陳京雁

[關(guān)鍵詞]系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腦?。慌R床特點(diǎn)；診斷；激素沖擊治療

中圖分類號(hào)：R747.9； R459.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X（2015）03-0250-02

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus ervthematosus，SLE）是一種累及全身各臟器和組織的自身免疫性疾病。當(dāng)病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)稱為狼瘡性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)紅斑狼瘡（neuropsychiatric SIE，NPSLE）。有研究報(bào)道，約50%～70%的sLE患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，當(dāng)SLE病程中出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀或體征，且排除其他疾病，同時(shí)結(jié)合影像學(xué)檢查即可診斷。NPSLE作為SLE最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且患者病情多危重，診治具有一定困難。因此，本研究收集我院收治的40例NPSLE患者臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)并總結(jié)診療體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：分析我院2000年1月至2010年1月期間收治的40例NPSLE患者臨床資料。所有患者均符合1982年美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）顴部紅斑；（2）盤(pán)狀紅斑；（3）光敏性紅斑；（4）口腔潰瘍；（5）非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；（6）漿膜炎、胸膜炎或心包炎：（7）腎炎、蛋白尿>0.5g/d或細(xì)胞管型；（8）神經(jīng)系統(tǒng)異常、抽搐或精神??；（9）血液學(xué)異常：溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少；（10）免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞（+）或抗dsDNA抗體（+）或抗SM抗體（+）；（11）熒光抗核抗體。11項(xiàng)中同時(shí)符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上即可診斷。NPSLE診斷標(biāo)準(zhǔn)為SLE患者出現(xiàn)神經(jīng)精神異常并合并以下任何一項(xiàng)即可診斷：（1）腦脊液異常；（2）腦電圖異常；（3）排除高血壓、尿毒癥性腦病、顱內(nèi)感染等疾病引起的神經(jīng)精神癥狀。

1.2 方法：分析40例NPSIE患者的流行病學(xué)資料、癥狀、體征、輔助檢查及治療方案。

1.3 治療方法：所有患者采用激素聯(lián)合丙種球蛋白治療。甲基潑尼松龍針1g/d靜脈滴注，沖擊治療3d，3d后改為40mg/d口服，待患者病情穩(wěn)定后給予環(huán)磷酰胺400mg/d靜脈滴注，每?jī)芍芤淮?。丙種球蛋白用法為20g/d靜脈滴注，連續(xù)3d沖擊治療。

1.4 療效觀察標(biāo)準(zhǔn)：有效：經(jīng)治療后CNS表現(xiàn)完全消失，且在隨訪中無(wú)復(fù)發(fā)者；好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后CNS表現(xiàn)有不同程度改善，但未完全消失；無(wú)效：原有CNS表現(xiàn)仍存在或本次住院期間死亡。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)資料：本組40例患者，男8例，女32例。年齡13～46歲，平均35.8歲。40例患者中，以腦病為首發(fā)癥狀12例，28例患者有明確的SLE病史。病程1m～18y，平均42.5m。

2.2 臨床癥狀及體征：一般癥狀體征31例（77.5%）患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，面部蝶形紅斑12例（30.0%），口腔潰瘍3例（7.5%），淋巴結(jié)腫大26例（65.0%），關(guān)節(jié)腫脹33例（82.5%），心臟病變12例（30.O%），腎臟病變14例（35.O%）。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：36例（90.0%）患者均出現(xiàn)不同程度頭痛，惡心嘔吐28例（70.0%），抽搐21例（52.5%），意識(shí)障礙14例（35.O%），精神異常8例（20.0%），癲癇發(fā)作12例（30.0%），肢體無(wú)力22例（55.0%），記憶力減退8例（20.0%），視力下降6例（15.0%），偏身麻木8例（20.0%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：免疫學(xué)檢查：血沉增高38例（95.0%），C3、C4降低32例（80.0%），抗核抗體陽(yáng)性38例（80.0%），抗雙鏈DNA陽(yáng)性22例（55.0%），抗Sm抗體陽(yáng)性12例（30.0%）。腦脊液檢查：壓力升高36例（90.0%），白細(xì)胞升高30例（75.0%），蛋白質(zhì)升高34例（85.0%），糖降低22例（55.0%），氯化物降低14例（35.O%）。血常規(guī)異常：?jiǎn)蜗祷蚨嘞笛?xì)胞減少26例（65.0%）；尿常規(guī)檢查：血尿18例（45.0%），蛋白尿22例（55.0%）。

2.4 影像學(xué)檢查：CT檢查：40例患者均行CT檢查，其中36例（90.0%）患者出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為：（1）單側(cè)或雙側(cè)大腦半球散在多發(fā)皮層下斑片狀低密度影19例，均分布在顳頂葉或頂枕葉；（2）基底節(jié)區(qū)鈣化6例；（3）基底節(jié)區(qū)低密度灶5例；（4）彌漫性腦萎縮6例。

MRI檢查：40例患者均接受MRI檢查，其中38例（95.0%）出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為：（1）22例彌漫性病變，雙側(cè)深部腦白質(zhì)較對(duì)稱的、多發(fā)點(diǎn)、片狀異常信號(hào)，TIWI為等或低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)；（2）5例左顳葉TIWI低信號(hào)和T2WI高信號(hào)；（3）彌漫性腦萎縮6例；（4）基底節(jié)區(qū)小灶性出血5例。2.5 腦電圖檢查：40例患者行腦電圖檢查，6例（15.0%）正常，34例（85.0%）異常。其中22例呈現(xiàn)局部性中到高波幅慢波，12例呈現(xiàn)彌漫性中到高波幅慢波。

2.6 預(yù)后：40例患者，治療期間死亡3例，治療后有效8例，好轉(zhuǎn)29例，總體有效率達(dá)92.5%（37/40）。

3 討論

NPSLE是SLE累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，活動(dòng)期的NPSLE患者死亡率較高，僅次于狼瘡性腎炎和繼發(fā)感染。由于NPSLE的病因和機(jī)制較為復(fù)雜，同時(shí)臨床癥狀具有多樣性、隱匿性的特點(diǎn)，目前的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。較為公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)即：SLE患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，同時(shí)滿足腦脊液異?；蚰X電圖異常或排除高血壓、顱內(nèi)感染等疾病引起的神經(jīng)、精神異常。此外，對(duì)于以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀的SLE患者仍易漏診或誤診。因此在診斷過(guò)程中，應(yīng)緊密結(jié)合臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。

本研究的結(jié)果顯示，NPSLE患者頭痛是最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其次高發(fā)的是惡心嘔吐、肢體無(wú)力、意識(shí)障礙、抽搐、癲癇發(fā)作、精神異常等癥狀。這與Chiewthanakul等的研究結(jié)果相近，在97例NPSLE患者中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率占87%，其中最主要的臨床表現(xiàn)為：癲癇占31.1%，神經(jīng)系統(tǒng)疾病占22.3%和腦血管疾病占22.3%。

腦脊液檢查結(jié)果顯示，大多數(shù)NPSLE患者會(huì)出現(xiàn)壓力升高、白細(xì)胞升高、蛋白質(zhì)升高、糖及氯化物降低。腦電圖異常率為85.0%（34/40）。CT及MRI檢查在NPSLE患者中也具有較高的陽(yáng)性率，分別為90.0%（36/40）和95.0%（38/40），與黃斌報(bào)道的CT、MRI陽(yáng)性率分別為84.6%和92.3%結(jié)果相近。結(jié)合以上檢查，基本可以確診NPSLE。

對(duì)于NPSLE的治療，目前主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺的沖擊療法。有研究報(bào)道，大劑量激素沖擊治療SLE的作用機(jī)制與核受體介導(dǎo)有關(guān)，其通過(guò)減少細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度及氧化磷酸化偶聯(lián)解離以抑制過(guò)度免疫反應(yīng)，從而阻止疾病的急性惡化。環(huán)磷酰胺為細(xì)胞周期的非特異性抑制藥物，對(duì)細(xì)胞增殖和免疫具有良好的抑制作用，同時(shí)可以有效殺傷小淋巴細(xì)胞，從而抑制免疫炎癥反應(yīng)。當(dāng)兩者聯(lián)合使用時(shí)，激素可提高環(huán)磷酰胺的細(xì)胞毒代謝作用，環(huán)磷酰胺可增強(qiáng)激素的敏感性，從而提高治療效果。Roccatello等研究結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以明顯降低抗雙鏈DNA抗體水平和腎臟負(fù)擔(dān)，且能顯著改善發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、乏力、潰瘍、多發(fā)性神經(jīng)病等多種臨床癥狀體征。本組患者，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療NPSLE，總體有效率高達(dá)92.5%，是一種有效臨床治療手段。

總之，NPSLE是SLE最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率和死亡率較高，因此早診斷早治療是非常重要的。應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合診斷，從而降低誤診和漏診率。在明確診斷的基礎(chǔ)上，采用大劑量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺可有效控制NPSLE的發(fā)展，提高患者的預(yù)后。endprint