謝聃 張擁波

醫(yī)師能力培養(yǎng)

加強見習教學中腦血管病理論與臨床實踐的結(jié)合

謝聃 張擁波

腦血管??； 臨床實踐； 臨床見習； 教學

腦血管病屬臨床神經(jīng)內(nèi)科的一種常見疾病，其特點為高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率，對個人及家庭乃至社會造成極大的危害[1]。在我國，城市居民腦血管病死亡已上升至第一位；在農(nóng)村地區(qū)，20世紀90年代初腦血管病列死亡原因第三位，90年代后期升至常見死因的第二位。國內(nèi)在2013年針對7個大中城市和21省的農(nóng)村神經(jīng)病學流調(diào)結(jié)果顯示，腦血管病在我國城市居民中年發(fā)病率為219/10萬，死亡率為166/10萬，時點患病率為719/10萬；而在農(nóng)村地區(qū)，以上數(shù)值分別為155/10萬、142/10萬和394/10萬。據(jù)此估算，全國每年新發(fā)腦卒中200～300萬人；每年死于腦血管病約150萬人；存活的患者數(shù)（包括已痊愈者）600～700萬[2]。腦血管病是致殘率很高的疾病。據(jù)統(tǒng)計，在存活的腦血管病患者中，約有3/4存在著勞動能力不同程度的喪失，其中重度致殘者約占40%[3]。

腦血管病作為神經(jīng)科門急診和住院患者中比率最高的一種疾病，也是臨床神經(jīng)科見習實習帶教，神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓需要重點掌握的常見疾病。臨床見習是醫(yī)學生將理論知識與臨床實踐相聯(lián)系的過程，也是醫(yī)學生對今后所從事的工作由理性認識過渡到感性認識的過程。對于醫(yī)學生來說，臨床見習具有極其重要的意義，因此，臨床醫(yī)生作為見習的帶教老師應當重視對醫(yī)學生臨床見習的教學工作，這是培養(yǎng)醫(yī)學生成為一名合格醫(yī)生的極其關(guān)鍵的一步。長期以來，腦血管病的臨床見習往往在上級醫(yī)師指導下，由帶教老師根據(jù)教材并結(jié)合臨床門急診的現(xiàn)有患者來完成臨床實踐，這種培養(yǎng)方式往往有很大的局限性，受到臨床病種及患者配合度等因素的限制。

1 急性腦卒中臨床診治的特點

急性腦卒中目前可分為缺血性及出血性兩種，目前我國缺血性腦卒中占比較高，占到卒中發(fā)病人群的70%～80%。缺血性卒中是指由于腦部血液供應的動脈血流障礙，導致了大腦的缺血缺氧，從而引起神經(jīng)細胞局灶性缺血壞死，并出現(xiàn)相應的神經(jīng)功能受損癥狀[4]。而出血性腦卒中則是因為高血壓、動脈瘤、腫瘤或者血管淀粉樣變等原因，局部的腦血管破裂繼而腦動脈出血，血腫壓迫局部神經(jīng)細胞致神經(jīng)功能缺損。急性腦卒中的主要特點有：①在人群中發(fā)病率、病死率和致殘率高，給患者、家庭乃至全社會造成了沉重的經(jīng)濟負擔。②起病急驟，急性腦卒中起病前多無先兆，特別是出血性卒中，起病后迅速進展達峰，是急診神經(jīng)內(nèi)科的常見急癥重癥。③病情變化快，在短時間內(nèi)癥狀體征變化大，要求醫(yī)護人員及時動態(tài)觀察病情，隨時發(fā)現(xiàn)病情變化。④要求在短時間內(nèi)采取相應的治療，如急性缺血性卒中rt-PA治療時間窗為3～4.5小時[5]，機械取栓的時間窗為6小時。⑤預后較差，大部分患者遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，需要長期的康復鍛煉。

基于以上幾點，急性性腦卒中的診治需要制訂相對長遠的多科合作策略，既要包括急性期的急診抗血小板抗凝甚至超早期溶栓治療，又要包括門診針對病因?qū)W的個體化預防治療、卒中癱瘓患者的早期康復、長期臥床患者并發(fā)癥的防治、危險因素的控制以及門診管理來進行二級預防。鑒于以上特點，卒中單元應運而生，主要包括早期的藥物治療、肢體康復、語言訓練，結(jié)合卒中后的心理康復、健康教育等五個部分，全面系統(tǒng)地針對缺血性腦卒中進行急性期診治和二級預防[6]。

介于腦血管病以上特點，決定了其在臨床見習帶教過程中受到很多時間及環(huán)境的局限性，目前書本關(guān)于腦血管病的描述及闡述較陳舊，不能及時更新最新的治療方案。結(jié)合目前臨床見習的格局模式，存在如下局限性和待改進的方面。

2 腦血管病目前見習現(xiàn)狀及可改進措施

①目前腦血管病的臨床帶見習主要以小組制為基礎(chǔ)，每組8～12人。腦血管病患者尤其是急性腦血管病患者多在急診進行診療，急診的病患復雜，家屬及患者較多，對實習見習理解接受程度有限，因此帶教最好是2～3人的見習小組，方便對患者進行查體及問病史等。②急性腦血管病病情變化較快，短時間內(nèi)癥狀體征波動明顯，要求醫(yī)護人員對臨床的診斷和治療及時調(diào)整。臨床的見習和實習過程中可以反復多次地觀察患者的癥狀體征變化，對于腦血管病病情評估具有較大的指導意義。因此建議見習小組可以按時間段分為幾個小組，對重點的患者進行動態(tài)監(jiān)控，隨時交流學習，從而達到對血管病的發(fā)病和進展過程有全面細致的了解。③急診的缺血性卒中rt-PA治療時間窗內(nèi)患者在急診發(fā)病時間不定，經(jīng)常在夜間或凌晨來診。對于這部分患者的見習指導很難在平日的見習中遇到，可以通過分散帶教見習時間，靈活機動掌握，采取“多分組，時間活”的小組見習制度，以此提高在門急診帶教見習溶栓時間窗內(nèi)急性腦缺血患者的概率。④對于腦血管病遺留神經(jīng)功能缺損需要長期康復鍛煉的患者，見習小組還可以后期隨診去康復科進行全程隨診學習，從而對腦血管病的卒中單元管理有全面系統(tǒng)的認識與學習。

3 理論講授與臨床實踐結(jié)合，強化專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)

血管神經(jīng)病學專科性強，內(nèi)容抽象，不易理解，是實踐和理論并重的學科，因此要重視理論教學，提高醫(yī)學生的基礎(chǔ)理論水平，幫助他們了解國內(nèi)外本專業(yè)的研究動態(tài)和發(fā)展趨勢。在理論教學課的講授階段，重點應該講授腦血管的解剖，各腦葉及腦區(qū)的功能，從而輔助腦血管病的定位，同時應當講解不同人群腦血管病的常見危險因素，危險因素的控制，一、二級預防的措施等等，以求明確腦血管病干預原則，使他們對腦血管病思路清晰完整，方向明確。條件允許的話爭取做到針對每一位腦血管病患者的影像學，帶教醫(yī)師應逐項、逐層次分析病變累及血管、功能區(qū)分布[7]，同時盡量多地讓醫(yī)學生接觸先進的輔助檢查手段，組織實習帶教中集中閱片，使學生具有感性認識，幫助他們進一步了解腦血管解剖及分析可能的病變原因。

同時應當重視臨床思維能力的培養(yǎng)。從接觸患者開始，醫(yī)學生的臨床思維活動就已啟動，有了正確的臨床思維才能產(chǎn)生正確的診斷和治療方案，培養(yǎng)和提高醫(yī)學生的臨床思維能力極其重要。積極地讓醫(yī)學生參加臨床病例討論和全科疑難病例討論等，是加強其臨床分析能力和邏輯思維培養(yǎng)的重要方法，可以使醫(yī)學生將書本知識提煉總結(jié)，并結(jié)合主任專家的豐富臨床經(jīng)驗，做出自己的知識積累和沉淀。因此，通過在見習帶教過程中讓醫(yī)學生積極參加各種病例討論可汲取各種經(jīng)驗教訓，在今后的臨床實踐中少走彎路。加強床邊教學是培養(yǎng)臨床思維能力的重要途徑之一，特別是每周的全科查房，醫(yī)學生可以積極發(fā)揮其主觀能動性，培養(yǎng)其主動分析病情的思路，學會如何去思考。

由于醫(yī)學生將來從事的主要是醫(yī)療工作，以醫(yī)院為主體，有可能分布在各個科室，針對他們所在的科室，培養(yǎng)良好的腦血管病一、二級預防知識就非常重要。所以我們要隨時隨地注意培養(yǎng)其健康教育意識，如臨床阿司匹林的應用、高血壓的規(guī)范治療原則、糖尿病血糖控制目標、血脂控制的專家共識等等。對患者健康教育內(nèi)容需要在見習帶教中反復強調(diào)，使醫(yī)學生形成清晰的一、二級預防意識，建立良好的工作習慣，例如對高血壓堅持緩慢、平穩(wěn)、個體化、注重靶器官保護的原則。培養(yǎng)他們在臨床實踐中積極主動地發(fā)現(xiàn)問題，通過自己的思考解決問題，以及在解決問題中培養(yǎng)臨床思維能力。帶教醫(yī)師要以書本理論為指導，充分利用各級醫(yī)師查房、疑難病例討論和死亡病例討論的寶貴機會，提煉和吸取他人臨床思維的精華。對臨床思維能力的培養(yǎng)最為漫長辛苦，也最不易立竿見影，但科學的臨床思維能力的建立將使醫(yī)學生受益終身，因此帶教醫(yī)師要嚴格監(jiān)督，深化教學改革，順應醫(yī)學發(fā)展趨勢，使醫(yī)學生能夠滿足社會需求，更好地服務于患者。

總之，臨床見習教學是臨床課程教授過程中為達到理論與實踐相結(jié)合、增加學生感性認識的目的而帶領(lǐng)學生進行的臨床觀察和初步操作實踐，是理論知識與臨床實踐相結(jié)合的橋梁。教師的主要任務是使學生在其指導下將理論知識與臨床實踐相聯(lián)系，初步了解和認識各種常見病、多發(fā)病，加強和鞏固醫(yī)學生對醫(yī)學理論知識的理解。見習階段讓醫(yī)學生第一次接觸臨床，此時的感性認識對他們未來的發(fā)展具有重大的意義，帶教教師的言行舉止將對學生今后的從醫(yī)行為產(chǎn)生巨大的影響。因此做好學生臨床見習階段的教學，尤其是針對腦血管病這種神經(jīng)內(nèi)科常見病的臨床見習對于醫(yī)學生的培養(yǎng)意義深遠。

［1］劉貴京，史計月，袁江勇，等．健康指導對高校退休教師心腦血管病防治效能的影響．中國老年學雜志，2015，6：106-107.

［2］王文志.中國腦血管病防治研究現(xiàn)狀和發(fā)展方向.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2011，4：134-137.

［3］饒明俐.《中國腦血管病防治指南》摘要（一）.中風與神經(jīng)疾病雜志，2013，22：388-393.

［4］Liu M，Wu B，Wang WZ，et al．Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategies．Lancet Neurol，2007，6：456－464．

［5］Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al．Chinese ischemic stroke subclassification.Front Neurol，2011，2：6．

［6］謝琰臣，齊東，李繼梅，等.應用指南指導住院醫(yī)師缺血性腦卒中臨床診治實踐的體會.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，11：1725-1726.

［7］趙性泉，王春雪，王擁軍.科學運用多媒體技術(shù)，提高血管神經(jīng)病學的教學質(zhì)量.中國卒中雜志，2008，3：936-938.

Strengthen the combination of cerebrovascular disease theory and clinical practice in the probation teaching

Cerebrovascular disease； Clinical practice； Probation； Clinical teaching

100050 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．10．017

R743

B

1672-5301（2016）10-0929-03

2016-07-26）