潘本耘　綜述　王丹茹　審校

A型肉毒毒素在下面部年輕化中的應用進展

潘本耘綜述王丹茹審校

【提要】維持下面部的緊致輪廓，是東方女性面部年輕化的重點訴求，多數人傾向于選擇微創(chuàng)、低風險的治療方式。近20年來，無創(chuàng)注射A型肉毒毒素，因相對微創(chuàng)、保守及可逆化而廣受青睞，被廣泛用于上、中面部的年輕化。而為了追求整體面部輪廓的協(xié)調，A型肉毒毒素在下面部年輕化中的應用更是受到廣泛關注。我們就A型肉毒毒素在下面部年輕化中的應用進展進行綜述。

A型肉毒毒素下面部年輕化輪廓重塑下頜緣提升

東方人面部普遍缺乏立體的、有線條的輪廓[1]，現(xiàn)代東方女性青睞于卵圓形的臉型，包括韓國、日本等也報道了許多關于輪廓塑形的手術治療方案及手術改進[2-4]。輪廓的整形可以讓東方女性顯得年輕、美麗。傳統(tǒng)手術方法會產生許多并發(fā)癥，比如面部神經損傷、瘢痕的產生等，令人難以接受。而A型肉毒毒素的應用為解決許多面部衰老問題提供了新的方向。近20年來，無創(chuàng)注射A型肉毒毒素受到廣泛青睞，已應用于上、中面部年輕化治療[5-7]。而為了追求整體面部輪廓的協(xié)調，A型肉毒毒素在下面部年輕化中的應用同樣受到了極大的關注，已在臨床將其應用于下面部年輕化[8-11]。

1　背景

1.1肉毒毒素歷史

1986年，Carruthers在給患者注射肉毒毒素治療眼肌痙攣時，意外發(fā)現(xiàn)患者臉上的皺紋消失了。1987年，Carruthers與Carruthers合作，將A型肉毒毒素引入美容領域，取得了令人滿意的效果，并于1992年進行了首次報道。此后，A型肉毒毒素開始廣泛應用。1997年，Carruthers和Carruthers發(fā)表了肉毒毒素應用于美容除皺的權威性綜述。2002年，F(xiàn)DA批準A型肉毒毒素可用于美容項目，改善中到重度的眉間紋。

1.2肉毒素的作用機理

A型肉毒毒素是神經毒性蛋白，作用于周圍運動神經末梢。通過受體介導細胞作用于乙酰膽堿囊泡，抑制乙酰膽堿的釋放，達到化學去神經的作用[12]，導致肌肉松弛麻痹。而這種結果具有可逆性，失活的神經末梢產生神經軸突芽生，重新激發(fā)神經-肌肉傳導，這個過程一般需要3～6個月的時間。

1.3肉毒毒素的優(yōu)勢

面下1/3的年輕化治療方法已有眾多的文獻，有肉毒毒素、填充物（玻尿酸、自體脂肪、自體/人工假體）、面部抽脂、削骨、除皺術、激光、超聲刀、埋線等方法。肉毒毒素帶來的輪廓塑形是一種微創(chuàng)方式，具有無創(chuàng)、無瘢痕、痛苦小的優(yōu)點；并且疼痛輕、無腫脹、藥物體內停留時間短、毒副作用小且少、價格較為低廉、適應證廣。

2　下面部主要表情肌解剖研究

面下1/3的主要表情肌，這里指的是下頜緣相關肌肉的組成，包括：咬肌、降口角肌、頦肌和頸闊肌。另外深層的降下唇肌也是下頜緣組成的一部分，但臨床上并不針對該肌進行治療，否則會產生相應的并發(fā)癥。

2.1咬?。∕asseters）

咬肌的下緣與下頜骨下緣在同一水平，其最厚的部分在下頜骨下緣與口角至耳垂連線之間。咬肌由三層骨骼肌組成，包括淺、中、深層[13]，為協(xié)助咀嚼功能的肌肉之一。每層的肌肉走向都不同，淺層起自前顴弓向后向下嵌入咬肌粗隆。中層薄層起自后段顴弓下行嵌入咬肌粗隆，深層起自后顴弓向后向下插入到咬肌粗隆。這三層咬肌的下1/3與下頜支緊密結合在一起，而上2/3各自獨立于下頜支。相應咬肌的神經干走行于肌肉的上緣，并分為三個主要的神經分支，分別進入淺層、中層、深層的咬肌。其前緣體表投影緊貼著降口角肌后緣的體表投影，面動靜脈走行于這兩塊肌肉之間。

2.2降口角肌（DAO）

降口角肌走行特殊，呈三角形，起點位于口角處，并有面動脈及面靜脈走行于其后壁和咬肌前壁之間，止于下頜骨。降口角肌有三種空間結構。DAO主要位于降下唇?。―LI）淺面，部分深部降口角肌交聯(lián)于切牙下?。↖LI）時同時，附著于頦肌（MT）下外側肌纖維，既不連接于切牙下肌，也不附著于頦??；深部降口角肌不與切牙下肌交聯(lián)，但附著于頦肌。

2.3頸闊?。≒latysma）

頸闊肌是一淺表肌肉，插入下頜骨邊緣與表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）[14]。部分肌肉可延伸至顴骨或口輪匝肌邊緣，這條薄薄的肌肉是導致兩側下面頰部松垂的主要原因。

2.4頦肌（MT）

頦肌分成左右兩側，中間的部分交織在一起成圓頂狀，上附著于下唇，下止于頦骨。頦肌外側與降口角肌、降下唇肌及切牙肌都有互相交織的解剖結構，協(xié)助噘嘴、張嘴等動作。

3　治療研究進展

3.1頸闊肌及降口角肌注入技術

陳瑞紅等[15]作降口角肌和頸闊肌注射標記點。降口角肌標記點：在鼻翼外緣和嘴角延長線與下頜緣下1/3處標記一點，左右各一對稱點。頸闊肌標記點：于降口角肌標記點下1 cm處下頜緣開始標記第一點，向外側每間隔1～1.5 cm標記一點，共4～6個點。在其下方1 cm處相對應再標記4～6個點，左右臉對稱標記。齊向東等[16]沿咬肌肌腹最突出點及其周圍1 cm行三點注射法（20 U、10～15 U×2）。Carruthers和Carruthers[17]提出注射降口角肌治療木偶紋，囑患者作口角下拉的表情以定位降口角肌，準確注射肉毒毒素到兩側的降口角肌，于每個降口角肌距下頜角和口角外側1 cm處注射2～5 U的肉毒毒素（取決于肌肉的大?。?。Dall'Angelo等[18]提出沿著下頜緣，由內側向外側，每點間距1 cm，于皮下淺層，每點約注入2～2.5 U肉毒素。

3.2咬肌注入技術

Yu等[19]標記皮膚，于咬肌表面皮膚每隔1 cm畫網格線。在每個交叉點注射肉毒素20 U，每側共6個點（共120 U），所有患者均應用此注射法。Ahn等[20]將針尖端深入到下頜骨然后回退1～2mm，避免影響到淺表的面部肌肉組織，25 U肉毒毒素按照術前的標記點注射：于下頜角朝頦唇溝方向橫排4點注射。Bhattacharjee等[21]在耳垂口角連線以下安全區(qū)域注射，于咬肌和下頜角邊緣處注射。咬肌位于深部的SMAS，根據咬肌組成（淺層、中層、深層）的五種分型[13]，深層咬肌緊貼著骨膜，針必須先進到骨膜然后略撤回定位于咬肌，于咬肌最厚的點注入25 U肉毒素，其余兩點根據不同分型的分布，分別注入5 U肉毒素，三點間隔約1 cm。

3.3頦肌注入技術

Carruthers和Carruthers[17]提出治療頦部橫紋，每側注射3～5 U肉毒素，橘皮樣頦部紋注射5～10 U，肉毒素注射在離口輪匝肌最遠的頦肌，以避免并發(fā)癥。注射后，按摩下巴幫助肉毒毒素擴散。Atamoros[22]提出于頦部頂端中點注射1點，另2點在同一水平線上，位置在頦部中點稍向外側，認為這種注射方法可使肉毒素向整個頦肌擴散。根據頦部的大小和頦肌的力量，2～10 U為一點注射或兩點注射的總量。Papel等[23]的注射點位于頦肌腹，兩側距前正中線約0.5 cm，兩點在同一水平線上，并距下唇下垂直距離大于1 cm，每點注入4 U肉毒毒素。

4　展望

在與面部美容關聯(lián)的眾多因素中，輪廓和皺紋對外觀的影響至關重要。對于面下1/3部位主訴最多的是：后縮的頦部、寬大成角的下頜和面部皮膚松垂。應用肉毒毒素針對肌肉的作用，可以使下頜緣輪廓更接近“橢圓形”，使咬肌縮小，突出成角的下頜向內向上；使頦肌向下外側方向放松；頸闊肌和降口角肌常年向下運動牽拉著雙側下頜緣，放松后呈向上向內放松。三管齊下達到下面部縮小、提升、前突的效果，有助于重塑和提升面下1/3的形態(tài)，從而使全面部有更自然的外觀。肉毒毒素注射方便、疼痛小、恢復時間短，是一種很好的微創(chuàng)治療方法。

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Botulinum Toxin Type A for Lower Facial Rejuvenation

PAN benyun,WANG Danru.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:WANG Danru(E-mail:wangdanru1776@163.com).

【Summary】How to keep the firm lower facial contour alongwith the gradually aging process is themajor point that Asian women focus on.They are seeking for an m inimally invasive and less risky approach,compared with the traditional surgery. The past two decades has seen the botulinum toxin type A(BTX-A)injection as a relatively noninvasive,conservative,and reversible preferred method for women who seek for beauty.The app lication of BTX-A in upper and m id face has been widely accepted.The use of BTX-A in the lower face has been attractingmore and more attention for harmonious lineament. In this paper,the research progress of Botulinum toxin type A for lower facial rejuvenation was reviewed.

Botulinum toxin type A;Lower face;Rejuvenation;Redefining;Mandibularmargin lifting

R622

B

1673－0364（2016）05－0328－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.05.016

200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科。

王丹茹（E-mail：wangdanru1776@163.com）。

（2016年3月23日；

2016年4月19日）