鄭楊劍++林韓立++王文娜++鐘碧峰++劉善寬++孔祥彬

[摘 要] 目的探討非瓣膜性心房顫動（NIVAF-）患者缺血性腦卒中的發(fā)生率及其危險因素。方法 連續(xù)收集2013年1月至2014年12月在浙江普陀醫(yī)院住院的非瓣膜性心房顫動（NVAF）患者共426例?；仡橬VAF患者腦卒中發(fā)生情況及臨床資料（一般資料、心房顫動類型、基礎疾病、輔助檢查以及抗凝抗栓用藥情況），比較NVAF并發(fā)腦卒中患者和NVAF無腦卒中患者的臨床特點，篩選NVAF患者發(fā)生缺血性腦卒中的有關危險因素。結果 ①NVAF患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為16.43% （70/426），腦卒中發(fā)生率隨年齡增加而上升：②單因素分析顯示.NVAF患者缺血性腦卒中的危險因素為年齡≥75歲、持續(xù)性/永久性心房顫動、高血壓、冠心病、CHADS₂評分≥4分、左房直徑≥40mm和未行華法林抗凝治療侈因素Logistic回歸分析顯示NVAF患者發(fā)生腦卒中的獨立危險因素是年齡≥75歲（OR= 2.68，95% CI1.22～4.37）、高血壓（OR=.77，95% Cl l.43～1.88）及持續(xù)性/永久性心房顫動（OR=2.16，95% CI l.82～2.48）。結論年齡≥75歲、高血壓及持續(xù)性/永久性心房顫動是NVAF患者發(fā)生腦腦卒中的高危因素。

[關鍵詞] 非瓣膜性心房顫動；缺血性腦卒中；危險因素

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2015）06-0468-03

doi10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.11

心房顫動（Atrial Fibrillation， AF），是很常見的心律失常，最新研究顯示，我國成人心房顫動患病率為0.2%，隨年齡增長而增加，80歲以上人群高達8.3%。隨著我國人口老齡化發(fā)展，非瓣膜性心房顫動（Nonvavular Atrial Fibrillation， NVAF）的患病數(shù)量持續(xù)增加。缺血性腦卒中是非瓣膜性心房顫動人群致死和致殘的主要危險因素，心房顫動患者發(fā)生腦卒中的風險是非心房顫動患者的5倍，而且腦卒中預后差，病死率高。本文對近年我院NVAF患者臨床資料進行回顧，探討NVAF患者缺血性腦卒中發(fā)生率及并發(fā)腦卒中的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：連續(xù)收集2013年1月至2014年12月在我院住院的NVAF患者426例，其中男220例，女206例，年齡41～93歲，平均（72.61±9.24）歲。其中陣發(fā)性心房顫動99例，持續(xù)性/永久性心房顫動327例。NVAF入選標準：①既往心房顫動的心電圖、臨床診斷或相關病史記錄；②本次住院時體表心電圖或動態(tài)心電圖確認心房顫動或陣發(fā)性心房顫動；③無風濕性心臟病、心臟瓣膜手術以及退行性瓣膜病或其它心臟瓣膜病。

1.2 診斷要求.入選患者的心房顫動經常規(guī)心電圖和/或動態(tài)心電圖證實。能自動轉復且持續(xù)時間<7天者，診斷為陣發(fā)性心房顫動。如心房顫動不能自動轉復，持續(xù)時間>7天者為慢性心房顫動，其中持續(xù)時間≤1年者為持續(xù)性，1年以上的為永久性心房顫動。心房顫動心率≥90次/分為快室律心房顫動。缺血性腦卒中符合1995年全國第四屆腦血管會議提出的腦梗死診斷要求，并經頭顱CT或MRI檢查證實。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┰\斷依據(jù)冠脈造影顯示冠脈狹窄程度≥50%，可疑冠心病診斷依據(jù)為患者有心肌缺血的臨床表現(xiàn)，平板或動態(tài)心電圖有缺血性ST-T變化，并且排除其他疾病；心房顫動抗凝CHADS） （Congestive heart failure，C；Hypertension，HAge，ADiabetes mellitum，DStroke or TIA，S）評分系統(tǒng)參考Gage BF等研究標準。

1.3 方法對所有入選的NVAF患者的病例資料回顧分析，設計表格記錄患者的年齡、性別、文化程度、居住區(qū)域、生活方式、心房顫動類型（持續(xù)性心房顫動/永久性心房顫動或陣發(fā)性心房顫動）、伴隨疾?。ü谛牟　⒏哐獕?、糖尿病等）、左心室射血分數(shù)（LVEF）及左心房內徑（LAD）、入院時CHADS₂評分、口服抗凝抗栓情況。

1.4 統(tǒng)計學處理.乒斤有數(shù)據(jù)均由SPSS13.0版軟件進行處理。計量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料用百分率表示，以卡方檢驗分析各變量在各組間的分布差異。以NVAF患者并發(fā)缺血性腦卒中與否為因變量，以所選擇的研究因素作為自變量，先進行單因素分析，然后選擇有意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，篩選方法為逐步回歸法，納入和排除標準均為0.10，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AF患者合并基礎疾病在426例NVAF患者中，經冠狀動脈造影或臨床診斷可疑冠心病180例（42.25%），高血壓性心臟病94例（22.07%），心肌病55例（12.91%），肺源性心臟病43例（10.09%），甲狀腺功能亢進性心臟病22例（5.16%），原因不明或其他無明確心臟疾患有32例（7.51%）。

2.2 NVAF患者年齡與腦卒中缺血性腦卒中70例16.43%（70/426），年齡41～93歲，其中40～49歲3例（4.29%），50～59歲8例（11.43%），60～69歲13例（18.57%），70～79歲19例（27.14%），80歲以上27例（38.57%）。隨著年齡增長腦卒中構成比例逐步上升，70歲以上占65.7%。

2.3 CHADS₂評分與腦卒中：70例NVAF并發(fā)腦卒中患者中，CHADS₂=2分17例，腦卒中發(fā)生率為3.99%（17/426）；CHADS₂=3分28例，腦卒中發(fā)生率為6.57% （28/426）；CHADS₂≥4分25例，腦卒中發(fā)生率為5.87% （25/426）。隨著CHADS₂評分的升高，腦卒中發(fā)生率略有上升趨勢。endprint

2.4 抗凝抗栓情況426例NVAF患者中有16.20%（69/426）服用華法林抗凝，其中NVAF腦卒中組7.14% （5/70）服用華法林抗凝治療，無腦卒中組64例17.98%（64/356）服用華法林，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）AF腦卒中組中2例凝血酶原時間標準國際化比值（INR）未達標，1例因腦出血停止使用，1例因反復牙齦出血停用，AF無腦卒中組在出院前INR復查資料不全。抗血小板治療上兩組均阿司匹林為主，AF腦卒中組中35.71% （25/70）服用阿司匹林，7.14% （5/70）服用氯吡格雷；AF無腦卒中組中41. 30% （147/356）服用阿司匹林，8.71% （31/356）為氯吡格雷。差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表l。

2.5 單因素分析：將426例NVAF患者分為NVAF腦卒中組（70例）和NVAF無腦卒中組（356例），比較兩組患者的臨床資料。單因素分析中顯示：NVAF并發(fā)腦卒中的相關危險因素為.年齡≥75歲、持續(xù)性/永久性心房顫動、高血壓、冠心病、CHADS₂評分≥4分、左心房直徑≥50mm以及華法林抗凝治療，見表1。

2.6 多因素分析：將表1中有統(tǒng)計學意義的變量（年齡≥75歲、持續(xù)性/永久性心房顫動、CHADS₂評分≥4分、高血壓病、冠心病、LAD≥40mm）進入多因素Lo-gistic回歸方程，見表2。

≥75歲的NVAF患者發(fā)生缺血性腦卒中的風險是75歲以下NVAF的2.68倍（P<0.01），有高血壓病史的NVAF患者腦卒中的風險是無高血壓病患者的1.77倍（P<0.01），同樣在心房顫動類型相關的腦卒中風險也有差異，持續(xù)性/永久性心房顫動患者其腦卒中風險為陣發(fā)性心房顫動患者2.16倍（P<0.01）。

3 討論

心房顫動是臨床上常見的心律失常之一，老年人群發(fā)病率較高。非瓣膜性心房顫動（NVAF）與腦卒中發(fā)生關系密切，其引起腦卒中機制尚不明確，目前多考慮是心房顫動患者左心房血流速度減慢、淤積，血栓形成，加上心房顫動時心房無效收縮心室充盈障礙導致心輸出量降低所致。由于心房顫動所引起的腦卒中病情重，致死率及致殘率高。故對于NVAF患者來說，早期篩查腦卒中危險因素和積極預防具有重要的臨床指導意義。

本研究發(fā)現(xiàn)NVAF人群中腦卒中發(fā)生率為16.20%，低于2003年胡大一等報道的國內心房顫動住院患者數(shù)據(jù)（24.8%）。本研究發(fā)現(xiàn)：NVAF并發(fā)腦卒中患者年齡越大，腦卒中比例也越高，80歲以上的NVAF患者腦卒中構成比最高（37.1%），這也進一步說明增齡在NVAF并發(fā)腦卒中風險中的重要性。

Gae等的研究中隨著CHADS₂評分的增加，NVAF患者并發(fā)腦卒中的比例就越高，CHADS₂=6分的心房顫動患者其腦卒中發(fā)生率18.3%，高齡患者腦卒中所占比例更高。然而，本文中的NVAF的腦卒中發(fā)病率總體偏低，這可能與樣本量不多有關。

多因素Logistic回歸分析顯示：NVAF患者發(fā)生腦卒中的危險因素有年齡≥75歲（OR=2.68，P<0.01），高血壓（OR=1.77，P<0.01）。年齡≥75歲是CHADS）評分系統(tǒng)中的其中一個危險因素。年齡越大，腦卒中風險越高。本研究中NVAF患者并發(fā)腦卒中患者的平均年齡74.21歲，明顯高于對照組的69.72歲（P<0.05），并且腦卒中組75歲以上的NVAF患者比例高于無腦卒中組（77.14%vs60.96%，P<0.01）。高齡NVAF患者動脈粥樣硬化風險高，且左心室舒張功能減退，引起左心房相應增大，形成左心房血栓形成的結構基礎。眾所周知，高血壓是心腦血管疾病主要危險因素，本研究中有72.86%的NVAF患者合并高血壓病，高出對照組14.71%。盡管兩組血壓對比腦卒中組略高于無腦卒中組，然而兩組血壓差異無統(tǒng)計學意義。

此外，本文發(fā)現(xiàn)持續(xù)性/永久性心房顫動是本地區(qū)NVAF住院患者發(fā)生腦卒中的危險因素（OR=2.16，P<0.01）。據(jù)AHA/ESC心房顫動抗凝指南指出.無論是陣發(fā)性心房顫動還是非陣發(fā)性心房顫動患者，其腦卒中風險是一致的。然而，在一項評估心房顫動類型與腦卒中風險的大規(guī)模研究中，Vanassche等發(fā)現(xiàn)持續(xù)性/永久性心房顫動人群的腦卒中風險是陣發(fā)性心房顫動人群的2倍（4.2%vs 2.1%）。日本學者通過大樣本研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性/永久性心房顫動患者腦卒中病情重、預后更差。他們認為持續(xù)心房顫動可能會影響血栓大小。當然，是否將心房顫動類型納入腦卒中風險評估需要進一步研究。

表1顯示.AF腦卒中組華法林抗凝治療比例明顯低于AF無腦卒中組（P<0.05），但未進入Logistic回歸方程，這可能與樣本量少有關。無論如何，目前已證實華法林可以明顯降低心房顫動腦卒中及血栓栓塞風險。通過回顧分析，本地區(qū)服用率不高，多以抗血小板藥物（阿司匹林）治療為主，后者降低AF腦卒中風險效果有限，目前一些指南已不推薦使用。

綜上所述，非瓣膜性心房顫動發(fā)生腦卒中的危險因素有年齡≥75歲、高血壓以及持續(xù)性/永久性心房顫動，由于年齡為不可變因素，故控制血壓至關重要，對于持續(xù)性/永久性心房顫動患者有條件下可行導管消融或積極抗凝治療。endprint