李云凌++焦方蓮++張一航++高德海++李勝++夏梅

[摘 要]依據(jù)國家相關(guān)政策及法規(guī)制定，調(diào)查我國三種不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置現(xiàn)狀基礎(chǔ)并針對性制定出藥物配置標(biāo)準(zhǔn)，進行實施和效果評估，從而加強基層醫(yī)院藥物配置管理，提高基層藥物使用安全。

[關(guān)鍵詞]鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；藥品配置；技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

10. 13939/j. cnki. zgsc. 2016. 04. 212

課題組在實施過程中，充分考慮了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置的關(guān)鍵問題——無菌、微?？刂埔约芭湮榻煽刂?，從硬件（配備凈化配藥臺）、軟件（制定“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥品配置標(biāo)準(zhǔn)”，編撰并配備《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置常用知識手冊》入手，取得了顯著的實施效果。大大提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥物配置質(zhì)量，預(yù)期能夠極大減少基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥相關(guān)醫(yī)療事故。

我們針對我國不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置情況對10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（包括3個基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：甘肅省臨洮縣新添中心衛(wèi)生院、江西省永新縣蘆溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院和河北省平山縣西柏坡鎮(zhèn)衛(wèi)生院，3個全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：寧夏吳忠市高閘中心衛(wèi)生院、湖南省瀏陽市集里醫(yī)院和江蘇省高郵市送橋衛(wèi)生院，3個小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：上海市松江區(qū)小昆山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、浙江省蕭山區(qū)衙前鎮(zhèn)衛(wèi)生院和四川省雙流縣永安鎮(zhèn)衛(wèi)生院、天津口東區(qū)寶坻衛(wèi)生院）進行了基線調(diào)查。通過基線調(diào)查獲取的信息，在充分考慮國家政策及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院的實際情況的基礎(chǔ)上，分析了不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置存在的問題，并提出了解決對策，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和實施方案，從而加強基層醫(yī)院藥物配置管理，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合理配置藥物，提高基層醫(yī)務(wù)人員藥物配置水平。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置現(xiàn)狀基線調(diào)查表的設(shè)計

課題組針對三種不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）編制了相應(yīng)的基線調(diào)查表，內(nèi)容如下：

（1）硬件設(shè)施和人員配備，包括配藥室環(huán)境及其相關(guān)設(shè)備、操作人員資質(zhì)等；

（2）關(guān)鍵指標(biāo)，包括無菌控制、微粒控制、配伍禁忌控制和防蟲防鼠情況；

（3）操作規(guī)程和規(guī)章制度建設(shè)，包括配藥操作人員健康檔案、靜脈藥物配置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、查對制度、清潔與消毒制度、醫(yī)療廢棄物處理管理制度等；

（4）其他，包括專業(yè)、學(xué)歷、職稱等；藥師參與程度、配藥職業(yè)防護、配藥職業(yè)培訓(xùn)等。

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置存在的問題

通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，三種類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在以下問題：

（1）硬件配置嚴(yán)重缺乏：特別是關(guān)鍵的無菌和微粒控制設(shè)施（凈化配藥臺）缺乏。

（2）人力資源配置較低：所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配藥室工作基本都由初級以下職稱及中專學(xué)歷的護士進行配藥操作，無藥學(xué)專業(yè)人員參與，該現(xiàn)象在不同類型或不同發(fā)展水平的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并無差別。

（3）關(guān)鍵指標(biāo)控制不力：靜脈藥物配置的關(guān)鍵指標(biāo)控制包括無菌控制、微粒控制、配伍禁忌控制以及配藥室的防蟲防鼠控制：①雖然配備部分消殺設(shè)備并努力控制，但由于缺乏關(guān)鍵設(shè)備，無菌控制不力。②全部無微?？刂埔庾R，無微?？刂拼胧?。③所有被調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院的配藥操作人員全部為護理員工，并無藥學(xué)專業(yè)人員參與，相關(guān)知識資料以及培訓(xùn)嚴(yán)重缺乏，不具備配伍禁忌控制能力。④防蟲防鼠控制并不盡如人意。在有的山區(qū)或多丘陵地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配藥室發(fā)現(xiàn)有螞蟻、蟑螂以及鼠跡（如鼠糞）的存在。

（4）規(guī)章制度和操作規(guī)程嚴(yán)重缺乏：配藥室的規(guī)章制度和操作規(guī)程建設(shè)對于保證靜脈藥物配置質(zhì)量息息相關(guān)。幾家基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本沒有相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，全科型以及小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)章制度情況較好，但全部沒有靜脈藥物配置相關(guān)操作規(guī)程。

（5）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置的其他重要措施亟待改善：所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在藥師參與程度、配藥職業(yè)防護、專業(yè)培訓(xùn)等方面都基本處于空白狀態(tài)。

3 制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置標(biāo)準(zhǔn)

《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》由6個章節(jié)組成：①人員基本要求；②房屋、設(shè)施和布局基本要求；③儀器和設(shè)備基本要求；④藥品、耗材和物料基本要求；⑤消毒基本要求；⑥貼簽擺藥與核對操作規(guī)程。該技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)按標(biāo)準(zhǔn)適用范圍分小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置標(biāo)準(zhǔn)、全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置標(biāo)準(zhǔn)和基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置標(biāo)準(zhǔn)。

課題制定的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》兼顧以下特點：

（1）全面性：從靜脈藥物配置的硬件和軟件兩方面入手，不僅強調(diào)提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置關(guān)鍵硬件配置（凈化配藥臺），而且強調(diào)加強規(guī)章制度和操作規(guī)程建設(shè)，以及配藥人員的靜脈藥物配置知識儲備和培訓(xùn)，從各個環(huán)節(jié)全面提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置質(zhì)量水平，保證靜脈用藥安全。

（2）科學(xué)性：課題組經(jīng)過基線調(diào)查和調(diào)查結(jié)果分析總結(jié)之后組織有關(guān)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)人員專門針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置這一薄弱環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照現(xiàn)代科學(xué)規(guī)律制定的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》，從三大關(guān)鍵指標(biāo)控制（無菌控制、微粒控制及配伍禁忌控制）入手，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置硬件和軟件兩方面通過標(biāo)準(zhǔn)化配置關(guān)鍵硬件和軟件，實現(xiàn)靜脈藥物的正確配置。

（3）創(chuàng)新性：一直以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置沒有任何相對完善的國家標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，這給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置人員帶來極大的困擾，直接導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置質(zhì)量低下，靜脈藥物使用方面的醫(yī)療事故多發(fā)?！多l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》是課題組從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置的硬件和軟件兩方面入手，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際情況制定的，既能少花錢（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），又能解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置安全的“靜脈藥物配置標(biāo)準(zhǔn)”，具有非常新穎的創(chuàng)新性。

（4）實用性和針對性：《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》是專門適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這種既沒有很大經(jīng)濟實力建立PIVAS，而又亟待解決靜脈藥物配置安全的“靜脈藥物配置標(biāo)準(zhǔn)”。針對基層不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特點，“標(biāo)準(zhǔn)”本著低成本高效（符合國家靜脈藥物安全配置要求）原則，盡可能地解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置薄弱環(huán)節(jié)問題，同時又兼顧不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自身需要和軟硬件成本支付能力，具有極大針對性和實用性。

（5）先進性和權(quán)威性：《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》是在最新的國家法律法規(guī)基礎(chǔ)上，專門針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編寫的具有先進性的“配置標(biāo)準(zhǔn)”?！多l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》不僅吸收了國家部分較高級別醫(yī)院建立運行PIVAS的先進經(jīng)驗，還是課題組最近歷經(jīng)數(shù)年對10家具有代表性的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)查總結(jié)基礎(chǔ)上，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際情況制定的“藥物配置標(biāo)準(zhǔn)”。

4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品藥物配置的實施和效果評估

我們將制定的標(biāo)準(zhǔn)在10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（包括3個基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：甘肅省臨洮縣新添中心衛(wèi)生院、江西省永新縣蘆溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院和河北省平山縣西柏坡鎮(zhèn)衛(wèi)生院，3個全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：寧夏吳忠市高閘中心衛(wèi)生院、湖南省瀏陽市集里醫(yī)院和江蘇省高郵市送橋衛(wèi)生院，3個小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：上海市松江區(qū)小昆山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、浙江省蕭山區(qū)衙前鎮(zhèn)衛(wèi)生院和四川省雙流縣永安鎮(zhèn)衛(wèi)生院、天津口東區(qū)寶坻衛(wèi)生院）進行實施。

課題組在實施過程中，充分考慮了無菌、微?？刂埔约芭湮榻煽刂?，從硬件（配備凈化配藥臺）、軟件（制定《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》，編撰并配備《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置常用知識手冊》）入手，在以下幾個方面取得了顯著的實施效果：

4. 1 配藥環(huán)境的空氣凈化得到顯著提高

配藥環(huán)境的空氣凈化通過超凈配藥臺空氣過濾裝置實現(xiàn)，這種凈化是持續(xù)動態(tài)空氣凈化，不僅能大大降低配藥環(huán)境空氣的細菌菌落數(shù)（P<0. 01，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凈化配藥臺在開機消毒后臺上空氣中的菌塵含量下降99%以上，具體詳見技術(shù)分析資料），同時能大大降低配藥環(huán)境空氣的微粒數(shù)量（P<0. 05，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凈化配藥臺配置的藥液直徑>10微米的不溶性微粒數(shù)顯著下降，具體詳見技術(shù)分析資料）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凈化配藥臺（具體參見鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凈化配藥臺技術(shù)報告）可以避免很多因輸液反應(yīng)引起的醫(yī)療糾紛，也就避免了由此引起的直接誤工損失、間接經(jīng)濟損失和社會影響，此部分價值難以估量。

4. 2 靜脈藥品配置標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)范得到完善和提高

配藥室的規(guī)章制度和操作規(guī)程建設(shè)對于保證靜脈藥物配置質(zhì)量息息相關(guān)，具體包括清潔、消毒與衛(wèi)生管理制度、配藥工作流程核對檢查制度、配藥質(zhì)量管理規(guī)范、靜脈藥物配置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、醫(yī)療廢棄物處理管理制度、配藥操作人員健康檔案等。課題組通過制定和推行靜脈藥品配置標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)范，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置進行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制，大大提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈輸液的安全性。

4. 3 藥物配置知識的提高

藥物配置方面的藥學(xué)專業(yè)知識對于甄別藥物間的相容性，避免不合理配伍，降低給藥錯誤（劑量、給藥途徑、配置方法、溶媒選擇等）至關(guān)重要，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的配藥人員一般為護理工作人員，嚴(yán)重缺乏相關(guān)藥物配置方面的藥學(xué)專業(yè)知識。通過編撰并配備《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置常用知識手冊》大大提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配藥人員的相關(guān)知識儲備，特別是提高了輸液配伍的合理性，這一措施不僅能夠保證輸液安全，提高輸液質(zhì)量，并且為醫(yī)院藥學(xué)由單純供應(yīng)保障型向技術(shù)服務(wù)型的轉(zhuǎn)變提供了很好的平臺和條件。

5 結(jié) 論

課題組通過研制并配備凈化配藥設(shè)施、編撰并培訓(xùn)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥事管理規(guī)范》、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置常用知識手冊》以及制定具有針對性的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等各種實施措施，初步解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置過程中的三大關(guān)鍵問題——無菌、微?？刂埔约芭湮榻桑ㄒ試一舅幬餅橹鳎?。促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合理配置藥物，大大提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥物配置質(zhì)量，預(yù)期能夠極大減少基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥相關(guān)醫(yī)療事故。總之，我們從軟、硬件兩方極大加強了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物安全配置水平，通過這10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的示范作用，以點帶面，希望能從根本上解決我國廣大基層醫(yī)療單位藥物配置安全問題。