循證護理在預(yù)防PICC置管并發(fā)癥中的應(yīng)用

呂 瀾*，李 麗，王建華，鞏 捷，白翠鳳

（河北省唐山市工人醫(yī)院，1.腫瘤內(nèi)二科，2.重癥醫(yī)學(xué)二科，3.神經(jīng)內(nèi)二科，河北 唐山 063000）

循證護理在預(yù)防PICC置管并發(fā)癥中的應(yīng)用

呂 瀾*1，李 麗2，王建華3，鞏 捷1，白翠鳳1

（河北省唐山市工人醫(yī)院，1.腫瘤內(nèi)二科，2.重癥醫(yī)學(xué)二科，3.神經(jīng)內(nèi)二科，河北 唐山 063000）

循證護理；靜脈炎；中心靜脈導(dǎo)管

經(jīng)外周中心靜脈置管（Peripherally inserted central catheter，PICC），不但減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，而且留置期間導(dǎo)管不容易脫出、液體流速不受患者體位影響、避免化療藥物外滲、保留時間長、可由護士床旁插管等，因而在臨床被廣泛應(yīng)用。PICC雖然可比中心靜脈導(dǎo)管產(chǎn)生相對較少的并發(fā)癥，但據(jù)報道也可引起靜脈炎、感染、血栓形成、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管漂移或脫出等[1]。一旦發(fā)生并發(fā)癥，就會給患者增加了痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至危及患者生命安全。所以，在PICC使用期間與留置期間，保證PICC導(dǎo)管使用及延長導(dǎo)管留置時間的關(guān)鍵是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本組研究自2015年5月～2016年8月對我科73例腫瘤患者肘下留置PICC進行化療時應(yīng)用了循證護理的方法，在留置期間取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月～2016年8月我科共有肘下PICC置管患者73例，均為套管針法穿刺，年齡19～71歲，平均年齡45歲，右上肢置管49例，左上肢置管24例，其中貴要靜脈置管62例，肘正靜脈置管11例，都是惡性腫瘤需要多療程化療的病人。選擇的三向瓣膜經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管均為美國巴德公司生產(chǎn)，固定敷料選用3M透明敷料。留置時間17～301天，平均留置時間203天。本組患者有14例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及護理問題，發(fā)生率為19.2%（14/73）。

1.2 循證方法

1.2.1 循證問題

需要多療程化療的惡性腫瘤患者留置經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管，能減少反復(fù)靜脈穿刺給病人造成的痛苦和刺激性藥物對血管內(nèi)膜的損傷，但在經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管留置過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥，據(jù)報道32.8%的導(dǎo)管因為發(fā)生并發(fā)癥而拔除[1]。本組研究通過對73例留置PICC導(dǎo)管患者具體情況的分析，確定要循證的護理問題主要有：穿刺點滲血或血腫，機械性靜脈炎，穿刺點感染，導(dǎo)管堵塞。

1.2.2 循證支持

⑴運用循證思維方法對73例PICC置管患者在并發(fā)癥方面進行原因分析，提出問題。⑵針對問題進行實證文獻檢索，得到與臨床、經(jīng)濟、決策制定相關(guān)的證據(jù)。⑶對科研實證的有效性和實用性進行審慎評審，將獲得的文獻進行分析得出結(jié)論，結(jié)合臨床經(jīng)驗制定并實施護理計劃。

2 循證護理的應(yīng)用

2.1 穿刺點滲血或血腫

循證：PICC置入24～72小時內(nèi)發(fā)生穿刺部位出血，有的甚至長達1周。發(fā)生的原因：壓迫方法不正確，壓迫時間短，以及穿刺針粗刺破皮膚或血管未能有效的愈合，肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈均距離肘關(guān)節(jié)較近、還有穿刺后肘關(guān)節(jié)活動過度、穿刺不當(dāng)、患者凝血功能異常，均會造成穿刺部位出血，甚至出現(xiàn)血腫。

護理干預(yù)：（1）將6 cm×7 cm無菌紗布兩次對折后覆蓋在以PICC穿刺點為中心的上方，外覆3 M透明膜，外用寬10 cm自粘性彈力繃帶纏繞兩圈，力度以緊貼皮膚為宜，24小時后解除自粘彈力繃帶[2]。（2）如果出現(xiàn)穿刺側(cè)手指發(fā)麻，指端發(fā)涼等血液循環(huán)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生，松解彈力繃帶。同時加強健康教育，24 h內(nèi)避免過度活動穿刺側(cè)肢體，避免做屈肘運動。本組無穿刺點滲血或血腫發(fā)生。

2.2 機械性靜脈炎

循證：靜脈炎是PICC留置后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率很高，在3.1%～24.0%之間，是導(dǎo)致拔管的重要原因[3]?；颊吡糁媒?jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管成功后2周內(nèi)出現(xiàn)上臂疼痛，沿靜脈出現(xiàn)條索狀、變硬，局部紅腫熱痛。發(fā)生原因分析如下：（1）由于惡性腫瘤患者自身因素，靜脈回流不暢，使靜脈內(nèi)壓力增高，加之腫瘤患者營養(yǎng)障礙，使管壁通透性明顯增加。（2）靜脈炎的發(fā)生與局部血管管徑、血流量大呈反比；與穿刺點穿刺次數(shù)及上肢活動量呈正比[4]。

護理干預(yù)：（1）置管操作規(guī)范化，送管動作輕柔，送管的速度不要過快，以免損傷血管內(nèi)膜，避免管道刺激血管發(fā)生痙攣。（2）置管后，立即預(yù)防性應(yīng)用康惠爾透明敷料緊貼于3 M透明敷料上方。本組發(fā)生機械性靜脈炎8例，發(fā)生于置管后24～120小時內(nèi)，位于穿刺點上方3～10 cm處，給予如上處理后3～5天靜脈炎癥狀均消失。

2.3 穿刺點感染：

循證：美國疾控中心定義的局部感染為：導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)，有膿性分泌物。（1）部分留置經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管的患者由于免疫力低下、汗液刺激、化療藥物毒性反應(yīng)及置管處細菌侵入等原因，可發(fā)生穿刺點感染，輕者出現(xiàn)紅腫、瘙癢，膿性分泌物及局部皮膚潰爛[5]。（2）多發(fā)生在夏季患者出汗較多時，與消毒不嚴(yán)格，不按照維護時間進行維護，汗液刺激、貼膜松動等因素有關(guān)。

護理干預(yù)：（1）在預(yù)防感染的措施方面，合理的更換敷料時間是首要保證。研究表明比較科學(xué)合理的時間更換貼膜時間是每7天更換一次，因為經(jīng)過大量細菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)無細菌生長。切忌不能≥10天更換，10天更換時經(jīng)細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細菌生長[6]。（2）要妥善固定導(dǎo)管，且穿刺點局部細菌繁殖，可隨導(dǎo)管反復(fù)移動，被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端，導(dǎo)致敗血癥[7]。（4）PICC穿刺點感染主要由多種細菌引起，銀離子抗菌敷料是一種能快速吸收傷口滲出液并能維持抗菌效能的傷口敷料，能有效治療置管穿刺點感染。

本組共發(fā)生了穿刺點感染3例，均為夏季院外患者，經(jīng)過增加換藥次數(shù)和穿刺點外敷銀離子敷料后均好轉(zhuǎn)無1例拔除。

2.4 導(dǎo)管阻塞

循證：（1）導(dǎo)管阻塞與血液反流、血液高凝、藥物沉積、維護不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。（2）正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管阻塞的關(guān)鍵所在。

護理干預(yù)：（1）給予正確的正壓封管。（2）封管的順序為SASH，即生理鹽水，給藥，生理鹽水，肝素鹽水[8]。本組共發(fā)生1例肺癌的患者堵管，經(jīng)過尿激酶溶解后導(dǎo)管通暢。

3 小 結(jié)

循證護理對提高護理質(zhì)量，推動護理研究，指導(dǎo)護理實踐均有著重要意義，是將個人的臨床知識與現(xiàn)有的臨床科學(xué)研究結(jié)合，將科研成果應(yīng)用于臨床實踐的過程。通過對73例留置PICC腫瘤患者的循證護理，提高了患者及家屬的滿意度，也促使護理人員在臨床工作中經(jīng)常查閱資料，尋找科研證據(jù)，更好的解決了臨床護理中出現(xiàn)的各種問題。

[1] 王建榮主編.輸液治療護理實踐指南與實踐細則[M].人民軍醫(yī)出版社,2009年,21-23.

[2] 何少麗,陳麗福,溫玉玲,等.自粘彈性繃帶在PICC置管術(shù)后24小時內(nèi)的止血效果觀察[J]廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,28(3):292-293.

[3] 劉梅娟、徐沛純.PICC置管并發(fā)癥靜脈炎的預(yù)防與護理進展[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2009,14(1):59-61.

[4] Mermel LAPrevention of intravascular catheter-related infections[J],Ann internMed,2000,132(3):391-393.

[5] 江 敏,韓學(xué)惠,黃素芳,等.百多邦聯(lián)合慶大霉素治療PICC穿刺點感染效果觀察[J].護理學(xué)雜志,2008,23(9):8-9.

[6] 蔡蘭萍,蔡力力,賈曉清,等.老年腫瘤患者長期留置中心靜脈導(dǎo)管門診預(yù)防感染的研究[J].中華外科雜志.1997.35(7):338-340.

[7] 喬愛珍,蘇 迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社(第一版).2010年.149-152.

[8] 王建榮主編.輸液治療護理實踐指南與實踐細則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009年,166-167.

本文編輯：李 豆

R47

B

ISSN.2095-6681.2016.35.087.02

呂 瀾，Tel：13933446043，0315-3722544，E-mail：25364437@qq.com