黃海忠

（海門市醫(yī)療健康發(fā)展集團(tuán)，江蘇 海門 226100）

以江蘇海門的實(shí)踐為例探索中醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革與創(chuàng)新

黃海忠

（海門市醫(yī)療健康發(fā)展集團(tuán)，江蘇 海門 226100）

目的 探索醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的路徑，找出合適的方法為體制創(chuàng)新和增強(qiáng)體制活力提供依據(jù)。方法 通過從當(dāng)下醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主戰(zhàn)場(chǎng)進(jìn)行總結(jié)分析，研究具體案例的實(shí)踐，進(jìn)行理論提煉，探索中醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革與創(chuàng)新。結(jié)果 經(jīng)回顧性分析江蘇海門的實(shí)踐，進(jìn)行了四個(gè)方面的探索，主要取得三個(gè)主要成效。結(jié)論 改革與創(chuàng)新的探索還在征程上，中醫(yī)藥衛(wèi)生制度與其他衛(wèi)生制度一樣有待進(jìn)一步完善和創(chuàng)新，需要促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、盤活人力資源、保障公益行為。

醫(yī)改制度探索

百萬(wàn)人口海門是清末狀元、著名實(shí)業(yè)家、教育家張謇故里，是江蘇長(zhǎng)江以北第一個(gè)全面小康達(dá)標(biāo)縣級(jí)市，在全國(guó)縣域經(jīng)濟(jì)與縣域基本競(jìng)爭(zhēng)力百?gòu)?qiáng)縣排名處于前1/4，是前1/5的福布斯中國(guó)大陸最佳縣級(jí)市。占地1149 km2，下轄6個(gè)園區(qū)和6個(gè)鎮(zhèn)鄉(xiāng)，擁有58公里長(zhǎng)江岸線和25公里黃海岸線，地區(qū)生產(chǎn)總值820億元，財(cái)政總收入161.88億元，一般公共預(yù)算收入68.57億元，城鄉(xiāng)居民人均可支配收入分別達(dá)3.42、1.75萬(wàn)元，素有“江海門戶”之稱和“金三角上小浦東”美譽(yù)。

2016年衛(wèi)計(jì)委主任李斌在江蘇南通就醫(yī)改進(jìn)行了專題調(diào)研，充分肯定了江蘇衛(wèi)生改革發(fā)展與醫(yī)改取得的成效，認(rèn)為江蘇勇于破解難題、大膽探索實(shí)踐，在公立醫(yī)院改革、分級(jí)診療重構(gòu)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、遠(yuǎn)程醫(yī)療探索等方面形成有益經(jīng)驗(yàn)。作為江蘇的一個(gè)縣級(jí)市，海門在江蘇啟啟動(dòng)綜合醫(yī)改試點(diǎn)前即已完成基本藥物制度、鎮(zhèn)村一體化和縣級(jí)公立醫(yī)院的改革和試點(diǎn)任務(wù)，盡管不是江蘇綜合醫(yī)改試點(diǎn)單位，但已完成的各項(xiàng)改革積極實(shí)踐和探索，尤其是2014年完成的縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)和探索，成立了全省首個(gè)縣域醫(yī)療集團(tuán)——“海門市醫(yī)療健康發(fā)展集團(tuán)”（以下簡(jiǎn)稱“海康集團(tuán)”），成為改革的排頭兵，其改革的核心思想與江蘇省綜合醫(yī)改的初衷不謀而合，做法和經(jīng)驗(yàn)可供借鑒，也為中醫(yī)藥衛(wèi)生制度的改革與創(chuàng)新提供參考案例。

1 主要做

1.1 鎮(zhèn)村一體，開創(chuàng)集約化機(jī)制新模式

通過“六位一體”的管理，開創(chuàng)了三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底集約化機(jī)制的新模式，為市鎮(zhèn)村一體化改革鋪平了道路。

按照“因地制宜、與時(shí)俱進(jìn)”的思路，持續(xù)推動(dòng)體制、機(jī)制創(chuàng)新，不斷完善基層基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。2011年初，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)產(chǎn)權(quán)制度改革實(shí)行民營(yíng)體制的基礎(chǔ)上，為確?；舅幬镏贫葘?shí)施和達(dá)到“每個(gè)建制鎮(zhèn)有一所政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”目標(biāo)，按照自愿原則并通過合理協(xié)商使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的股權(quán)平穩(wěn)完成二次流轉(zhuǎn)，全市25個(gè)家鄉(xiāng)鎮(zhèn)民營(yíng)醫(yī)院全部由政府回購(gòu)并整合成22家政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和3家分院，同步實(shí)施基本藥物制度和藥品零差率銷售；2013年底，海門市鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府機(jī)構(gòu)改革并調(diào)整了行政區(qū)劃，該市進(jìn)一步將22個(gè)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合，設(shè)置為14家政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和11個(gè)分部。

以鎮(zhèn)為主，通過聘用鄉(xiāng)村保健醫(yī)生的方式，由鎮(zhèn)村集體提供基本辦公用房，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，管理內(nèi)容包括“機(jī)制建制、人員管理、業(yè)務(wù)管理、藥械管理、財(cái)務(wù)管理、績(jī)效考核”在內(nèi)達(dá)到“六位一體”，實(shí)現(xiàn)六個(gè)統(tǒng)一。

為確保村級(jí)基本藥物制度可持續(xù)，財(cái)政以購(gòu)買服務(wù)方式向村級(jí)提供財(cái)政補(bǔ)助。補(bǔ)助分三個(gè)部分，即鄉(xiāng)村保健醫(yī)生個(gè)人崗位補(bǔ)助800元/月，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)總額的40%作為村醫(yī)勞務(wù)報(bào)酬，一般診療費(fèi)按每人每次5元標(biāo)準(zhǔn)收取后全額返還鄉(xiāng)村保健醫(yī)生作為醫(yī)療補(bǔ)助。另外專門還安排村衛(wèi)生室運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)是每個(gè)衛(wèi)生室每年1萬(wàn)元。

1.2 硬件建設(shè)，開辟集聚化就醫(yī)新環(huán)境

該市實(shí)施“強(qiáng)基惠民”工程，加強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，搭建好衛(wèi)生服務(wù)體系新平臺(tái)，開辟出新體制下集聚化就醫(yī)和分級(jí)診療的新環(huán)境。

為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，該市市級(jí)財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)異地新建一個(gè)投入2000萬(wàn)元，就地改造一個(gè)投入500萬(wàn)元。

在新體系形成和不斷完善過程中，政府承辦基本醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任日趨明確，該市財(cái)政持續(xù)加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備的投入、人員的培訓(xùn)和管理，每年安排200萬(wàn)元統(tǒng)一購(gòu)置基本設(shè)備，對(duì)分部由總院為主體實(shí)施統(tǒng)一管理。

村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房由村委會(huì)集體無(wú)償提供，市財(cái)政安排專項(xiàng)資金負(fù)責(zé)內(nèi)部裝飾和設(shè)備配置。業(yè)務(wù)用房面積達(dá)120～180 m2，個(gè)別超過m2，結(jié)合“衛(wèi)十一”項(xiàng)目的實(shí)施徹底改變了村衛(wèi)生室基本建設(shè)面貌。

1.3 區(qū)域聯(lián)合，開拓集合化體制新領(lǐng)域

該市改革動(dòng)作整體聯(lián)動(dòng)、統(tǒng)籌考慮，創(chuàng)新思路實(shí)踐了醫(yī)聯(lián)體模式，將中心衛(wèi)生院和鎮(zhèn)村兩級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效串聯(lián)，讓“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”有了共同語(yǔ)言。

該市在人民醫(yī)院作為市域醫(yī)療龍頭、業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心基礎(chǔ)上，通過四個(gè)達(dá)到“二級(jí)乙等”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的中心衛(wèi)生院和市級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院的帶動(dòng)，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正聯(lián)了起來(lái)，基本形成每個(gè)二級(jí)醫(yī)院聯(lián)合區(qū)域內(nèi)2～3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建醫(yī)療聯(lián)合體、每個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)人口15～20萬(wàn)人。

加強(qiáng)中醫(yī)服務(wù)，啟動(dòng)了異地新建和創(chuàng)建三級(jí)中醫(yī)?？漆t(yī)院工作。并加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體各層級(jí)的中醫(yī)科室、社會(huì)中醫(yī)門診部（診所）的中醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)中醫(yī)藥治療特色，注重發(fā)揮中醫(yī)藥在預(yù)防保健、養(yǎng)生康復(fù)、健康教育方面的作用和應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。

做實(shí)醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)獨(dú)立、財(cái)務(wù)分割、人員調(diào)度、業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理，在六大醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上，搭建了區(qū)域“消毒供應(yīng)、影像會(huì)診（磁共振）、臨床檢驗(yàn)、院前急救、雙向轉(zhuǎn)診和體檢保健”等六大功能業(yè)務(wù)中心，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)暢通雙向轉(zhuǎn)診、做實(shí)業(yè)務(wù)功能。

1.4 管辦分開，開拓集團(tuán)化管理新天地

該市構(gòu)建現(xiàn)代新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索縣級(jí)公立醫(yī)院改革，開拓出集團(tuán)化管理運(yùn)作新天地、市鎮(zhèn)村醫(yī)療一體化的公立醫(yī)院運(yùn)作新局面。

將衛(wèi)生系統(tǒng)下屬所有的公立醫(yī)院進(jìn)行資源整合，在構(gòu)建六大醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上，2014年7月1日掛牌成立了國(guó)有非營(yíng)利性事業(yè)法人“?？导瘓F(tuán)”，形成醫(yī)療行業(yè)垂直管理模式，是江蘇省范圍內(nèi)首家縣域醫(yī)療健康發(fā)展集團(tuán)。

海康集團(tuán)由理事會(huì)、董事會(huì)構(gòu)成領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)。集團(tuán)理事會(huì)由組織、人事、編辦、財(cái)政、衛(wèi)生等相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)參與，促進(jìn)海門醫(yī)療事業(yè)規(guī)?；?、集約化、科學(xué)化發(fā)展。

?？导瘓F(tuán)配備編制15個(gè)，下屬六個(gè)醫(yī)聯(lián)體配置編制18個(gè)。

2 主要成效

管理模式由原來(lái)的“行政”性“橫向式”，轉(zhuǎn)變成“行業(yè)”性“垂直式”管理模式，建立了由決策層、執(zhí)行層、監(jiān)督層組成的“三位一體”管理結(jié)構(gòu)及運(yùn)行機(jī)制。就醫(yī)格局由原來(lái)的“上轉(zhuǎn)”式“病人跑”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋鲁痢笔健搬t(yī)生跑”就醫(yī)格局。資源配置由原來(lái)的“優(yōu)質(zhì)”資源“差別化”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺青l(xiāng)”資源“均等化”。

衛(wèi)生信息建設(shè)、公衛(wèi)均等服務(wù)、藥械規(guī)范管理均得到深化，尤其是人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)從2006年“農(nóng)民健康工程”確定的6元到2016年“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”已提高至65元，翻了“三翻”多。2011年深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（服務(wù)站）全面實(shí)施基本藥物制度。2014年7月1日起，海門所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一取消藥品加成，實(shí)施零差價(jià)銷售，實(shí)現(xiàn)了全市不同等級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品零差率銷售政策，藥品價(jià)格均等化的公益性明顯體現(xiàn)，藥占比下降了10%。

藥占比同比下降1.74%，人均診療費(fèi)用增幅控制在5%以內(nèi)。截止2016年8月，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合，管理職能移交至人社部門，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高至700元，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助550元，參保率達(dá)99.99%，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用補(bǔ)償比達(dá)78%。

3 探索思考

3.1 加快三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

包括中醫(yī)藥在內(nèi)的衛(wèi)生制度改革與探索事關(guān)各階層民眾利益，目前還沒有一個(gè)完美無(wú)缺的方案[1]。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革僅靠衛(wèi)計(jì)部門或醫(yī)院?jiǎn)畏酵苿?dòng)改革是孤掌難鳴的，醫(yī)改的難度和復(fù)雜性在于要出臺(tái)協(xié)同配合、系統(tǒng)響應(yīng)、聯(lián)動(dòng)合作的政策體系。所以要加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)機(jī)制，提高醫(yī)改辦層級(jí)。對(duì)處于發(fā)展中國(guó)家行列的我國(guó)，更要重視經(jīng)濟(jì)有效的中醫(yī)藥適宜技術(shù)、藥材和服務(wù)，探索出符合國(guó)情的中醫(yī)藥衛(wèi)生制度。

3.2 激活人才動(dòng)力

出臺(tái)符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特征的人才和薪酬政策，促進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)能力。切實(shí)解放衛(wèi)生技術(shù)人員的生產(chǎn)力，盤活衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)的人力資源。劉學(xué)斌等[2]等認(rèn)為我國(guó)人才培養(yǎng)模式片面追求高學(xué)歷，而中專教育學(xué)風(fēng)差、質(zhì)量低不能勝任基層醫(yī)療工作同時(shí)工作環(huán)境、待遇、編制、個(gè)人成就感影響學(xué)生服務(wù)基層。

3.3 調(diào)整財(cái)政結(jié)構(gòu)

用實(shí)際行動(dòng)保障醫(yī)院和醫(yī)生的行為朝著公益性的軌道運(yùn)轉(zhuǎn)，不能讓醫(yī)務(wù)工作者在面對(duì)群眾的生命和健康時(shí)還在盤算自己的生計(jì)和尊嚴(yán)，把白衣天使人為地推向患者的對(duì)立面。李玲指出[3]，政府主辦的醫(yī)院應(yīng)該給老百姓體制保障，切實(shí)履行政府舉辦責(zé)任，加大投入、加強(qiáng)監(jiān)管，使公立醫(yī)院和體制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員不再是掙錢機(jī)器和奴隸。

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本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2016.35.178.02