針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究*

針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究*

江蘇閩 王翔 丁立 張繼偉 王騫琛 陳東煜**

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心，上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所 上海 201203）

摘 要目的：觀察并驗(yàn)證針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法：選取2013年9月至2014年7月骨傷科門(mén)診收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者65例，隨機(jī)分為針刀組33例和臭氧組32例。針刀組采用針刀治療，臭氧組采用臭氧注射治療，均治療1次。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量表作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，比較兩組治療后7 d、28 d、3個(gè)月和6個(gè)月的療效。結(jié)果：與治療前相比，針刀組治療后7 d、28 d、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS值和ODI評(píng)分均明顯降低（P<0.05）；疼痛和功能障礙明顯緩解，總有效率分別為87.88%和90.91%，與臭氧組療效相當(dāng)（P<0.05）。結(jié)論：針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥具有明顯的臨床療效，與臭氧消融術(shù)療效相當(dāng)。

關(guān)鍵詞腰椎間盤(pán)突出癥 臭氧消融術(shù) 針刀

*基金項(xiàng)目：2013年上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目（13401903500）

Clinical study on the treatment of patients with lumbar disc herniation by acupotomy

JIANG Sumin, WANG Xiang, DING Li, ZHANG Jiwei, WANG Qianchen, CHEN Dongyu

（Shi's Center of Orthopaedics and Traumatology, Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM, Institute of Orthopaedics and Traumatology, Shanghai Academy of TCM, Shanghai 201203, China）

ABSTRACTObjective: To observe and verify the clinical efficacy of acupotomy in the treatment of patients with lumbar disc herniation(LDH). Methods: Sixty-five outpatients with LDH treated in department of bone traumatology were enrolled from September 2013 to July 2014, and randomly divided into an acupotomy group of 33 patients and an ozone group of 32 patients. The patients received acupotomy therapy in the acupotomy group and ozone ablation therapy in the ozone group for once. The efficacy of the treatment after 7 d, 28 d, 3 month and 6 month were compared between two groups and evaluated by visual analogue scale(VAS) and Oswestry disability index(ODI) scale. Results: The VAS values and ODI scores in acupotomy group at 7 d, 28 d, 3 month and 6 month after therapy were significantly lower than those before treatment and with statistically difference (P<0.05). The pain and the body function in patients of acupotomy group were significantly relieved with total effective rates of 87.88% and 90.91%，respectively. There was no difference in clinical efficacy between two groups (P>0.05). Conclusion: Acupotomy used in the treatment of patients with LDH has significant clinical efficacy, and the results were similar to those of the oxygen-ozone therapy.

KEY WORDSlumbar disc herniation; oxygen-ozone therapy; acupotomy

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc heniation，LDH)主要表現(xiàn)為腰痛和下肢坐骨神經(jīng)放射痛，約1/5患者的腰腿痛由腰椎間盤(pán)突出所致，每年LDH的發(fā)病率高達(dá)1%～ 2%[1]，好發(fā)于20～40歲青壯年，男性多于女性。LDH可導(dǎo)致患者行動(dòng)受限、勞動(dòng)能力喪失及殘障，是重要的社會(huì)問(wèn)題[2]。

在LDH的微創(chuàng)治療中，經(jīng)皮穿刺臭氧消融術(shù)是成熟、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式[3-4]，能使突出的髓核縮小而減少神經(jīng)根壓迫，具有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛強(qiáng)氧化作用[2]，應(yīng)用廣泛。針刀療法屬非手術(shù)治療，是中醫(yī)學(xué)科里的新興子學(xué)科，具有療程短、療效確切以及不受患者性別、年齡、中醫(yī)

證型、突出部位和病程影響的優(yōu)點(diǎn)。本研究觀察并驗(yàn)證針刀治療LDH的臨床療效，并與臭氧消融術(shù)比較，探討針刀治療的優(yōu)勢(shì)，以求能推廣實(shí)施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月-2014年7月上海曙光醫(yī)院西院骨傷科就診的LDH患者65例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為針刀組33例和臭氧組32例。針刀組中，男性19例，女性14例，年齡26~63歲，平均（47.25±12.93）歲，平均病程（52.61±12.35）個(gè)月；臭氧組中，男性17例，女性15例，年齡28~60歲，平均（46.53±10.49）歲，平均病程（51.34±11.65）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照胡有谷《腰椎間盤(pán)突出癥》[5]（第4版）：①腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛。②存在按神經(jīng)支配區(qū)域表現(xiàn)的肌肉萎縮、肌力減弱、感覺(jué)障礙和反射改變4種神經(jīng)障礙體征中的2種征象。③神經(jīng)根張力試驗(yàn)無(wú)論直腿抬高或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)為陽(yáng)性。④影像學(xué)檢查包括X線(xiàn)片、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤(pán)突出癥》[5]（第4版）診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20~65歲，男女不限；③自愿參加本試驗(yàn)，并簽署“知情同意書(shū)”者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者，有出血傾向的血液病患者；②嚴(yán)重脊柱創(chuàng)傷史；③影像學(xué)所見(jiàn)有脊柱骨質(zhì)腫瘤、結(jié)核等患者；④合并心血管、腦血管、造血、消化系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或精神病患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥肝腎功能異常者；⑦有其他自身免疫性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病和急、慢性感染者；⑧目前正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

中止、剔除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)不可耐受和（或）嚴(yán)重不良反應(yīng)；②患者疼痛持續(xù)加重，證明不適合繼續(xù)參加試驗(yàn)；③試驗(yàn)過(guò)程中要求中止試驗(yàn)或自行退出者；④患者依從性差，在試驗(yàn)過(guò)程中更改或接受其他相關(guān)治療者。

1.4 方法

1.4.1 針刀組

術(shù)前準(zhǔn)備：采用普通型漢章針刀（Ⅰ型），直徑3 mm，長(zhǎng)度60~120 mm。以病變椎體旁部位痛點(diǎn)、骶脊肌下部附著區(qū)域及臀部臀上皮神經(jīng)及臀中皮神經(jīng)支配區(qū)域痛點(diǎn)為基本進(jìn)針點(diǎn)，用龍膽紫作點(diǎn)狀進(jìn)針標(biāo)記，術(shù)區(qū)按西醫(yī)外科手術(shù)要求常規(guī)消毒，新潔爾滅酊3遍消毒，鋪巾，醫(yī)者戴一次性帽子、口罩和無(wú)菌手套。采用2%利多卡因加入生理鹽水5 ml中局部皮膚浸潤(rùn)麻醉。

治療方法：根據(jù)病癥部位深淺選用不同長(zhǎng)短針刀，分別對(duì)準(zhǔn)術(shù)前所定點(diǎn)，刀口線(xiàn)與該部位肌纖維或韌帶肌腱平行，垂直于皮膚快速進(jìn)針，緩慢探索深入，探及韌性粘連時(shí)用力切割，可有突破感及堅(jiān)韌的粘連切開(kāi)感。進(jìn)入淺筋膜層后改為平行向?qū)?cè)及上下作扇形皮下隧道樣松解，盡量擠凈創(chuàng)口殘余出血。出針后按壓創(chuàng)口3~5 min，防止出血，無(wú)菌紗布敷蓋治療點(diǎn)，囑患者平臥數(shù)分鐘。

1.4.2 臭氧組

患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，暴露腰部， C臂機(jī)定位突出椎間隙，局部常規(guī)消毒，準(zhǔn)備好腰椎間盤(pán)消融穿刺針，鋪無(wú)菌洞巾。以突出椎間隙正中患側(cè)旁7~9 cm為進(jìn)針點(diǎn)，局部皮膚浸潤(rùn)麻醉，沿進(jìn)針點(diǎn)與皮膚呈45°角且針尖朝向需要消融節(jié)段椎間盤(pán)進(jìn)穿刺針，進(jìn)針至椎間盤(pán)髓核。C臂機(jī)正側(cè)位角度確認(rèn)穿刺針至椎間盤(pán)髓核，打開(kāi)臭氧產(chǎn)生儀，制取60 mg/ml臭氧5 ml，回吸穿刺針筒，無(wú)回血注入臭氧，針孔局部敷料固定，注意觀察生命體征。

1.5 療效評(píng)價(jià)

采用1989年2.0版和視覺(jué)模評(píng)分法（visual analogue scale/score,VAS）[6]對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）量表對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、社會(huì)生活、旅行等9個(gè)方面的情況進(jìn)行評(píng)分。比較兩組治療后7 d、28 d、3個(gè)月和6個(gè)月的VAS值和ODI評(píng)分。臨床控制為主要癥狀消失，治療后6個(gè)月ODI和VAS評(píng)分較治療前減少≥80%；顯效為主要癥狀改善，治療后6個(gè)月ODI和VAS評(píng)分較治療前減少≥50%、＜80%；有效為主要癥狀有所緩解，治療后6個(gè)月ODI 和VAS評(píng)分較治療前減少≥30%、＜50%；無(wú)效為主要癥狀無(wú)明顯改善，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療前針刀組VAS值為3.5~9.2分，平均（6.69±1.46）分，ODI評(píng)分為15~41分，平均（28.18±6.51）分；臭氧組VAS值為4.3~9.0分，平均（6.51±1.27）分，ODI評(píng)分為16~40分，平均（28.25±6.16）分，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。針刀組治療后7 d、28 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月的VAS值和ODI評(píng)分與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。臭氧組治療后7 d、28 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月的VAS值和ODI評(píng)分與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后各時(shí)間點(diǎn)（7 d、28 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月）兩組VAS值和ODI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 兩組治療前后VAS與ODI評(píng)分比較（x± s ）

針刀組患者疼痛緩解總有效（臨床控制+顯效+有效）率為87.88%，功能障礙緩解總有效（臨床控制+顯效+有效）率為90.91%，與臭氧組療效相當(dāng)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

表2 兩組療效比較(n)

3 討論

LDH是由于腰椎間盤(pán)退行性變與損傷導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激和（或）壓迫神經(jīng)根和（或）馬尾神經(jīng)所致[7]。下腰部椎間盤(pán)為本病的好發(fā)部位，約占發(fā)病患者總數(shù)的97%，其中第4、5腰椎之間的椎間盤(pán)突出占65%，第5腰椎與骶骨之間的椎間盤(pán)突出次之[8]。腰腿疼痛可因咳嗽、打噴嚏、用力排便等腹腔內(nèi)壓升高而加劇，步行、彎腰、伸膝起坐等牽拉神經(jīng)根的動(dòng)作也可使疼痛加劇，屈髖屈膝、臥硬板床休息可使疼痛減輕。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷提高以及人們對(duì)健康重視程度的增高，該病檢出率逐年增高。

LDH屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”、“腰腿痛”范疇，慢性勞損為本，外感風(fēng)寒濕邪為誘發(fā)因素，導(dǎo)致局部氣滯血瘀，經(jīng)脈閉阻，遷延日久，反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性勞損可致局部組織粘連結(jié)瘢，導(dǎo)致微循環(huán)受阻，神經(jīng)末梢被擠壓，從而產(chǎn)生疼痛。如果不能得到及時(shí)有效治療，進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)導(dǎo)致腰部周?chē)∪獬掷m(xù)收縮，使腰椎生理動(dòng)態(tài)平衡改變或破壞，從而改變或破壞椎間盤(pán)之間壓力的平衡，加速腰椎間盤(pán)病變，直至LDH發(fā)生，并產(chǎn)生臨床癥狀。

目前對(duì)LDH的治療方法主要有手術(shù)和非手術(shù)治療，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，而且費(fèi)用較高，手術(shù)后也存在較高的復(fù)發(fā)率，患者一般難以接受。此外，還有介于手術(shù)和非手術(shù)之間的介入治療，如經(jīng)皮穿刺臭氧消融術(shù)、經(jīng)皮穿刺髓核化學(xué)溶解術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)切除術(shù)、經(jīng)皮激光汽化椎間盤(pán)消融術(shù)等[9]，但也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且適應(yīng)證范圍小，治療費(fèi)用也相對(duì)較高。非手術(shù)療法對(duì)患者損傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低廉，是臨床常采用的首選治療方法。在本研究中，患者接受針刀治療后1周的VAS值和ODI評(píng)分均明顯降低，之后趨于穩(wěn)定，患者疼痛明顯緩解，總有效率分別為87.88%和90.91%，雖然有少數(shù)患者1

周后又出現(xiàn)癥狀反復(fù)，但均較治療前有明顯的疼痛和功能障礙緩解（P<0.05）。針刀治療后7 d、28 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月的VAS值和ODI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。針刀組治療后的VAS值和ODI評(píng)分與臭氧組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明針刀治療療效確切。

現(xiàn)代神經(jīng)生物學(xué)研究認(rèn)為針刺具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，通過(guò)手針針刺或電針刺激穴位，常能觀察到鎮(zhèn)痛效應(yīng)和痛閾升高。而針刀的鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要是利用其“針”的性能，充分發(fā)揮針刺鎮(zhèn)痛作用。另外，針刀還可以發(fā)揮類(lèi)似西醫(yī)手術(shù)刀的“刀”的性能，通過(guò)剝離軟組織粘連，松解卡壓神經(jīng)末梢，恢復(fù)有效血液循環(huán)，最終緩解肌肉持續(xù)收縮的壓力，恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡。

綜上所述，針刀集合了中醫(yī)“針”和西醫(yī)“刀”的優(yōu)勢(shì)，在治療LDH方面具有療效確切、安全性高、不良反應(yīng)率低和適應(yīng)證廣的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎. 實(shí)用骨科學(xué)[M]. 4版. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2012: 2042-2062.

[2] Andreula CF, Simonetti L, De Santis F, et al. Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2003, 24(5): 996-1000.

[3] Muto M, Andreula C, Leonardi M. Treatment of herniatea lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygenozone(O2-O3) injection[J]. J Neuroradiol, 2004, 31: 183-189.

[4] Paradiso R, Alexandre A. The different outcomes of patients with disc herniation treated either by microdiscectomy, or by intradiscal ozone injection[J]. Acta Neurochir Suppl, 2005, 92: 139-142.

[5] 胡有谷. 腰椎間盤(pán)突出癥[M]. 4版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 370.

[6] Huskisson EC. Measurement of pain[J]. Lancet, 1974, 2(7889): 1127-1131.

[7] 吳在德. 外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 875.

[8] 張兆振, 楊豪, 郭會(huì)卿, 等. 腰椎間盤(pán)突出癥的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展[J]. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎, 2013, 2(6): 70-73.

[9] 何道鋒, 蔡暉, 馬俊劍, 等. 微創(chuàng)術(shù)進(jìn)行腰椎間盤(pán)突出癥的治療研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 11(4): 430-431.

收稿日期：（2015-02-28）

通訊作者：**陳東煜。E-mail:dychen26603 @126. com

文章編號(hào)：1006-1533（2015）08-

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類(lèi)號(hào)：R681.5+3