動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)糖尿病腎病及腎炎腎病患者左心室功能的影響

劉小平

(河北省唐山市工人醫(yī)院血液透析室河北唐山063000)

[摘要]①目的探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)糖尿病腎病與腎炎腎病患者左心室功能的影響。②方法對(duì)糖尿病腎病及慢性腎炎腎病患者于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測，測量左心室舒張期末容積指數(shù)(LVEDVI), 左心室收縮期末容積指數(shù)(LVESVI)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。③結(jié)果糖尿病腎病內(nèi)瘺組術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前左心室容積略增大，射血分?jǐn)?shù)略降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前左心室容積明顯增大，LVEF明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腎炎腎病組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月較術(shù)前左心室容積略增大，射血分?jǐn)?shù)略降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月糖尿病腎病內(nèi)瘺組較腎炎腎病組左心室容積明顯增大，LVEF明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。④結(jié)論動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)糖尿病腎病患者左心室功能存在明顯影響，可導(dǎo)致左心室容積增大，射血分?jǐn)?shù)降低,而對(duì)腎炎腎病影響不明顯。

[關(guān)鍵詞]動(dòng)靜脈內(nèi)瘺糖尿病腎炎左心室功能

[中圖分類號(hào)]R 54[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

【作者簡介】劉小平，女，本科，副主任護(hù)師。研究方向：血液凈化。

Arteriovenous fistula in of diabetic nephropathy and nephritis kidney disease patients the influence of left ventricular functionLIUXiaoping(HebeiTangshanWorker'sHospitalRoomHemodialysis,Tangshan063000,China)

ABSTRACT[]ObjectiveExplore arteriovenous fistula in of diabetic nephropathy and nephritis kidney disease patients the influence of left ventricular function.MethodsDiabetic nephropathy and chronic nephritis,nephrotic patients with arteriovenous fistula preoperative and postoperative 1 month and 3 months after operation color Doppler echocardiography to measure left ventricular end diastolic volume index ( LVEDVI ) The left ventricular end systolic volume index(LVESVI),left ventricular ejection fraction (LVEF).ResultsDiabetic nephropathy fistula group after one month compared with preoperative left ventricular volume slightly larger,slightly lower ejection fraction,but not statistically significant(P>0.05 );3 months postoperatively compared with preoperative left ventricular volume was significantly increased and LVEF decreased significantly,with statistical significance (P<0.05).Nephritis nephropathy group was a slightly increased three months compared with preoperative left ventricular volume,ejection fraction slightly reduced,but not statistically significant(P>0.05).Fistula 3 months after surgery diabetic nephropathy group than in nephritis,nephrotic group significantly increased left ventricular volume,LVEF decreased significantly ,with statistical significance(P<0.05).ConclusionSignificant effect on the existence of arteriovenous fistula on left ventricular function of patients with diabetic nephropathy can lead to increased left ventricular volume,ejection fraction decreased.No significant effect on nephritis nephropathy.

[KEYWORDS]Aarteriovenous fistula.Diabetes.Nphritis.Left ventricular function

血液透析是終末期腎功能衰竭患者最常用的腎臟替代治療方法之一，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺則是維持血液透析患者的最好血管通路，是維持性血液透析患者的生命線。但是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立能使體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，有些患者可導(dǎo)致高心輸出量心力衰竭。本文通過觀察糖尿病腎病及慢性腎炎腎病患者實(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后左心室功能指標(biāo)的變化，以探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)糖尿病腎病及腎炎腎病患者左心室功能有否影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月～2014年12月在我院腎內(nèi)科接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的糖尿病腎病患者53例作為觀察組，其中男34例，女19例，年齡21～80歲，平均年齡(54.12±5.10)歲。所有患者均為2型糖尿病，病程在10年以上。選擇慢性腎炎腎病51例作為對(duì)照組，其中男36例，女15 例，年齡20～82歲，平均年齡(56±4)歲。均排除急性心肌炎、急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、梗阻性或限制性心肌病、慢性阻塞性呼吸道疾病患者。

1.2方法

1.2.1動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)。所有患者常規(guī)行Allen試驗(yàn)，檢查手術(shù)側(cè)血管走行、管腔直徑及血管有無血栓、狹窄、閉塞及解剖學(xué)變異，如兩手血管條件相似則選用非慣用手，否則應(yīng)用血管條件相對(duì)較好的一側(cè)。手術(shù)部位：所有患者為腕橫紋上2.0～3.0cm，行長約3.0～4.0cm縱行或弧形切口，分別分離頭靜脈和橈動(dòng)脈。頭靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端用6-0縫線與橈動(dòng)脈行端側(cè)吻合。

1.2.2觀察內(nèi)容及指標(biāo)。所有入選患者于動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月行左心室容積及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)監(jiān)測：使用Sonos型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率1.0～4.0MHz，同步記錄心電圖。所有超聲圖像分析由兩位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師單獨(dú)完成。取心尖標(biāo)準(zhǔn)四腔觀切面，采用改良的Simpson法測量LVEDVI,LVESVI，LVEF，重復(fù)3次取其平均值。

2結(jié)果

糖尿病腎病內(nèi)瘺組術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前左心室容積略增大，射血分?jǐn)?shù)略降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前左心室容積明顯增大，LVEF明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腎炎腎病組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月較術(shù)前左心室容積略增大，射血分?jǐn)?shù)略降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。糖尿病腎病內(nèi)瘺組術(shù)后3個(gè)月較腎炎腎病組左心室容積明顯增大，LVEF明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1　兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后LVEDVI、LVESVI及LVEF比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05;與糖尿病腎病組比較，△P<0.05

3討論

隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，尿毒癥患者的病因結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。糖尿病腎病目前已經(jīng)成為終末期腎臟病的主要致病原因之一，且其在終末期腎功能衰竭所占比例逐漸升高。據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，糖尿病腎病約占終末期腎衰竭患者總數(shù)的13.5%[1]。血液透析的廣泛應(yīng)用，提高了慢性腎功能衰竭患者的生存率。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是腎功能衰竭晚期患者維持多次重復(fù)血液透析治療過程中最常用的一種血管通路。由于內(nèi)瘺具有維持通暢時(shí)間長、穿刺成功率高、感染出血少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被普遍采用[2]。但研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)制造成肢體端的動(dòng)靜脈短路分流，盡管內(nèi)瘺的血流量與透析的充分性密切相關(guān)，但分流的血液造成回心血量增加，心臟前負(fù)荷加大，最后導(dǎo)致高輸出性心力衰竭的發(fā)生。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與其他尿毒癥并發(fā)因素均導(dǎo)致血液透析患者心臟形態(tài)與功能的變化[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病及腎炎腎病內(nèi)瘺組術(shù)后較術(shù)前左心室容積均有所增大，射血分?jǐn)?shù)降低，提示兩組患者內(nèi)瘺術(shù)后均存在心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，考慮機(jī)制主要是由于動(dòng)靜脈短路，回心血流量增多，心肌纖維代償性拉長，進(jìn)而造成心腔擴(kuò)大。同時(shí)，由于心臟無效的回心血液增多，心臟代償性擴(kuò)大，每搏射血增加的量，卻小于心腔代償性擴(kuò)大的程度，從而導(dǎo)致左室收縮功能的EF值下降[4]。也有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺術(shù)后3個(gè)月糖尿病組患者較腎炎組左心室容積明顯增大，射血分?jǐn)?shù)降低明顯，考慮由于糖尿病慢性并發(fā)癥遍及全身，特別是其大血管病變和微血管病變均可累及心臟，導(dǎo)致糖尿病心肌病的發(fā)生。其早期的臨床表現(xiàn)為心室舒張功能障礙，隨后可出現(xiàn)收縮功能受損，逐漸發(fā)展為充血性心力衰竭，病理上出現(xiàn)心肌局部的肥大、纖維化、灶性壞死[5]。由于糖尿病腎病慢性腎功能不全患者心臟損害出現(xiàn)更早更迅速，普遍具有潛在的器質(zhì)性心臟病變，在此基礎(chǔ)上行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，可能更易加快心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變[6]。但本研究樣本量較小，有待于更大規(guī)模的研究證實(shí)這一結(jié)論。

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(2015-05-25收稿)(岳靜玲編輯)