戴旭

摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療是我國醫(yī)療事業(yè)的重要組成部分，我國目前進(jìn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革取得了一些進(jìn)展，同時也存在不小的差距。本文分析了目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革取得的成果，面臨的一些問題，并據(jù)此提出了相應(yīng)的解決措施。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革 ?成果 ?問題 ?措施

20世紀(jì)50年代初期中國建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度開創(chuàng)了中國醫(yī)療保險制度的最初形式。到目前為止，在經(jīng)過二十多年的改革探索后，中國的醫(yī)療保障體系取得了很大的進(jìn)展。雖然如此，發(fā)展到現(xiàn)今中國的醫(yī)療保險制度卻還是很不完善，其中存在著許多突出問題。這些突出問題嚴(yán)重影響著醫(yī)患關(guān)系，甚至影響著整個社會的和諧穩(wěn)定。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革目標(biāo)

我國政府提出了在適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的前提下，建立能保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度的目標(biāo)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的重中之重是機制轉(zhuǎn)換、制度創(chuàng)新，用社會化管理的醫(yī)療保險制度取代原有的福利型公費勞保醫(yī)療制度，著手建立相應(yīng)的醫(yī)療保險籌措機制，費用支出制約機制，保險基金監(jiān)管機制。同時推行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革，醫(yī)療機構(gòu)改革，藥品生產(chǎn)流通體制改革，提高醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展水平和百姓健康水平，讓百姓享有良好的社會福利，保障百姓生命健康，改善人民生活水平。

（二）城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革取得成果

各地區(qū)推出了有特色的收費機制，一些醫(yī)院推出特定病種限價收費的措施，實現(xiàn)了患者與醫(yī)院雙贏的局面。各地區(qū)在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革過程中，充分整合利用現(xiàn)有資源，最大程度改善醫(yī)療機構(gòu)運營情況，強化醫(yī)療機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，政府撥款補助，增強醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)服務(wù)的積極性，重點加強邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療投入，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，向農(nóng)村城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱地區(qū)進(jìn)行醫(yī)療資源傾斜，加強城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)和功能轉(zhuǎn)變，統(tǒng)一管理，促進(jìn)農(nóng)村社區(qū)等區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的正常運作和有序發(fā)展。各地區(qū)相應(yīng)政府有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生部門號召，在部分公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院和濟困病房，國家負(fù)責(zé)撥出相應(yīng)款項，收入上繳，切實解決百姓看病難問題。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革面臨的問題

（一）資金籌措困難，渠道難以統(tǒng)一

原有的財政管理體制導(dǎo)致同區(qū)域內(nèi)資金籌措渠道難以統(tǒng)一，對于某些醫(yī)療消費水平較低的單位而言，當(dāng)前籌措資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過實際支出水平，較高的籌措資金比例會給政府財政造成巨大負(fù)擔(dān)，從而破壞區(qū)域醫(yī)療資源分配的平衡。同一個省內(nèi)，不同地區(qū)人均醫(yī)療消費支出也不盡相同，區(qū)域差異較大，同時城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費用增長速度快于工資增長水平，二者呈不平衡趨勢增長，在一定程度上影響了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療水平提升，也給醫(yī)療保險資金的籌集帶來了許多問題。

（二）不同人群醫(yī)療消費水平和健康水平差距過大

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革旨在通過建立公正有效的籌資系統(tǒng)，擴大醫(yī)療保險覆蓋面，促進(jìn)全體城鎮(zhèn)居民健康權(quán)利對等于義務(wù)實現(xiàn)，讓更多的百姓公平享受政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。但城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革現(xiàn)狀是占總?cè)丝诒戎夭怀^五分之一的享有公費醫(yī)療權(quán)利的事業(yè)單位人員，年均醫(yī)療費用幾乎占總醫(yī)療費用支出的一半，并且支出的年增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出相應(yīng)國家財政支出水平，造成社會醫(yī)療資源分配嚴(yán)重失衡，廣大城鎮(zhèn)企業(yè)單位員工無法享受到同等的醫(yī)療保障水平，無法真正達(dá)到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革的最終目的，無法充分體現(xiàn)分擔(dān)居民疾病經(jīng)濟風(fēng)險的功能，有悖于社會公平的原則。

（三）改革輕社會福利重經(jīng)濟，醫(yī)療機構(gòu)改革和機制轉(zhuǎn)換實施難度大

在改革開放的過程中，政府過于重視經(jīng)濟增長，沒有足夠重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會福利事業(yè)發(fā)展，政策上的傾斜導(dǎo)致傳統(tǒng)的醫(yī)療保障體制在很長時間內(nèi)沒有明確的事業(yè)發(fā)展思路和體制調(diào)整方向，原有的醫(yī)療衛(wèi)生體制無法適應(yīng)社會發(fā)展水平，被動維持局面，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革由于傳統(tǒng)觀念的影響忽視了保護百姓基本健康權(quán)利，改革目標(biāo)的設(shè)定更多的是服從其他體制改革需要。另外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革順利與否的關(guān)鍵是醫(yī)療機構(gòu)改革，但醫(yī)療機構(gòu)改革不可或缺的外在條件無法滿足，政府補償機制不完善，醫(yī)療機構(gòu)過分依賴藥品收入，某些醫(yī)院和醫(yī)生為牟利行為扭曲的現(xiàn)狀就無法從根本上得到改善。醫(yī)院機構(gòu)機制轉(zhuǎn)換內(nèi)在動力和外在推動力不足，同時也缺乏有效的約束機制，醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量降低成本的改革之路任重而道遠(yuǎn)。

（四）居民看病自費比例太大，政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特殊性缺乏清醒認(rèn)識

政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特殊性認(rèn)識不夠，放棄自身應(yīng)負(fù)責(zé)任，主張醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)自負(fù)盈虧鼓勵其創(chuàng)收，醫(yī)院利用自身信息不對稱和壟斷地位來收取高額看病費謀利，嚴(yán)重?fù)p害了患者利益，導(dǎo)致百姓看病難看病貴問題難以解決。衛(wèi)生總費用由政府預(yù)算衛(wèi)生、支出社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出三部分共同組成。隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的深入，醫(yī)療總費用逐年增多，個人衛(wèi)生支出比例開始快速上升，而政府預(yù)算衛(wèi)生的投入?yún)s相對下降，1998-2006年政府預(yù)算衛(wèi)生支出占總支出比重一直維持在17%左右，個人衛(wèi)生支出占總支出比重卻維持在55%的高位上。據(jù)有關(guān)資料顯示，政府每年對公立醫(yī)院的投入不及公立醫(yī)院收入的10%，醫(yī)院的絕大部分收入要靠自己提供醫(yī)療服務(wù)獲得，再加上公立醫(yī)院還要承擔(dān)國家醫(yī)療救助的任務(wù)，勢必加重醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，使得醫(yī)院表現(xiàn)出嚴(yán)重的趨利性。

（五）缺乏職工基本醫(yī)療保險基金使用制約機制

政府放棄了必要的監(jiān)督職能，政府對投入資金管理監(jiān)督力度和制約體制不健全，資金使用不透明，從而阻礙了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革的推進(jìn)。企業(yè)和職工對資金的安全性公平性存在疑慮，影響到了他們參與醫(yī)療保障的積極性。

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的措施

（一）建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系

目前，由于我國的經(jīng)濟社會的發(fā)展并不平衡，醫(yī)療保障模式難以在全國范圍內(nèi)進(jìn)行有效的統(tǒng)一，所以保障模式要根據(jù)人群的不同和需求層次的不同來設(shè)計，并且充分體現(xiàn)多樣化以及層次化，同時，這也是我國醫(yī)療保障體系的發(fā)展可以預(yù)見的道路。多層次的醫(yī)療保障體系由三個層次組成分別是商業(yè)醫(yī)療、補充醫(yī)療以及基本醫(yī)療。在這個體系中，由政府領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有效的管理以及監(jiān)督。政府在政府和社會保險模式下要對監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理科學(xué)的設(shè)置并且嚴(yán)格按照監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行監(jiān)督，使保險的系列操作更加規(guī)范。政府在面對非強制性保險時，對其計劃的運行可以不直接干預(yù)，然而還是要通過多種途徑和手段實施監(jiān)管以及引導(dǎo)。

（二）建立新機制

要解決我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險問題，就應(yīng)該通過新的機制的建立實現(xiàn)投資主體的多元化，利用多種投資手段不斷地拓寬渠道，使資金的來源更加廣泛，同時推進(jìn)相關(guān)醫(yī)療保險建設(shè)項目的市場化，使醫(yī)療領(lǐng)域不斷地容納社會資金，這樣，一方面可以使醫(yī)療資源增加，實現(xiàn)更加豐富的供給，另一方面也能促進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域競爭機制建設(shè)步伐的加快，改變公立醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療壟斷的局面，促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的推進(jìn)。

（三）恢復(fù)醫(yī)院的公益性

由于公立醫(yī)療機構(gòu)具有非營利性，其基本目標(biāo)為滿足群眾對基本醫(yī)療的需求，所以其責(zé)任應(yīng)該又政府來承擔(dān)，其政策也要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，另外，要上繳其收入，通過核定撥付的形式來進(jìn)行建設(shè)和運行，相應(yīng)的價格要實行嚴(yán)格科學(xué)的管理。要制定并實施相關(guān)的管理制度，使公立醫(yī)院充分地實現(xiàn)其服務(wù)功能，改變一味地追求經(jīng)濟收益的現(xiàn)狀，使醫(yī)藥、管辦和政事分離，使政府更加有效地監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)，并解決醫(yī)院存在的一些弊病，讓藥品的管理更加完善。

（四）加快中國醫(yī)療保險制度的網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)

提高其靈活性及社會化管理水平政府可以增強城鎮(zhèn)職工參與社會保障活動的積極性，有關(guān)部門必須充分發(fā)動社會輿論力量，運用行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效監(jiān)督，建立一套完整科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，針對對醫(yī)療資金使用情況，醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平，醫(yī)療資源分配情況確立科學(xué)的評價指標(biāo)，讓政府監(jiān)督能落到實處。

四、結(jié)束語

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革成效顯著的同時，也需要不斷根據(jù)實際問題調(diào)整措施，建立適合中國國情的多層次醫(yī)療保障體系，建立城鎮(zhèn)醫(yī)療保險新機制，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，政府擔(dān)起自己應(yīng)負(fù)的責(zé)任，同時也需要注意加強城鎮(zhèn)職工保險的宣傳和監(jiān)督，讓醫(yī)療保險改革能造福更多民眾。

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