大（約1.1×1.2 cm），邊界清楚，右側(cè)頸動(dòng)脈體較小（約0.8×0.9 cm）。經(jīng)檢查，分析該患者的病情如下∶（1）其升主動(dòng)脈-主動(dòng)脈弓-降主動(dòng)脈的局部管壁有術(shù)后表現(xiàn)（網(wǎng)格狀高密度支架影），其弓降交界處、腰2水平、腰3上緣及下緣水平有多個(gè)破口，較大者位于弓降交界處，破口處的血管內(nèi)膜欠光整，腹主動(dòng)脈分支腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈由真假腔共同發(fā)出，右側(cè)腎動(dòng)脈由真腔發(fā)出，左側(cè)腎動(dòng)脈由假腔發(fā)出，雙側(cè)髂總動(dòng)脈的管壁多發(fā)鈣化斑塊形成。（2）其患有支氣管炎、肺氣腫。（3）其患有右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，鄰近動(dòng)脈瘤的右側(cè)顳極及眶上裂的結(jié)構(gòu)受壓（同前），其左側(cè)椎動(dòng)脈迂曲并有多處呈瘤樣擴(kuò)張（同前）。（4）其左側(cè)頸動(dòng)脈體較大，不排除存在小體瘤的可能。

3 討論

AD是一種起病急、預(yù)后差、病死率高的心血管急癥[1]。有研究表明，若得不到及時(shí)的診治，AD患者在發(fā)病24 h內(nèi)每個(gè)小時(shí)的死亡率約為1%，在發(fā)病1周內(nèi)其死亡率約為50%，在發(fā)病2周內(nèi)其死亡率約為70%，在發(fā)病1年內(nèi)其死亡率約為90%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)AD患者進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)治療時(shí)其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率很高，其重要器官（如心、腎、腦等）受到的影響較大。AD患者多為高齡老人。老年此病患者常合并高血壓、心肺功能不全等基礎(chǔ)病，對(duì)手術(shù)的耐受力較差[3,4]，在接受傳統(tǒng)手術(shù)治療時(shí)安全性更低。

在治療AD方面，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)（Endovascular graft exclusion, EVGE）具有使瘤腔與主動(dòng)脈內(nèi)高速、高壓的血流隔絕、防止血管破裂、安全性高、創(chuàng)傷性小、導(dǎo)致并發(fā)癥的幾率小等優(yōu)點(diǎn)，可顯著降低AD患者的死亡率[5]。采用該療法在AD患者主動(dòng)脈夾層的真腔內(nèi)置入覆膜支架可避免使血流進(jìn)入主動(dòng)脈夾層的假腔，降低其主動(dòng)脈夾層腔的內(nèi)壓，從而可顯著降低其動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率[6]。在為AD患者采用EVEG進(jìn)行治療時(shí)其病變動(dòng)脈的近端需有一定的“錨定區(qū)”?！板^定區(qū)”不足一直是對(duì)AD患者進(jìn)行EVEG治療的禁忌癥[7]?！盁焽杓夹g(shù)”（Chimney technique）可有效彌補(bǔ)EVEG的這一缺陷。煙囪技術(shù)可利用覆膜支架或裸支架并排錨定主動(dòng)脈的主體部分，在有效隔斷動(dòng)脈瘤血流的同時(shí)能最大程度地保留相應(yīng)分支血管的血流[8]，而且具有操作簡(jiǎn)便、所需的成本較低、創(chuàng)傷性較小、適用范圍較廣（適用于左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈等）等優(yōu)點(diǎn)[9,10]。本次研究的結(jié)果顯示，與術(shù)前主動(dòng)脈存在廣泛夾層的情況相比，本例患者在采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+煙囪技術(shù)進(jìn)行治療后其升主動(dòng)脈-主動(dòng)脈弓-降主動(dòng)脈的管壁呈明顯的術(shù)后改變，其病情得到明顯的改善。

綜上所述，為AD患者及早采用膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+“煙囪技術(shù)”進(jìn)行治療可取得理想的效果，能顯著改善其預(yù)后，降低其死亡率。

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