老年急性脊椎骨折患者疾病不確定感影響因素分析

付長中樊蘊(yùn)輝①史宇平②

(河北省唐山市豐南區(qū)新興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站河北唐山063300;①華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院;②唐山市第二醫(yī)院)

[摘要]①目的分析老年急性脊椎骨折患者疾病不確定感的影響因素，為患者的綜合健康教育提供依據(jù)。②方法收集臨床186例急性脊椎骨折患者為研究對(duì)象，分別在傷后3周和3個(gè)月以問卷調(diào)查方式收集和評(píng)測患者疾病不確定感、疼痛程度、殘疾程度、日常生活能力以及一般臨床資料，應(yīng)用Logistic回歸分析老年急性脊椎骨折患者疾病不確定感的影響因素。③結(jié)果3周和3個(gè)月時(shí)患者的疾病不確定感為中等水平，但3周時(shí)患者的疾病不確定感評(píng)分顯著高于3個(gè)月。Logistic回歸分析顯示影響3周時(shí)患者疾病不確定感的主要因素為骨折類型、變形程度、疼痛等(OR值分別為OR=4.886，4.428和4.024；均P<0.05)；影響3個(gè)月時(shí)患者疾病不確定感的主要因素為行動(dòng)能力、殘疾程度、自我照顧行為等(OR值分別為OR=4.032，3.382，3.366；均P<0.05)；高文化程度是疾病不確定感的保護(hù)因素(OR=0.610或0.599，P<0.05)。④結(jié)論老年急性脊椎骨折患者存在疾病不確定感，且其隨疾病病程改變。

[關(guān)鍵詞]老年急性脊椎骨折疾病不確定感影響因素

[中圖分類號(hào)]R 197.61[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

【通訊作者】樊蘊(yùn)輝。

Influencing factors of illness uncertainty in elderly patients with acute vertebral fractureFUChangzhong,FANYunhui,SHIYuping(FengnanXinxingCommunityHealthServiceStationofFengnanDistrict,Tangshan063000,China)

ABSTRACT[]ObjectiveTo analyze influencing factors of illness uncertainty in elderly with acute vertebral fracture，providing the basis for comprehensive health education of patients.MethodsWe selected totally 186 cases of elderly patient with acute vertebral fracture as subject.Illness uncertainty，pain，disability，daily life and clinical index were evaluated after 3 weeks and 3 months respectively.The influencing factors of illness uncertainty in elderly with acute vertebral fracture were analyzed by Logistic regression.ResultsThe uncertainty degree of acute vertebral fracture is in medium after 3 weeks and 3 months respectively,but scores of illness uncertainty of the 3 weeks were significantly higher than that of 3 months;Logistic regression analysis showed that the main influencing factors of illness uncertainty in 3 weeks included the fracture type，deformation degree and pain degree(OR=4.886,4.428 and 4.024;all P<0.05);while influencing factors of illness uncertainty included action ability，disability degree and caring behavior oneself (OR=4.032,3.382 and 3.366;all P<0.05);high culture degree was protective factors of illness uncertainty(OR=0.610 or 0.599,P<0.05).ConclusionThe patient with acute vertebral fracture s had the illness uncertainty and the illness uncertainty changed with disease progression.Medical staff should determine its source and take measures to reduce uncertainty.

[KEYWORDS]Elderly.Acute vertebral fracture.Illness uncertainty.Influencing factors

急性骨質(zhì)疏松性脊椎骨折是老年人骨質(zhì)疏松性骨折的最常見形式，臨床資料顯示較小的外力即可導(dǎo)致老年急性脊椎骨折，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在50歲以上骨質(zhì)疏松女性患者中可高達(dá)32%以上[1]。急性骨質(zhì)疏松性脊椎骨折治療和恢復(fù)過程往往伴有嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛、殘疾、日常生活行為減少，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[2]。疾病不確定感是指患者缺乏確定與疾病有關(guān)事物的能力，疾病不確定感一旦產(chǎn)生，其所帶來的負(fù)向情緒不僅會(huì)干擾患者尋求與疾病有關(guān)的信息的能力；且會(huì)造成行為的退化和治療的中斷，成為影響患者預(yù)后及生命質(zhì)量的關(guān)鍵因素[3]。目前有關(guān)疾病不確定感的報(bào)道主要集中在癌癥如乳腺癌、大腸癌、肺癌等方面[4,5]。從理論上講，急性脊椎骨折突然發(fā)生，除較高的病死率外，治療過程中持續(xù)的疼痛、治療所需時(shí)間、預(yù)后效果等都具有不確定性，這些都會(huì)給患者帶來疾病不確定感。但目前尚未見有關(guān)老年急性脊椎骨折患者疾病不確定感的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究評(píng)測了老年急性脊椎骨折患者早期和恢復(fù)期疾病不確定感的變化，并探討了不同時(shí)期疾病不確定感的影響因素，旨在為連續(xù)性治療和康復(fù)護(hù)理方案的實(shí)施提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2013年1月～2015年1月我院骨傷?？浦委煹?98例急性脊椎骨折老年患者。剔除不符合病例12例，實(shí)際納入分析186例。其中男54例,女132例；平均(69.2±8.6)歲。胸椎骨折90例，腰椎骨折96例。楔形性骨折100例， 凹面性骨折52例，粉碎性骨折 34例；輕度椎骨變形 51例， 中度椎骨變形 85例，重度椎骨變形50例。

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>60歲；經(jīng)雙能 X線吸收法(DXA)診斷骨峰值降低程度≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(符合骨質(zhì)疏松診斷)，患者有明顯的外傷史并于傷后24h內(nèi)來院就診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)伴有任何其他類型的急性骨折(如前臂、臀部骨折)或伴有脊髓損傷、惡意相關(guān)骨折(自殺等)、感染、骨腫瘤(骨質(zhì)疏松除外)等影響胸、腰椎功能的疾??；嚴(yán)重的肝、腎功能障礙和出血性疾病，有精神異?；驀?yán)重的腦部疾病(腦出血)而不能生活自理。

1.2研究方法在征得患者同意后，分別在傷后3周和3個(gè)月與其一對(duì)一、面對(duì)面調(diào)查。內(nèi)容包括一般資料、臨床資料、疾病不確定感及殘疾程度、日常生活行為等。

1.2.1疾病不確定感。采用Mishel編制的疾病不確定感量表，包括不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏性和不可預(yù)測性4個(gè)維度，共32個(gè)條目；該問卷總分為32～160分，其中32～74.7分為低水平，74.8～117.4分為中水平，117.5～160分為高水平，分?jǐn)?shù)越高代表疾病的不確定感程度越深。

1.2.2骨折變形程度。由格南特展示的定量方法評(píng)估，包括：正常(0級(jí))，輕度變形(1級(jí)：前緣、中緣和/或后緣的高度壓縮20%～25%，椎骨區(qū)域壓縮10%～20%)；中度變形(2級(jí):任何一緣的高度壓縮 25%～40%，椎骨區(qū)域壓縮 20%～40%)；重度變形(3級(jí):任何一緣的高度或者椎骨區(qū)域壓縮40%或以上)。

1.2.3健康質(zhì)量評(píng)測。采用歐洲5維健康量表(EQ-5D)對(duì)患者行動(dòng)能力、自我照顧能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁進(jìn)行分析。EQ-5D 健康描述系統(tǒng)包括上述5個(gè)維度，每個(gè)維度又包含3個(gè)水平：沒有任何困難、有些困難、有極度困難。根據(jù)受訪者在問卷中5維度3水平上做出的選擇，計(jì)算出EQ-5D指數(shù)得分。

1.2.4日常生活活動(dòng)能力評(píng)測。采用巴氏指數(shù)(Barthel Index)量表，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾(洗臉、梳頭、刷牙、剃須)、穿衣(解系紐扣、拉鏈、穿鞋等)、控制大便、控制小便、用廁(包括拭凈、整理衣褲、沖水)、床椅轉(zhuǎn)移、平地移動(dòng)、上樓梯。量表總分為0～100分。良>60分：有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成部分日常活動(dòng)，需要部分幫助；中60～41分：有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動(dòng)；差≤40分：有重度功能障礙，大部分日常生活活動(dòng)不能完成或需要他人幫助。

2結(jié)果

2.1老年急性脊椎骨折患者疾病不確定感現(xiàn)狀老年急性脊椎骨折患者傷后3周時(shí)疾病不確定感總平均分(107.4±9.3)分；3個(gè)月時(shí)總平均分(86.6±10.2)分，均處于中等水平。但3個(gè)月時(shí)疾病不確定感總平均分低于3周時(shí)的評(píng)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3周時(shí)疾病不確定感各維度評(píng)分從高到低依次為不明確性、信息缺乏性、不可預(yù)測性和復(fù)雜性；3個(gè)月時(shí)疾病不確定感各維度評(píng)分從高到低依次為不明確性、不可預(yù)測性、信息缺乏性和復(fù)雜性。見表1。

表1　急性脊椎骨折患者疾病不確定感評(píng)測結(jié)果

注：與3周時(shí)比較，*P<0.05

2.2影響老年急性脊椎骨折患者疾病不確定感的因素分析以患者疾病不確定感高(y=0)/低(y=1)為因變量y，以各種可能影響療效的因素(骨折類型、變形程度、疼痛、殘疾程度、行動(dòng)能力、自我照顧行為等)作為自變量X，逐步進(jìn)行Logistic回歸分析，引入判定標(biāo)準(zhǔn)P=0.05。賦值詳見表2、分析結(jié)果見表3、表4。

表2　老年急性脊椎骨折患者疾病不確定感影響因素賦值表

表3　老年急性脊椎骨折患者傷后3周疾病不確定感Logistic回歸分析結(jié)果

表4　老年急性脊椎骨折患者傷后3個(gè)月疾病不確定感Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

本研究觀察到，老年急性脊椎骨折患者在不同時(shí)期均存在不同程度的疾病不確定感，入院3周時(shí)患者疾病不確定感總平均分(107.4±9.3)；3個(gè)月時(shí)患者的疾病不確定感總平均分(86.6±10.2)，均處于中等水平；其中早期疾病不確定感4個(gè)維度評(píng)測患者的疾病的不明確性得分最高，可能與患者對(duì)手術(shù)治療的安全性、可靠性和效果難以預(yù)測相關(guān)。疾病相關(guān)的信息缺乏或不一致性、疾病的不可預(yù)測性、復(fù)雜性3個(gè)維度得分依次降低，可能與醫(yī)護(hù)人員在宣教中已幫助患者了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)等有關(guān)。而恢復(fù)期各維度變化依次為疾病的不明確性、疾病的不可預(yù)測性、復(fù)雜性、與疾病相關(guān)的信息缺乏或不一致性。說明老年急性脊椎骨折不僅使患者產(chǎn)生疾病不確定感，且隨疾病過程的變化，患者疾病不確定感亦會(huì)發(fā)生改變。這與目前國內(nèi)外的一些報(bào)道相似[6,7]。國外學(xué)者[8]的質(zhì)性研究顯示，手術(shù)后早期乳腺癌患者疾病不確定感的起因之一是對(duì)未來的不明確性；而 Harrison[9]通過對(duì)40例乳腺腫瘤在腫塊切除活檢和腋下淋巴結(jié)切除后進(jìn)行放療的患者所需的信息進(jìn)行調(diào)查顯示，患者疾病不確定感主要表現(xiàn)為對(duì)診斷、檢查、治療、身體和心理機(jī)能等的信息需求。由此提示降低患者的疾病不確定感應(yīng)注意疾病過程中疾病不確定感的主要來源的變化。

本研究結(jié)果顯示，老年急性脊柱骨折患者傷后3周和3個(gè)月疾病不確定感雖然都處于中等水平，但3周時(shí)評(píng)分顯著高于3個(gè)月，說明早期疾病不確定感尤為明顯，可能與疾病早期病情不穩(wěn)定、疾病初期患者對(duì)疾病無所適從等有關(guān)。通過對(duì)老年急性脊椎骨折患者疾病不確定感影響因素的研究，有利于全程健康教育方案的制定，促進(jìn)患者康復(fù)。從本研究的單因素和Logistic回歸分析結(jié)果看，影響3周時(shí)患者疾病不確定感的主要因素為骨折類型、變形程度、疼痛。老年急性脊椎骨折常見類型為楔形骨折、凹面形骨折和粉碎性骨折，相對(duì)于楔形骨折和凹面形骨折，粉碎性骨折更易導(dǎo)致椎體的塌陷和變形，造成重度變形，除可形成持續(xù)的塌陷外，碎裂的骨片本身亦可直接引起脊髓受損，由此粉碎性骨折患者早期病情變化、診療相對(duì)復(fù)雜[10，11]，患者疾病不確定感明顯。本研究發(fā)現(xiàn)疼痛是3周評(píng)價(jià)時(shí)疾病不確定感的影響因素。急性脊椎骨折早期患者疼痛癥狀明顯，患者對(duì)疾病的恐懼及無所適從越明顯，個(gè)體自覺的疾病嚴(yán)重程度越重，其疾病不確定感越明顯[3]。筆者發(fā)現(xiàn)影響3個(gè)月時(shí)患者疾病不確定感的主要因素為行動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力、殘疾程度。隨著疾病病程的遷延，病情比較平穩(wěn)，患者對(duì)骨折疾病的事實(shí)已經(jīng)基本接受，并對(duì)該疾病的臨床特點(diǎn)在一定程度上有所了解，因此臨床特征如骨折類型和疼痛對(duì)疾病不確定感的影響相對(duì)減弱；而恢復(fù)期行動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力越差的患者，其對(duì)骨折最終的康復(fù)效果不明確性越明顯；此外，穩(wěn)定期患者主要為居家治療或康復(fù)，獲取脊椎骨折康復(fù)相關(guān)知識(shí)的渠道窄，得到的信息不全面甚至是錯(cuò)誤的；行動(dòng)能力、日常活動(dòng)能力越差，患者焦慮等負(fù)性情緒、自我感覺負(fù)擔(dān)越明顯，這些都導(dǎo)致了患者的疾病不確定感增高[4，12]。本組研究中傷后3周和3個(gè)月時(shí)患者疾病不確定感受文化程度影響，顯示高文化程度是疾病不確定感的保護(hù)因素[3]，文化程度越高其理解能力較強(qiáng)，主動(dòng)獲取疾病治療、預(yù)后及康復(fù)信息的能力越強(qiáng)，這就提示醫(yī)護(hù)人員在疾病診療過程中應(yīng)多關(guān)注低文化程度患者，采用靈活多樣的宣傳途徑向患者傳遞疾病相關(guān)信息，以減少疾病不確定感及其帶來的影響。

綜上所述，疾病不確定感是老年急性脊椎骨折患者疾病過程中的一個(gè)重要的心理感受，隨疾病進(jìn)程發(fā)生變化，并受到多因素影響，提示在疾病的治療、康復(fù)進(jìn)程中，應(yīng)注意到疾病不確定感的變化因素來源，以針對(duì)性的提供幫助。

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(張愛國編輯)