黃擎擎，陳東棟，姜 敏，田力平

蘇州大學附屬第一醫(yī)院本部，江蘇 蘇州 215000

·整形修復·

乳房重建術中局部應用擴血管藥物的臨床研究

黃擎擎，陳東棟，姜 敏，田力平

蘇州大學附屬第一醫(yī)院本部，江蘇 蘇州 215000

目的 觀察術中應用局部擴血管藥物對改善皮瓣血液供應的療效。 方法 選取56例在我院行乳腺癌術后自體組織乳房重建的患者，咨詢患者意愿后，藥物組和對照組分別納入29 例和27 例患者。結果 吻合血管附近局部應用藥物組(30mg/ml 鹽酸罌粟堿1ml+ 1:200000 腎上腺素1ml) 脂肪液化發(fā)生率24.1%，皮瓣部分壞死發(fā)生率3.4%。對照組脂肪液化發(fā)生率37.0%，皮瓣完全壞死發(fā)生率3.7%。藥物組脂肪液化的發(fā)生率明顯低于對照組，皮瓣壞死發(fā)生率無顯著差異。 結論 乳腺癌患者乳房重建術中吻合血管局部加用擴血管藥物可降低脂肪液化發(fā)生率。

乳腺癌；乳房重建；鹽酸罌粟堿；局部擴血管藥物

雖然科學技術的進步可以使乳腺癌患者獲得早期診斷，爭取保乳機會，但依然有相當比例的患者必須接受乳腺癌改良根治術。術后患者社會心理健康及美容效果嚴重受影響，乳房重建手術因此得以快速發(fā)展?，F(xiàn)在臨床常用進行乳房重建的自體組織主要包括游離或帶蒂橫行腹直肌皮瓣(Free Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap，TRAM）、背闊肌皮瓣(Latissimus Dorsi Flap，LDF）及腹壁下動脈穿支皮瓣(Deep Inferior Epigastric artery Perforator Flap，DIEP)。皮瓣的血液供應尤為重要，血供差可引起脂肪液化，甚至皮瓣壞死。為探討改善皮瓣血供的方法，選取我院2012年3月至2015年90159月期間經以上三種方式行乳房重建的56例患者，現(xiàn)報道如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料

選取我院2012年3月至2015年9月期間接受自體組織乳房重建的43例單側乳腺癌患者，均經病理證實為乳腺癌，無即刻或延期乳房重建的手術禁忌征。征詢患者意見后，治療組和觀察組分別納入29,27例。,27治療組平均年齡31.2歲，對照組平均年齡29.6歲。9.6平均體重指數(shù)在兩組分別為26.4,27.6。治療組利用游離TRAM皮瓣16例，LDF皮瓣8例，DIEP皮瓣5例；5觀察組采用游離TRAM皮瓣14例，LDF皮瓣10例，10 DIEP皮瓣3例。3

1.2 一般方法

所有患者均采用氣管插管靜吸復合麻醉，常規(guī)消毒鋪無菌巾單。按照設計的切口，分別在下腹部、背部、腹壁下動脈穿支處游離皮瓣。手術分乳房組和皮瓣組，兩組同時進行。延期乳房重建的患者往往放置組織擴張器，為縮短手術時間，也可采取乳房組和皮瓣組同時進行手術。皮瓣分離充分后，進行血管吻合，縫合最后一針前均用大量肝素鹽水沖洗吻合血管，以排出氣泡、碎屑和血凝塊。吻合完畢，沖洗殘腔，明確無活動性出血后，治療組沿吻合血管緩慢、均勻、間斷滴注30mg/ml鹽酸罌粟堿1ml和1:200000腎上腺素1ml。折疊皮瓣，形成乳房樣突起，并確保血管無扭曲。為避免皮瓣移位、錯位，可將其與胸大肌進行稀疏縫合，注意打結切勿過緊?？p合傷口，負壓引流，加壓包扎。

1.3 觀察指標

患者在術后3天換藥，主要觀察指標包括有無脂肪液化、傷口紅腫、皮瓣部分壞死或全部壞死等并發(fā)癥。如出現(xiàn)上述情況，及時處理，并記錄病情轉歸。按時復診，至少隨訪6月，詳細記錄藥物治療組與觀察組患者在整個隨訪期脂肪液化、皮瓣壞死、延期愈合發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。本研究資料為計數(shù)資料，樣本量大于40，最小理論頻數(shù)大于5，5符合卡方檢驗使用條件，所以運用卡方檢驗進行分析。P﹤0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

藥物治療組采用游離橫行腹直肌皮瓣（TRAM）的患者中3例脂肪液化；應用背闊肌皮瓣（LDF）者2例脂肪液化，3例延期愈合；應用腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)者2例出現(xiàn)脂肪液化，1例出現(xiàn)皮瓣缺血，灶狀壞死，局部處理一月余皮瓣存活。對照組應用TRAM皮瓣者5例發(fā)生脂肪液化；應用LDF皮瓣者3例3脂肪液化，2例延期愈合；應用DIEP皮瓣者2例出現(xiàn)2脂肪液化，1例出現(xiàn)皮瓣部分壞死。治療組脂肪液化發(fā)生率(24.1%)明顯低于觀察組（37.0%）。治療組延期愈合、皮瓣壞死發(fā)生率（分別為10.3%，3.4%）3.4%均低于對照組（分別為7.4%，3.7%），但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。.05

3 討 論

自體組織進行乳房重建相比生物材料移植物排斥反應發(fā)生率低，且性質跟乳腺組織更接近，患者更容易接受。TRAM皮瓣取材豐富、血運良好，乳房細長或下垂的患者可取患乳同側腹直?。欢榉控S滿、基底寬的患者可取患乳對側腹直肌。瘦弱患者為減少腹壁損傷，若乳房較小，也可選用背闊肌皮瓣行乳房再造。DIEP皮瓣乳房再造手術可保留全部腹直肌，大大減少供區(qū)損傷，相比帶蒂TRAM皮瓣明顯降低腹壁疝發(fā)生率[1][1]。無論哪種術式，并發(fā)癥的出現(xiàn)都不可避免，最嚴重的即皮瓣壞死，可導致整形失敗。

按照解剖學知識，TRAM皮瓣血供良好，穿支血管多達10～15支；而DIEP皮瓣僅攜帶1～3支稍粗的穿支血管[2][2]。理論上，TRAM皮瓣脂肪液化和皮瓣壞死發(fā)生率應低于DIEP皮瓣。但是研究發(fā)現(xiàn)帶蒂TRAM皮瓣脂肪液化發(fā)生率高達45.5%，而DIEP皮瓣IEP脂肪液化發(fā)生率明顯較低[2][2]。并且，Benjamin等對min 6855例行自體組織乳房重建術的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)利用帶蒂TRAM皮瓣和游離皮瓣行乳房重建者，皮瓣壞死的發(fā)生率顯著高于采用DIEP皮瓣乳房重建者[3][3]。脂肪液化可能引起延期愈合，皮瓣完全壞死會導致整形失敗，均可造成患者滿意度下降。但是，邵志敏等進行的大型研究發(fā)現(xiàn)乳房重建手術方式對患者滿意度無明顯影響[4][4]。因此，改善皮瓣血供是減少皮瓣壞死發(fā)生率的重要手段。

本研究選擇局部使用擴血管藥物是基于以下原因：一、手術應激可刺激機體釋放大量生物活性物質，引起血管收縮。電刀等器械的機械刺激也可能加重血管收縮。二、術后一般所有患者都需要加壓包扎，如術中吻合血管在皮瓣折疊時出現(xiàn)扭曲，加壓包扎易加重皮瓣缺血。選擇鹽酸罌粟堿因為其為臨床常用擴血管藥物，且副作用相對較少。因為藥物直接接觸血管表面，用量不宜大，應緩慢、均勻沿血管表面間斷浸潤；加用稀釋的腎上腺素可減緩藥物吸收，一方面盡量減少短時間內局部藥物濃度過高，另一方面延長擴血管藥物作用時間。

本研究發(fā)現(xiàn)術中吻合血管局部應用少量擴血管藥物，可明顯降低脂肪液化發(fā)生率，且操作簡單，成本較低。但因納入患者數(shù)量有限，局部用藥改善皮瓣壞死的作用還需大數(shù)據(jù)進一步證實。此外，研究證實術后輔助化療也是引起脂肪壞死的獨立因素，因此臨床醫(yī)生要注意乳腺癌術后乳房重建手術時機的選擇[5][5]。

[1]Knox AD, Ho AL, Leung L, et al. Comparison of Outcomes Following Autologous Breast Reconstruction using the DIEP and Pedicled TRAM Flap Part 1[J]. Plastic & Reconstructive Surgery, 2015. 015.

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[4]Yang B, Li L, Yan W, et al. The Type of Breast Reconstruction May Not Influence Patient Satisfaction in the Chinese Population: A Single Institutional Experience[J]. Plos One, 2015, 10(11).

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國家青年科學基金項目（81402176）；176江蘇省自然科學基金—青年基金項目（BK20140288）0288 ;江蘇省高校自然科學研究資助項目（14KJB320011）0011

(基金第一作者及聯(lián)系人：姜敏，男，1984年，主治醫(yī)師，博士) )

田力平，男，1956年，主任醫(yī)師，tianliping10@163.com。.com

黃擎擎，女，山東省，1992年，碩士，研究方向為乳腺癌；陳東棟，男，江蘇省，1988年，碩士，研究生，研究方向為垂體瘤。..