夏文卿++牛國(guó)忠++殷聰國(guó)++蔣琳

[摘要] 目的探討椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)（venebral artervdominace VAD）與后循環(huán)梗死的相關(guān)性及伴有VAD患者后循環(huán)梗死的危險(xiǎn)因素。方法選取2011年10月至2012年10月期間在杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者，根據(jù)腦血管影像學(xué)檢查結(jié)果分為VAD組和非VAD組，根據(jù)牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目分型標(biāo)準(zhǔn)分為前循環(huán)組和后循環(huán)組?；仡櫺允占丝诮y(tǒng)計(jì)學(xué)、動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素、影像學(xué)和其他臨床資料并進(jìn)行分析比較。結(jié)果 后循環(huán)梗死組伴有VAD的危險(xiǎn)比前循環(huán)梗死組高4.68倍，而存在VAD的病例出現(xiàn)后循環(huán)梗死的危險(xiǎn)是沒(méi)有該血管變異者的3.17倍。基底動(dòng)脈彎曲與VAD患者后循環(huán)梗死差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論VAD與后循環(huán)梗死可能存在相關(guān)性，基底動(dòng)脈彎曲可能是VAD患者后循環(huán)梗死的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2015）06-0452-03

doi10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.05

隨著神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)介入技術(shù)在腦血管疾病診斷、治療中的廣泛應(yīng)用，椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)（vertebral arterydominance VAD）現(xiàn)象受到關(guān)注。VAD是指一側(cè)椎動(dòng)脈直徑顯著大于對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈（0.3mm以上），整個(gè)非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈全程均勻纖細(xì)，或者兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑相似，一側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈連接更緊密，呈直線狀，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為11.60/c～26.5%。本研究應(yīng)用DSA、MRA及CTA檢查雙側(cè)椎動(dòng)脈，通過(guò)回顧性分析，探討VAD和后循環(huán)梗死的相關(guān)性及伴有VAD患者后循環(huán)梗死的危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料2011年10月至2012年10月期間在本院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有入組患者均給予頭顱MRI平掃+彌散檢查，且對(duì)其進(jìn)行MRA、CTA或DSA檢查。共納入127例腦梗死患者，其中男79例，女48例，年齡14～92歲，其中后循環(huán)梗死37例，占同期腦梗死患者的29.13%，73例患者合并VAD，占同期腦梗死患者的57.48%，45例為左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，占VAD患者的61.64%。

1.2 資料收集測(cè)量雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑大小，并觀察椎動(dòng)脈開(kāi)口情況、血管是否存在狹窄、閉塞等改變，有無(wú)發(fā)育異常，基底動(dòng)脈是否存在彎曲，記錄患者的年齡、性別、吸煙嗜好、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、同型半胱氨酸、卒中史、高血壓、糖尿病、冠心病病史及入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等。

1.3 血管評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生參與MRI、CTA、MRA、DSA的閱片工作，通過(guò)影像學(xué)測(cè)量標(biāo)尺測(cè)量雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑，以椎基底動(dòng)脈連接處為原點(diǎn)，每相隔3mm連續(xù)3個(gè)點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，取其平均值為測(cè)量值，數(shù)值精確到O.Olmm。

1.3.1 VAD診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）一側(cè)椎動(dòng)脈管徑較另一側(cè)明顯增大，兩側(cè)直徑相差0.3mm以上；（2）雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑差異不大，一側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈連接更緊密，呈直線狀。

1.3.2 基底動(dòng)脈彎曲診斷標(biāo)準(zhǔn)：在兩條椎動(dòng)脈匯合處與基底動(dòng)脈頂點(diǎn)連一條直線，根據(jù)該線決定基底動(dòng)脈是否彎曲，如椎動(dòng)脈沒(méi)有匯合時(shí)，一側(cè)椎動(dòng)脈不顯影，觀察者基于假想線決定基底動(dòng)脈是否彎曲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSSl7.0版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦梗死患者VAD及基底動(dòng)脈彎曲比較：127例急性腦梗死患者中，梗死部位與VAD差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。后循環(huán)梗死組有VAD的危險(xiǎn)比前循環(huán)梗死組高4.68倍，而存在VAD的病例出現(xiàn)后循環(huán)梗死的危險(xiǎn)是沒(méi)有該血管變異者的3.17倍。梗死部位與基底動(dòng)脈彎曲差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），基底動(dòng)脈彎曲可能與后循環(huán)梗死存在相關(guān)性，見(jiàn)表1。

2.2 腦梗死患者中VAD與基底動(dòng)脈彎曲比較：在73例合并VAD的患者中34例同時(shí)合并有基底動(dòng)脈彎曲，占46.58%，而54例不合并VAD的梗死患者中僅有14例合并基底動(dòng)脈彎曲，占25.93%，兩組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），基底動(dòng)脈彎曲可能與VAD存在相關(guān)性。

2.3 伴有VAD的前循環(huán)梗死和后循環(huán)梗死患者統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床資料比較將73例合并VAD的腦梗死患者根據(jù)梗死部位分為前循環(huán)組和后循環(huán)組，兩組之間性別、年齡、既往病史、吸煙、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、同型半胱氨酸均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），后循環(huán)組基底動(dòng)脈彎曲明顯高于前循環(huán)組（P<0.01）?；讋?dòng)脈彎曲可能是伴有VAD患者后循環(huán)梗死的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 討論

VAD是一種較為常見(jiàn)的血管病變現(xiàn)象，Perez-Carrillo等研究發(fā)現(xiàn)VAD的發(fā)生率為11.6%～26.5%，其中左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)約占50%，右側(cè)約占25%。本研究納入的127例腦梗死患者中，VAD發(fā)生率為57.48%，前循環(huán)組為43例，后循環(huán)組為30例，均以左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象多見(jiàn)，占VAD患者的61.64%。

VAD與后循環(huán)梗死存在相關(guān)性。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為VAD是一種先天性變異，在不合并有椎基底動(dòng)脈供血不足時(shí)沒(méi)有臨床意義。然而有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)VAD是后循環(huán)梗死的危險(xiǎn)因素，VAD與后循環(huán)梗死部位密切相關(guān)。張道培等通過(guò)對(duì)193例急性腦梗死患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)VAD與腦干梗死有關(guān)。Hong等研究發(fā)現(xiàn)椎基底動(dòng)脈連接處為合并VAD患者腦梗死多發(fā)部位。本研究顯示入組的127例急性腦梗死患者中，后循環(huán)梗死組與前循環(huán)梗死組患者VAD的發(fā)生率間存在明顯的差異，與前循環(huán)梗死患者相比，后循環(huán)梗死組病例VAD發(fā)生率明顯增高，比前循環(huán)組高4.68倍，而存在VAD的病例出現(xiàn)后循環(huán)梗死的危險(xiǎn)是沒(méi)有該血管變異者的3.17倍，顯示VAD與后循環(huán)梗死存在明顯的關(guān)聯(lián)，VAD是后循環(huán)梗死的危險(xiǎn)因素。

本研究顯示，基底動(dòng)脈彎曲可能是VAD患者后循環(huán)梗死的危險(xiǎn)因素（P<0.01）。Hong等Ⅲ研究發(fā)現(xiàn)VAD是基底動(dòng)脈異常的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，VAD可以形成不對(duì)稱的血流模型使基底動(dòng)脈彎曲成C型、S型或J型。這種血流動(dòng)力學(xué)的異常，往往呈惡性循環(huán)，導(dǎo)致基底動(dòng)脈平滑肌和彈力纖維受損，引起血管與血小板、粒細(xì)胞及代謝產(chǎn)物的接觸時(shí)間延長(zhǎng)，更容易形成血栓、出現(xiàn)微栓子的脫落，最終導(dǎo)致后循環(huán)梗死?；讋?dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥（vertebrobasilardolichoectasia，VBD）作為一種特殊類型的基底動(dòng)脈彎曲被證明與后循環(huán)梗死存在相關(guān)性。Passero等通過(guò)對(duì)156例VBD患者長(zhǎng)期連續(xù)的隨訪（平均隨訪期11.7年）發(fā)現(xiàn)，37.8% （56/156）的患者至少有1次缺血性腦卒中事件發(fā)生。

Hong等發(fā)現(xiàn)，腦干梗死常發(fā)生于基底動(dòng)脈彎曲對(duì)側(cè)（既椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)側(cè)），小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)梗死則位于椎動(dòng)脈非優(yōu)勢(shì)側(cè)。這種梗死區(qū)域的分布與VAD引起的血流動(dòng)力學(xué)異常相關(guān)。VAD可導(dǎo)致基底動(dòng)脈凸向椎動(dòng)脈非優(yōu)勢(shì)側(cè)。彎曲的基底動(dòng)脈內(nèi)壁由于低血量切力，更易形成血栓；彎曲的基底動(dòng)脈牽拉腦橋的穿支血管，非優(yōu)勢(shì)腦橋更易于發(fā)生腦梗死；VAD及其引起的基底動(dòng)脈彎曲更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，所以梗死多發(fā)生在椎動(dòng)脈非優(yōu)勢(shì)側(cè)和基底動(dòng)脈彎曲的對(duì)側(cè)。一項(xiàng)VBD與后循環(huán)梗死相關(guān)性的研究顯示，VBD患者中58% （11/19）合并有腦干或小腦梗死，其中28% （5/19）位于基底動(dòng)脈彎曲對(duì)側(cè)。一項(xiàng)關(guān)于小腦梗死的研究顯示，小腦上動(dòng)脈及小腦前下動(dòng)脈供血的小腦腦梗死好發(fā)于左側(cè)，這項(xiàng)研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)合并有VAD時(shí)，小腦上動(dòng)脈供血區(qū)梗死多見(jiàn)于左側(cè)，小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)梗死多見(jiàn)于右側(cè)。研究發(fā)現(xiàn)VAD患者中，大腦后動(dòng)脈主要接受優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈供血，僅有37%的非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈供應(yīng)同側(cè)大腦后動(dòng)脈。當(dāng)一側(cè)非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈由于血管床塌陷、狹窄、供血不足或者合并動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，沒(méi)有對(duì)側(cè)代償供血，易形成同側(cè)小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)梗死。

本研究發(fā)現(xiàn)VAD與后循環(huán)梗死可能存在相關(guān)性，對(duì)于伴有VAD的患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，掌握其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)動(dòng)態(tài)改變，爭(zhēng)取早期干預(yù)。由于本研究的病例數(shù)較少，尚需要大樣本研究進(jìn)一步分析。