王春娟，王伊龍，李子孝，張心邈，董可輝，楊中華，趙性泉，王擁軍

急性缺血性卒中最佳治療方式就是在發(fā)病4.5 h內(nèi)盡早給予重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療[1]。這一最佳的治療方式在美國(guó)急性卒中患者中的執(zhí)行率高達(dá)60%～70%[2]，但我國(guó)2007-2008年開展的首次國(guó)家卒中登記研究顯示急性缺血性卒中靜脈溶栓執(zhí)行率僅為1.6%[3]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家。原因除了患者未在合適的時(shí)間內(nèi)到達(dá)醫(yī)院之外，很重要的因素之一是接診醫(yī)師對(duì)溶栓缺乏信心，擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)，在與患者或家屬溝通時(shí)有誘導(dǎo)拒絕溶栓的傾向。

為了解決面臨的上述問(wèn)題，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院開通了急診綠色通道工作，以促進(jìn)急診卒中小組在缺血性卒中靜脈溶栓治療率的提升。本研究的目的是為了明確基于綠色通道的溶栓醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式這種新型繼續(xù)教育方式能否改善急診溶栓小組血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師的溶栓決策，從而提高急性缺血性卒中患者溶栓治療率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急性卒中溶栓小組血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師。

1.2 研究?jī)?nèi)容 急診溶栓綠色通道流程改進(jìn)之前及流程改進(jìn)之后急診溶栓小組靜脈溶栓治療率的變化。

1.3 干預(yù)方法 本研究主要是以持續(xù)改進(jìn)的綠色通道流程、階段性更新的操作文件及周例會(huì)制度等為核心的一攬子靜脈溶栓流程改進(jìn)與優(yōu)化措施為干預(yù)方法。

1.3.1 持續(xù)改進(jìn)的綠色通道流程 成立以院長(zhǎng)牽頭、各相關(guān)科室通力合作的急診綠色通道管理委員會(huì)，舉全院之力統(tǒng)一協(xié)調(diào)，重大問(wèn)題經(jīng)由院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決策，以“時(shí)間就是大腦”為服務(wù)宗旨，實(shí)行目標(biāo)統(tǒng)一、全力合作、責(zé)任到人、獎(jiǎng)懲有制。在綠色通道管理委員會(huì)的協(xié)調(diào)下，將流程由串聯(lián)調(diào)整為并聯(lián)，患者到院后迅速啟動(dòng)綠色通道并呼叫急診卒中小組到位，同時(shí)開立影像及化驗(yàn)檢查，在急診室完成頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查，檢查過(guò)程中向患者及家屬說(shuō)明行溶栓治療的適應(yīng)證及必要性并簽署溶栓知情同意書。CT若無(wú)出血，即刻在急診搶救室給予靜脈溶栓治療。新的流程調(diào)整將原來(lái)接診后開影像檢查、影像后呼叫急診卒中小組、小組決策后獲取知情同意、隨后收入病房實(shí)行溶栓的串聯(lián)流程進(jìn)行了并聯(lián)再造，大大壓縮了院內(nèi)延誤時(shí)間，所有急診卒中小組的血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師均需按照改進(jìn)后的流程對(duì)急性卒中患者進(jìn)行處理。

1.3.2 階段性更新的操作文件 階段性更新急診綠色通道工作手冊(cè)，同時(shí)，每一例患者進(jìn)入綠色通道后都有一份“缺血性卒中急救綠色通道路徑”，此路徑將跟隨患者靜脈溶栓治療之前的每個(gè)環(huán)節(jié)，并由關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)的簽字確認(rèn)，該綠色通道路徑也隨著流程的變化而進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整。所有急診卒中小組的血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師均需按照階段性更新的操作文件對(duì)急性卒中患者進(jìn)行處理。

1.3.3 周例會(huì)制度 每周舉行溶栓例會(huì)，所有參與急性卒中溶栓小組工作的血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師均需參加，同時(shí)還有各科室負(fù)責(zé)卒中中心日常管理和綠色通道協(xié)調(diào)相關(guān)工作的主任參加，急診綠色通道管理委員會(huì)對(duì)此例會(huì)實(shí)行監(jiān)督。所有一周內(nèi)接診過(guò)發(fā)病3.5 h內(nèi)的急性卒中患者的醫(yī)師均需在例會(huì)上介紹患者的一般狀況、影像檢查、初步診斷、是否符合靜脈溶栓治療適應(yīng)證以及最終是否給予溶栓治療，未給予溶栓治療者需說(shuō)明未給予的具體原因以及流程上存在的問(wèn)題。由卒中中心主任醫(yī)師對(duì)患者是否適合溶栓進(jìn)行后分析，對(duì)篩選患者的溶栓選擇給予符合國(guó)際指南推薦標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)，同時(shí)解答急性卒中小組成員在溶栓決策中的疑惑，以此每周不斷重復(fù)的經(jīng)驗(yàn)教育和同行支持使急診卒中小組成員的溶栓自信心和決策執(zhí)行力不斷提升。

1.3.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較急性卒中溶栓小組的血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師在2012年1月-2012年12月和2014年1月-2014年12月期間靜脈溶栓治療率，評(píng)價(jià)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式對(duì)急診卒中小組血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師臨床溶栓決策的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較使用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著差異。

2 結(jié)果

所有加入急性卒中溶栓小組的血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師在2014年年度靜脈溶栓治療率為33.5%（68/203），顯著高于2012年度的15.3%（35/229），P＜0.001。

3 討論

通過(guò)上述研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于綠色通道一攬子改進(jìn)措施的溶栓醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式對(duì)急診卒中小組血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師是一種新型且有效的繼續(xù)再教育方式。

對(duì)于急性缺血性卒中患者靜脈溶栓醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的研究工作，美國(guó)通過(guò)“跟著指南走”項(xiàng)目以及在此基礎(chǔ)上開展的溶栓促進(jìn)項(xiàng)目（Target：stroke），利用簡(jiǎn)化院前、院內(nèi)流程，調(diào)整診療策略，縮短院內(nèi)延誤時(shí)間，使得靜脈溶栓治療率更進(jìn)一步提高，到院后60 min內(nèi)實(shí)施靜脈溶栓治療的比例從原來(lái)的26.5%提升到41.3%，靜脈溶栓治療率也顯著提升至70%[4]。本研究的持續(xù)改進(jìn)模式部分參考了美國(guó)Target：stroke研究的改串聯(lián)為并聯(lián)、簡(jiǎn)化流程等縮短院內(nèi)延誤時(shí)間的策略，但同時(shí)也加入了符合中國(guó)國(guó)情和實(shí)際的改進(jìn)措施，如以院長(zhǎng)行政力量的干預(yù)促進(jìn)流程改造、以周例會(huì)制度鞏固和加強(qiáng)急診卒中小組血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師對(duì)溶栓治療技術(shù)的再學(xué)習(xí)、對(duì)溶栓重要性和風(fēng)險(xiǎn)的再認(rèn)識(shí)，推動(dòng)溶栓醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施在血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師這一操作一線層面的不斷更新和持續(xù)改進(jìn)。

盡管通過(guò)本研究的干預(yù)，急性缺血性卒中靜脈溶栓治療率仍未達(dá)到美國(guó)70%的水平，但較前有了顯著提升和改進(jìn)，這提示在急診卒中小組血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師這一層面進(jìn)行系統(tǒng)且持續(xù)的教育干預(yù)模式形式新穎且有效，有在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣和應(yīng)用的價(jià)值。

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