劉士凱　菅書明　雷周滿

【摘要】 目的 探討低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方法選擇。方法 66例行低位直腸癌保肛手術(shù)患者， 32例行腹腔鏡下雙吻合器手術(shù)、21例行改良拖出式直腸切除術(shù)（Bacon術(shù)）、13例行經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù)（Parks術(shù)）。比較不同方法手術(shù)效果。結(jié)果 無(wú)手術(shù)死亡患者， 術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血1例， 吻合口漏3例（腹腔鏡下雙吻合器手術(shù)2例， Parks術(shù)1例）， 經(jīng)保守、抗炎、充分引流后痊愈。術(shù)后6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移， 2例Parks術(shù)后肛門括約肌功能較差， 6個(gè)月復(fù)診， 恢復(fù)正常排便功能。結(jié)論 對(duì)于保肛手術(shù)的適應(yīng)證， 應(yīng)嚴(yán)格遵守保肛指征， 選取合適的手術(shù)方式， 可明顯降低手術(shù)難度， 減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 低位直腸癌 ；保肛手術(shù)；適應(yīng)證；手術(shù)方法

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.031

直腸癌是一種臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤疾病， 發(fā)病率占直腸腫瘤的70%以上。而低位直腸癌是指發(fā)生于直腸以下1/3的部位腫瘤[1]。我國(guó)直腸癌發(fā)病以低位為主， 占直腸癌的60%左右。以往低位直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)為Miles手術(shù)， 術(shù)后患者永久性乙狀結(jié)腸造瘺， 對(duì)患者的生活及精神均有巨大的影響。隨著對(duì)直腸腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)的深入研究、手術(shù)方式的改進(jìn)， 低位及超低位直腸癌的保肛率大幅升高， 極大地提高了患者的生活質(zhì)量。而低位直腸癌對(duì)于選擇何種手術(shù)是臨床討論的焦點(diǎn)[2]， 作者對(duì)2013年1月～2014年12月本科收治的66例低位直腸癌患者行保肛手術(shù)， 均獲得了成功， 本文對(duì)手術(shù)病例的適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇進(jìn)行總結(jié)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年12月本科收治的66例行低位直腸癌保肛手術(shù)患者， 其中男29例， 女37例， 年齡33～73歲， 平均年齡（53.0±5.5）歲。腫瘤下緣距肛緣5～8 cm 32例， 腫瘤下緣距肛緣3～5 cm 23例， 腫瘤下緣距肛緣3 cm 11例；臨床病理大體類型：隆起型、潰瘍型、浸潤(rùn)型；病理分類：乳頭狀管狀腺癌、黏液腺癌；分化程度分類：高分化腺癌20例， 中分化腺瘤31例， 低分化腺癌9例， 黏液腺癌6例；中國(guó)改良Dukes分期：A0：2例， A1：3例， A2：9例， B1：29例， C1：17例， C2：6例， D1：0例。

1. 2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后取截石位， 頭低腳高， 臍上2 cm置入腹腔鏡鏡頭， 探查腹腔無(wú)明顯轉(zhuǎn)移， 右側(cè)腹部置入操作孔， 超聲刀沿結(jié)腸系膜分離腸系膜下動(dòng)脈， 距根部0.5 cm處結(jié)扎后離斷， 清除腸系膜根部淋巴結(jié)， 向下行直腸全系膜切除， 并游離直腸至肛提肌水平， 術(shù)中注意保護(hù)輸尿管及盆底神經(jīng)叢， 根據(jù)游離直腸距腫塊距離選擇手術(shù)， 32例行腹腔鏡下雙吻合器直腸癌根治術(shù)、21例行Bacon術(shù)、13例行Parks術(shù)， 術(shù)中行吻合前均需送檢直腸遠(yuǎn)端切緣快速病理陰性。

2 結(jié)果

經(jīng)治療， 無(wú)手術(shù)死亡患者， 術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血1例， 吻合口漏3例（腹腔鏡下雙吻合器手術(shù)2例， Parks術(shù)1例）， 經(jīng)保守、抗炎、充分引流后痊愈。術(shù)后6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移， 2例Parks術(shù)后肛門括約肌功能較差， 6個(gè)月復(fù)診， 恢復(fù)正常排便功能。

3 討論

3. 1 低位直腸癌保肛手術(shù)的基本原則 需行根治性切除手術(shù)， 術(shù)后患者復(fù)發(fā)率及長(zhǎng)期生存率無(wú)明顯變化， 因?yàn)樾g(shù)后局部復(fù)發(fā)與手術(shù)切除范圍有密切觀察， 在實(shí)施保肛手術(shù)時(shí)， 應(yīng)嚴(yán)格按照TME原則完整切除直腸系膜。術(shù)后肛門排便和控制功能良好， 生活質(zhì)量得到提高， 要求具備健全的括約肌功能和完整的感覺(jué)反射功能[3]。超低位直腸癌保肛指征為：患者腫瘤直徑<4 cm， 且距離肛緣齒狀線>2 cm， 未浸潤(rùn)肛門括約肌， 腫瘤以高中分化腺癌為主， 而且患者理解保肛風(fēng)險(xiǎn)， 有強(qiáng)烈保肛意識(shí)[4]。

3. 2 手術(shù)方式的選擇 ①術(shù)前根據(jù)直腸指診、腸鏡及腹部CT/MRI， 初步了解腫塊距肛門距離， 大小、浸潤(rùn)深度， 根據(jù)術(shù)前評(píng)估， 術(shù)前初步選擇手術(shù)方式， 術(shù)前評(píng)估T3期以內(nèi)的腫瘤保肛手術(shù)效果較好；T4期腫瘤不主張行超低位保肛手術(shù)[5]。②腹腔鏡下行直腸全系膜切除， 若游離直腸距腫塊>5 cm， 可在腹腔鏡下用閉合器切斷直腸， 用吻合器經(jīng)肛門行直腸吻合術(shù)， 由于直腸腫塊距肛門有一定距離， 術(shù)中注意保護(hù)盆底神經(jīng)， 基本不會(huì)造成肛門功能障礙， 對(duì)于腫塊較大， 且有周圍浸潤(rùn)， 應(yīng)注意周圍神經(jīng)的保護(hù)， 特別是男性的勃起功能。③腹腔鏡下游離直腸距腫塊距肛門<5 cm， >3 cm， 且腫瘤未侵潤(rùn)周圍組織， 腫瘤直徑<3 cm， 可游離乙狀結(jié)腸， 行改良Bacon術(shù)（拖出式直腸切除術(shù)）， 吻合前需直腸遠(yuǎn)端切緣快速病理為陰性。④直腸腫塊下緣距肛門<3 cm超低位直腸癌， 腫瘤應(yīng)局限于淺肌層， 且呈外生性生長(zhǎng)， 可在齒狀線腫瘤相應(yīng)部位， 沿括約肌間溝處切除部分內(nèi)括約肌， 保留遠(yuǎn)端1/3的內(nèi)括約肌， 軟后經(jīng)內(nèi)、外括約肌間的少血管區(qū)向上游離， 和經(jīng)腹游離區(qū)匯合， 將直腸連同上段部分內(nèi)括約肌整塊切除[6]， 直腸遠(yuǎn)端切緣快速病理為陰性時(shí)， 行結(jié)腸與肛管吻合， 即Parks術(shù)（經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù)）。

3. 3 低位保肛手術(shù)評(píng)價(jià) 通常對(duì)患有直腸癌的患者進(jìn)行腫瘤切除術(shù)的主要意圖是讓患者能夠繼續(xù)長(zhǎng)時(shí)間生存下去， 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)[7]的不斷進(jìn)步， 直腸癌轉(zhuǎn)移特性和局部解剖方面都得到有效提升， 手術(shù)的目的更在于除了根治腫瘤以外， 還要兼顧恢復(fù)直腸的正常功能[8]， 位置較高的直腸癌手術(shù)選擇行腹腔鏡下雙吻合器手術(shù)， 由于腫塊位置距肛門有一定距離， 術(shù)后腸瘺、肛門功能障礙出現(xiàn)幾率較少， 對(duì)于超低位直腸癌， 特別是切除部分內(nèi)括約肌的手術(shù)， 降低了肛管的靜息壓， 易出現(xiàn)術(shù)后肛門括約肌功能障礙， 所以對(duì)于切除內(nèi)括約肌應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度[9-12]。

綜上所述， 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步， 低位及超低位直腸癌保肛手術(shù)的廣泛開(kāi)展， 極大的提高了直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量， 對(duì)于保肛手術(shù)的適應(yīng)證， 應(yīng)嚴(yán)格遵守保肛指征， 選取合適的手術(shù)方式， 可明顯降低手術(shù)難度， 減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2015-09-22]