曹遠

說起醫(yī)保報銷，相信不少人都有一部“血淚史”：由于自己對于醫(yī)保報銷知之甚少，覺得有醫(yī)保就可以安心就醫(yī)看病了，結(jié)果臨了到報銷時，卻發(fā)現(xiàn)一大堆煩心事，多花冤枉錢不說，還耽誤了自己之后的看病就醫(yī)。醫(yī)保報銷究竟有哪些常識？還是在這里聽WH為你逐一解讀吧。

1.起付線是神馬？

簡而言之，無論是門診就診還是住院，首先都會從你的個人賬戶金中扣除一定額度，之后才按照比例給你報銷。

以2013年北京市基本醫(yī)療保險為例，在職職工在門診或急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例足50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，比例是80%。

如果是住院的話，一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用，起付標準按50%確定，就是650元。

2.基本醫(yī)療保險最高支付限額：最多報銷多少？

顯然不是你看病花多少就能報多少，還有一個最高支付限額，就是醫(yī)保能給你報銷的最高限額。一股來說，其標準為本市上年度職工平均工資的4倍左右。比如說，你所在城市上年度職工平均工資為1萬元，則最高支付限額為4萬元左右。

3.哪些費用不能報銷：選擇時要當心了！

一股來說，不能報銷的費用以非疾病治療項目為主，包括美容、健康體檢、牙科整形、醫(yī)療咨詢，以及部分大型醫(yī)療檢查項目、倮健器械、部分移植項目、醫(yī)用材料包括起搏器、支架、人工關(guān)節(jié)等的部分費用。還包括部分治療需要的藥物如白蛋白、進口藥物等。值得注意的是，醫(yī)保中部分貴重藥品，包括乙類藥品和貴重藥品，個人也需要負擔部分比例。

4.繳納保費多久才能享受報銷？

一股來說，需要連續(xù)交納醫(yī)療保險滿六個月才可以享受醫(yī)倮門診報銷待遇。如果由于某種原因中斷了醫(yī)保的繳費，需要立刻辦理補繳，補繳后繼續(xù)連續(xù)交納六個月后，才可享受醫(yī)療門診報銷。

5.醫(yī)保報銷結(jié)算周期是多么？

以北京市為例，普通疾病的住院治療不超過90天的每次住院為一個結(jié)算周期；超過90天的發(fā)生的醫(yī)療費用每90天為一個結(jié)算周期。門診特殊病的結(jié)算周期為360天；精神病的住院結(jié)算周期為360天。

6.超過起付線，按照什么比例報銷？

超過起付線的報銷比例和在職與否及醫(yī)院級別有關(guān)。以北京市為例，三級醫(yī)院從起付標準到3萬元的費用，在職職工個人支付15%，報銷85%；3～4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%；超過4萬元到最高支付限額部分的費用，報銷95%，職工支付5%。退休人員個人支付的比例是在職職工的60%。起付標準以下的，都由個人支付。一、二繳醫(yī)院相對個人自付比例更低。

7.大病醫(yī)保怎么整？

大病醫(yī)保是為了減輕城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費用的個人負擔，在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行大額醫(yī)療費救助制度。以北京市為例，2014年的最新規(guī)定為：凡北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合參倮人，年度醫(yī)療費用超過指定額度，超出支出可按比例報銷，且報銷不設(shè)封頂線。城鄉(xiāng)居民發(fā)生起付金額以上、5萬元（含）以內(nèi)的費用，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。此項報銷上不封頂。

異地轉(zhuǎn)診及報銷如何操作？

對于持有北京醫(yī)保在外地就醫(yī)的患者，選擇個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)時，應(yīng)填寫《北京市醫(yī)療保險異地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審批單》，選擇一家基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。報銷時，需出示費用的收據(jù)和清單、處方底方、明細表、醫(yī)保手冊、疾病診斷證明書（盡量詳細，以免因診斷不全而發(fā)生拒付），同時要開具一張就診醫(yī)院的等級證明，交用人單位（或社保所）匯總，報區(qū)、縣醫(yī)保中心審核結(jié)算。

對于外地來京就診的患者，需先通過參保單位或街道社保所到區(qū)縣醫(yī)保中心進行異地安置審批，在當?shù)厣觐I(lǐng)一張《×××市醫(yī)療保險異地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審批單》，填寫好相關(guān)內(nèi)容，到異地醫(yī)院（要去城市醫(yī)院的醫(yī)保辦公室）醫(yī)保部門蓋章，把《×××市醫(yī)療保險異地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審批單》返回到申請地經(jīng)辦機構(gòu)，等待批準。值得注意的是，各地醫(yī)保的報銷范圍不一，故在不同地區(qū)就醫(yī)時，應(yīng)注意當?shù)厮幤芳霸\療項目報銷范圍，避免不必要的負擔。endprint