輕比重腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯用于老年股骨頸骨折手術(shù)患者的麻醉體會(huì)

劉美玉曹芳①

(浙江省衢化醫(yī)院麻醉科浙江衢州324004；①寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科)

[摘要]①目的評(píng)價(jià)輕比重腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯用于老年股骨頸骨折手術(shù)患者的麻醉效果。②方法隨機(jī)選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的老年股骨頸骨折手術(shù)患者102例，采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯(CSEA)?；颊邆?cè)臥，患肢在上，于L2-3或L3-4穿刺，腰麻給0.125%布比卡因5～7mL,1h后硬膜外給予1%利多卡因4mL試驗(yàn)量，如需要硬膜外再注入1.5%～2%利多卡因維持麻醉。觀(guān)察腰麻后起效所需時(shí)間(注藥至T10平面針刺無(wú)痛時(shí)間)、麻醉平面、麻醉效果、肌松度、麻醉前后平均動(dòng)脈壓(MBP)、心率(HR)、 脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸的變化等。③結(jié)果術(shù)中循環(huán)功能穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，麻醉效果確切，肌松好。麻醉后MBP、HR、SpO2與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中均未用輔助藥，無(wú)惡心、嘔吐、頭痛及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，僅3例發(fā)生寒戰(zhàn)。④結(jié)論實(shí)施輕比重腰麻主要阻滯患側(cè)肢體，鎮(zhèn)痛確切，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，用于老年股骨頸骨折手術(shù)安全可靠。

[關(guān)鍵詞]輕比重腰麻老年股骨頸骨折

[中圖分類(lèi)號(hào)]R 614.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

Application of hypobaric spinal anesthesia comblined epidurial block applied to elder femoral neck fractureLIUMeiyu,CAOFang(ZhejiangQuhuaHospital,Anesthesiologydepartment,QuzhouZhejiang324004,China)

ABSTRACT[]ObjectiveTo evaluate effect of hypobaric spinal anesthesia applied to elder femoral neck fracture.MethodsRandomly selected ASA classification level Ⅱ～Ⅲ 102 cases of patients with elder femoral neck fracture,Adopt the method of hypobaric spinal anesthesia comblined epidurial block(CSEA),On the side limb in,puncture from the L2～3 or L3～4,Use 0.125% Bupivacaine 5～7mL,epidural injection of 4ml of 1% lidocaine test after 60min utes.Again for epidural injection of 1.5%～2% lidocaine anesthesia if necessary.Observed the taking-effect time after anesthesia(time from injection to T10 flat acupuncture painless)anesthesia plane、anesthetic effect、muscle relaxant degrees、mean arterial blood pressure、heart rate、saturation of pulse oxygen、 respiratory changes、intraoperative auxiliary medicine usage、Presence of chills,nausea,vomiting postoperative headache,urinary retention,and neurological complications.ResultsIntraoperative circulation function stability,smooth breathing,anesthesia effect is exact,good muscle relaxant,MBP after anesthesia,HR,SpO2,there was no statistically significant difference compared with before operation(P>0.05);Intraoperative are not in the adjuvant,no nausea,vomiting,headache and neurological complications,only 3 cases of chills.Conclusion102 cases of elderly patients with femoral neck fracture implementation of main block of hypobaric spinal anesthesia,analgesic exactly,intraoperative hemodynamic stable,safe and reliable forelder femoral neck fracture.

[KEYWORDS]Hypobaric spinal anesthesia.Elder.Femoral neck fracture

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年股骨頸骨折患者不斷增多。但老年人常伴有心肺腦血管疾病、高血壓及糖尿病等，心血管調(diào)節(jié)、代償功能差，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。為降低疼痛對(duì)患者產(chǎn)生的刺激，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉平面應(yīng)控制在最佳狀態(tài)。本研究應(yīng)用輕比重腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯用于老年股骨頸骨折患者手術(shù)1 987例，取得了良好的效果?，F(xiàn)隨機(jī)選擇102例總結(jié)其麻醉體會(huì)，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)的老年股骨頸骨折手術(shù)患者102例，男68例，女34例，年齡65～95歲，體質(zhì)量35～113kg；均有合并疾?。夯加泄谛牟?高血壓病+糖尿病15例；高血壓+腦梗死后遺癥16例，高血壓+糖尿病14例；高血壓+腎功不全3例；糖尿病15例，輕、中度高血壓28例，合并其他疾病11例；其中安裝人工心臟起搏器3例，肝腎功能異常16例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法。入室常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、脈博氧飽和度(SpO2)，取其2次BP測(cè)試數(shù)據(jù)的均值作為麻醉前基礎(chǔ)值；開(kāi)放靜脈給咪唑安定0.5～1.5mg，選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯(CSEA)。患者側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上，健側(cè)在下,屈膝，頭低10°～30°，于L2～3或L3～4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，繼之以針內(nèi)置腰麻針，見(jiàn)腦脊液流出給0.125%布比卡因5～7mL(0.5%布比卡因2mL+注射用水6mL配制成)，以0.2～0.3mL/s的速度注入。根據(jù)年齡體質(zhì)狀況決定給藥劑量，然后退出腰麻針，置入硬膜外導(dǎo)管固定。待患側(cè)肢體麻木平面基本固定在T10，稍調(diào)整體位即可。腰麻1h后麻醉作用開(kāi)始逐漸減退，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予1%利多卡因4mL試驗(yàn)量，觀(guān)察有無(wú)脊麻現(xiàn)象。本組有33例需硬膜外再追加1.5%～2%利多卡因3～7mL以維持麻醉完成手術(shù)，69例無(wú)需再追加,手術(shù)順利完成。所有患者術(shù)畢行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，術(shù)中、術(shù)畢常規(guī)面罩吸氧。

1.2.2觀(guān)察項(xiàng)目。①腰麻起效所需時(shí)間(注藥至T10平面針刺無(wú)痛時(shí)間)、麻醉藥用量、麻醉平面、麻醉效果、肌松度；②麻醉前、麻醉后5、10、15min平均動(dòng)脈壓(MBP)、HR、SpO2的變化及呼吸情況；③術(shù)中用輔助藥情況及有無(wú)寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐；④術(shù)后有無(wú)頭痛、尿潴留及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理。

2結(jié)果

麻醉阻滯所需時(shí)間2～6min。局麻藥用量：布比卡因6.25～7.5mg，麻醉平面患側(cè)僅5例達(dá)T8，其余均控制在T10，健側(cè)阻滯稍有麻木感。腰麻維持時(shí)間(85±15)min，腰麻作用減退硬膜外給利多卡因維持麻醉。麻醉效果確切達(dá)100%，肌松度好，麻醉前及麻醉后5、10、15min MBP、HR、SpO2變化比較，麻醉后略低于麻醉前或不變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。但在換股骨頭應(yīng)用骨水泥時(shí)MBP有82例不同程度地略有下降，根據(jù)血壓降低程度提前給予少量麻黃素或去氧腎上腺素。所有患者術(shù)中循環(huán)功能穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)變化小，呼吸平穩(wěn)，均未用任何輔助藥，意識(shí)清醒，無(wú)惡心、嘔吐發(fā)生，僅3例發(fā)生寒戰(zhàn)；術(shù)后均無(wú)頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

表1　麻醉前及麻醉后5、10、15minMBP、HR、SpO 2的變化

3討論

老年患者各臟器功能衰退，心血管代償功能差，常同時(shí)患有多種疾病，如高血壓、冠心病、心功能不全、腦血管卒中、慢性阻塞性肺疾病、肺感染、腎功不全、糖尿病等，并同時(shí)服用多種藥物治療[1]，而且多伴有不同程度的聽(tīng)力下降或老年癡呆癥。硬膜外麻醉存在個(gè)體差異，一部分患者對(duì)麻醉平面陳述不清，使麻醉誘導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)[2]，其可控性較難掌握，常常使麻醉平面過(guò)廣或阻滯不全，導(dǎo)致血壓波動(dòng)范圍較大。本研究結(jié)果表明，麻醉后MBP、HR、SpO2的變化略低于麻醉前或不變，呼吸平穩(wěn)，提示輕比重腰麻阻滯后麻醉平面可控性容易掌握，對(duì)老年人循環(huán)影響小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使得麻醉手術(shù)期間無(wú)惡心、嘔吐發(fā)生；同時(shí)由于腰穿針較細(xì)，腦脊液外滲少，減少了術(shù)后頭痛及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。輕比重腰麻聯(lián)合麻硬膜外阻滯應(yīng)用于老年股骨頸骨折手術(shù)患者，其優(yōu)點(diǎn)有：①麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短、發(fā)揮作用快、效果確切，有效地抑制了創(chuàng)傷性刺激向中樞的傳導(dǎo)，減輕了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[3]；②麻醉藥用量小,減少局麻藥毒副作用，降低了對(duì)肝腎功能的影響；③對(duì)循環(huán)、呼吸影響輕微，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，肌松完全；④不受手術(shù)時(shí)間限制，提高了手術(shù)質(zhì)量。本方法充分發(fā)揮了輕比重腰麻和硬膜外麻醉各自的優(yōu)點(diǎn)，避其缺點(diǎn)，取替了全身麻醉，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥減少，對(duì)機(jī)體代謝影響小[4]，術(shù)中無(wú)需用鎮(zhèn)靜止痛藥，患者保持意識(shí)清醒狀態(tài)，利于觀(guān)察病情變化，降低了術(shù)中麻醉管理難度[5]；有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，減輕麻醉醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。術(shù)后行PCEA，減少患者痛苦，有利于創(chuàng)口愈合。

老年股骨頸骨折手術(shù)患者行輕比重腰麻較為適用，其鎮(zhèn)痛確切，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，不良反應(yīng)少，是一種較為安全可靠的麻醉方法。

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(張愛(ài)國(guó)編輯)