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疑為腦膠質(zhì)瘤的放射性腦病1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曠仁釗，唐曉平，唐文國，馮凌，李舜

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川南充637000)

【摘要】目的:復(fù)習(xí)放射性腦病的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診斷及治療，分析其鑒別診斷，降低早期誤診率。方法:回顧分析1例入院時(shí)疑為腦膠質(zhì)瘤的放射性腦病患者的臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)及診治經(jīng)過，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果:放射性腦病的臨床表現(xiàn)與影像特點(diǎn)常不典型，有時(shí)需病理檢查才能與相關(guān)疾病鑒別。結(jié)論:放射性腦病的診斷需要與腦膠質(zhì)瘤或膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦梗死、腦膿腫等相鑒別。

【關(guān)鍵詞】放射性腦病;腦膠質(zhì)瘤;鑒別診斷

放射性腦病是頭頸部腫瘤、腦血管畸形等疾病經(jīng)直線加速器、X刀、伽瑪?shù)都肮庾拥兜确派渲委熀蟪霈F(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)病率約0.9％［1］。臨床上，放射性腦病常與頭頸部腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，腦梗死等疾病鑒別較困難。我科于2013年2月就收治1例疑為腦膠質(zhì)瘤的放射性腦病，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，報(bào)告如下。

1　病例報(bào)告

患者，女，45歲。因腦膠質(zhì)瘤伽瑪?shù)缎g(shù)后3年，頭暈頭痛伴左側(cè)肢體抽搐于2013年2月入院。3年前患者因頭暈頭痛于我院行頭顱MRI示“右顳葉占位病變，考慮膠質(zhì)瘤可能”。未行手術(shù)，于院外行兩次伽瑪?shù)吨委?，自覺癥狀緩解。入院前，患者再次出現(xiàn)頭暈頭痛伴左側(cè)肢體抽搐。查體:神志清楚，雙側(cè)瞳孔正常，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)Ⅴ級(jí)。入院頭顱CT示:右額顳頂?shù)兔芏扔?，中線左移(圖1)。頭顱MRI平掃增強(qiáng)示:右額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)、丘腦、胼胝體可見大片異常信號(hào)，T1呈低信號(hào)，T2呈不均高信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見明顯異常強(qiáng)化灶，側(cè)腦室明顯受壓變形左移，中線左偏(圖2)。入院初步診斷右顳葉占位病變，考慮腦膠質(zhì)瘤伽瑪?shù)缎g(shù)后復(fù)發(fā)可能。給予1周甘露醇、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及抗癲癇藥物治療，除癲癇未再出現(xiàn)外，其它癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。故行右額顳部壞死腦組織切除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中見腦壓較高，右額顳葉腦皮質(zhì)明顯黃變，且部分腦組織呈灰色灶，組織稍韌，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)灶。術(shù)后病理示:組織部分顯示膠質(zhì)細(xì)胞增生、水腫;部分區(qū)域出血，出血區(qū)內(nèi)見少量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn);部分顯示凝固性壞死灶，未見腫瘤，符合炎性病變(圖3)。

圖1　右額顳頂?shù)兔芏扔?/p>

圖2　右額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)、丘腦、胼胝體可見大片異常信號(hào)

圖3　術(shù)后病理

最后患者診斷為右額顳葉放射性腦病。術(shù)后予甘露醇、激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，以及高壓氧治療1個(gè)月，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皮瓣張力不高，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常。復(fù)查CT平掃增強(qiáng)示:右額顳低密度區(qū)范圍明顯縮小，未見增強(qiáng)結(jié)節(jié)灶，中線無移位。隨訪1年，患者術(shù)后4個(gè)月已于院外行顱骨修補(bǔ)術(shù)，除偶有頭暈外，無其他神經(jīng)癥狀體征。

2　討論

放射性腦病是因各種原因進(jìn)行頭頸部放射性治療后所產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)損害，于1930年首次報(bào)道［2］。研究表明，放射性腦病的發(fā)生與放射源、單次劑量、總劑量的分割和總的治療時(shí)間有關(guān)。放射量越大，照射面積越廣，越易發(fā)病［3］。發(fā)病部位與照射野密切相關(guān)，多見于顳葉，可波及額頂葉，其次是腦干和小腦。本例患者就發(fā)生在常見部位額顳部。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有4種觀點(diǎn)［4-6］:①放射線直接損傷腦組織;②血管損傷引起腦組織缺血壞死;③自身免疫反應(yīng)引起的腦組織損傷;④自由基損傷。目前研究表明，放射性腦病的發(fā)生發(fā)展是以上各種機(jī)制共同作用的結(jié)果。

放射性腦病常嚴(yán)重影響放療后患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。根據(jù)放射性腦損害癥狀發(fā)生的時(shí)間分為3期［4-7］:①急性期，發(fā)生于放射治療后數(shù)小時(shí)或數(shù)天至一個(gè)月內(nèi)。臨床上可無癥狀或有顱內(nèi)壓增高癥狀，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡等。②早期遲發(fā)性反應(yīng)期，多發(fā)生于放療后1～6個(gè)月，表現(xiàn)為嗜睡綜合癥及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。③晚期遲發(fā)性反應(yīng)期，一般多發(fā)生于放射治療后6個(gè)月至10年。本例患者發(fā)生于伽瑪?shù)吨委熀?年，為晚期。晚期常有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐，甚至肢體癱瘓、失語、癲癇、意識(shí)障礙等癥狀。前兩期一般預(yù)后較好，最后一期神經(jīng)損害常為不可逆性，預(yù)后較差。

影像學(xué)檢查方面:放射性腦病在CT上早期常無陽性表現(xiàn);晚期常表現(xiàn)為發(fā)病部位為均勻低密度區(qū)，主要位于腦白質(zhì)區(qū)，周圍血管性水腫，邊界不清，偶見有囊性變伴中心壞死。MRI早期表現(xiàn)為腦水腫，晚期常表現(xiàn)為T1呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào)，增強(qiáng)后有或無環(huán)形強(qiáng)化及不均勻強(qiáng)化，無強(qiáng)化結(jié)節(jié)，周邊水腫占位效應(yīng)可輕可重［4，8-9］。李天棟等［10］報(bào)道1例放射性腦病CT呈囊性變，MRI增強(qiáng)示病灶呈不規(guī)則強(qiáng)化。吳開福等［7］報(bào)道2例放射性腦病CT表現(xiàn)為囊狀壞死灶，強(qiáng)化見周邊“地圖樣”強(qiáng)化，MRI強(qiáng)化后病變區(qū)呈花環(huán)狀混雜信號(hào)，周邊不規(guī)則強(qiáng)化，有些部位像“棘角樣”外突，無強(qiáng)化結(jié)節(jié)。由此可見，放射性腦病僅從影像學(xué)上有時(shí)難以與膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)鑒別。

放射性腦病的診斷主要依據(jù)有放射病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查，有時(shí)與以下疾病鑒別困難時(shí)，還需手術(shù)病理明確。①腦膠質(zhì)瘤或膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā):病程較短，常有顱內(nèi)壓增高癥狀及明顯的腦損害表現(xiàn)，腫瘤常侵犯灰、白質(zhì)，占位現(xiàn)象明顯。②腦轉(zhuǎn)移瘤:病變可位于灰、白質(zhì)任何部位，一般有多個(gè)占位病變，增強(qiáng)掃描常有強(qiáng)化影，周圍?？烧业皆l(fā)癌灶。③腦梗死:發(fā)病常與閉塞的血管供應(yīng)的范圍一致，常同時(shí)累及灰、白質(zhì)，急性發(fā)病時(shí)，時(shí)間短且病情進(jìn)展快，常有偏癱、偏身感覺障礙等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可短時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，MRI信號(hào)常較均勻。④腦膿腫:患者常有感染，發(fā)熱史，病情常進(jìn)展快，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，CT增強(qiáng)可有環(huán)狀強(qiáng)化影，血常規(guī)?？沙霈F(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高［3，6，11-14］。

放射性腦病的治療［3-4，15-16］，早期首選內(nèi)科治療，常予激素、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、擴(kuò)血管及高壓氧治療;晚期亦可先予內(nèi)科治療，若水腫治療無效或有顱內(nèi)壓增高，或者有囊性占位病灶時(shí)，均應(yīng)考慮手術(shù)治療，目的是切除壞死病灶，降低顱內(nèi)壓。

本例患者因入院前已考慮膠質(zhì)瘤并行伽瑪?shù)吨委焹纱危嗜朐簳r(shí)疑為腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)。但患者在行伽瑪?shù)吨委熤翱紤]腦膠質(zhì)瘤，僅以MRI為依據(jù)，并無確切的病理證據(jù)。僅從MRI考慮腦膠質(zhì)瘤常與腦膿腫、腦梗塞等難以鑒別。因此，本例患者在經(jīng)保守治療1周癥狀無改善后，再行手術(shù)治療，有兩方面的考慮:①明確診斷，鑒別是否確實(shí)為腦膠質(zhì)瘤。②改善癥狀。結(jié)果術(shù)中患者并未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)灶。放射性腦病一般病理示:膠質(zhì)細(xì)胞增生，伴小血管增生，并可見灶性壞死及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)［8，17］。該患者組織學(xué)特征基本符合。術(shù)后予激素及高壓氧治療，患者癥狀的明顯改善和頭顱CT檢查結(jié)果均表示治療有效。綜上所述，僅從影像學(xué)檢查考慮腦膠質(zhì)瘤即行放射治療應(yīng)慎重，最好有明確的病理依據(jù);另外，經(jīng)放射治療的頭頸部腫瘤患者，其復(fù)發(fā)有無應(yīng)與放射性腦病鑒別。

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護(hù)理

Radiation encephalopathy suspected of glioma，case report and literature review

KUANG Ren-zhao，TANG Xiao-ping，TANG Wen-guo，F(xiàn)eng Ling，LI Shun

(Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To review the pathogenesis of radiation encephalopathy，clinical features，diagnosis and treatment，analyze the differential diagnosis and reduce early misdiagnosis rate.Methods: Retrospectively analyze the clinical manifestations，imaging features and treatment procedure of one case of patient with radiation encephalopathy who was suspected glioma admission，summarize the experience of diagnosis and treatment and review the literature.Results: Clinical manifestations and imaging features of radiation encephalopathy are not typical，and sometimes pathological examination are needed to identify specific related disease.Conclusion: Radiation encephalopathy diagnosis should be distinguished with glioma，recurrent glioma，brain metastases，cerebral infarction or cerebral abscess.

【Key words】Radiation encephalopathy; Gliomas; Differential diagnosis

作者簡(jiǎn)介:曠仁釗(1982-)，男，湖南衡陽人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事顱腦腫瘤方面的研究。E-mail: krenzhao@sina.com

收稿日期:2014-07-07

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.30

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)02-0247-03

【中圖分類號(hào)】R74

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2015-5-1 01∶33網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.027.html