陳曉 曹烈虎 紀方 蘇佳燦

·綜述·

老年肱骨近端3或4部分骨折：手術(shù)治療是最優(yōu)選擇嗎？

陳曉 曹烈虎 紀方 蘇佳燦

肱骨骨折,近端；老年；手術(shù)治療

肱骨近端骨折是急診常見骨折類型，占全身骨折的4%～5%[1]。老年人群肱骨近端骨折較為常見，在年齡超過65歲的老年骨折患者中發(fā)生率位于第3位[2]。隨著人口老齡化日益加劇，預計在未來幾十年內(nèi)此類骨折的發(fā)生率將增加2倍[3]。

根據(jù)Neer分型，肱骨近端3或4部分骨折指肱骨近端主要解剖結(jié)構(gòu)(大、小結(jié)節(jié)，肱骨頭，肱骨干)發(fā)生的粉碎性移位骨折，占所有肱骨近端骨折的13%～16%[1]。雖然老年人常為低能量損傷，然而由于嚴重骨質(zhì)疏松、骨壞死、骨不連等原因，老年患者肱骨近端3或4部分骨折的治療仍然是臨床治療的難點，也是臨床研究的熱點。目前，保守治療[4]、內(nèi)固定[5]、半肩置換[6]、反肩置換[7]是治療老年肱骨近端3或4部分骨折的主要治療方式。隨著內(nèi)固定器械、人工關(guān)節(jié)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進步，手術(shù)率逐年升高，醫(yī)療費用快速增加[8-9]。但是對于采用手術(shù)治療還是保守治療的爭議卻從未停止。美國醫(yī)學會雜志(JAMA)最新公布的一項大規(guī)模多中心隨機對照研究結(jié)果提示，對于移位的肱骨外科頸骨折，手術(shù)治療與保守治療的效果在2年隨訪中并無顯著差異[4]。最新一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折采用手術(shù)治療，術(shù)后90d內(nèi)再入院率平均為14%[10]。因出現(xiàn)并發(fā)癥再入院的情況切開復位內(nèi)固定占29%，反肩置換占20%，半肩置換占16%?？梢娛中g(shù)治療不僅帶來了高昂的醫(yī)療費用，還產(chǎn)生了大量的并發(fā)癥。

對于老年肱骨近端3或4部分骨折，手術(shù)治療一定是最優(yōu)選擇嗎？本文綜合最新高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)作一簡要綜述。

一、保守治療與切開復位內(nèi)固定

大約40年前，骨科醫(yī)師開始注意到早期活動在肱骨近端骨折治療和康復中的重要作用。Fjalestad等[11]報道對于AO/OTAB2或C2肱骨近端移位骨折，2年隨訪結(jié)果提示在肩關(guān)節(jié)Constant評分和生活質(zhì)量方面角穩(wěn)定鋼板和保守治療沒有顯著差異。隨著內(nèi)固定材料和器械的發(fā)展，切開復位內(nèi)固定術(shù)越來越多地應用于老年3或4部分骨折。然而保守治療與切開復位內(nèi)固定術(shù)孰優(yōu)孰劣仍無定論。目前為止，僅有3項隨機對照研究與1項Meta分析對保守治療和切開復位內(nèi)固定進行了對照研究。

Zyto等[12]比較了保守治療與張力帶手術(shù)的效果。研究共納入29例患者，納入標準為老年肱骨近端粉碎移位的3或4部分骨折，排除高能量損傷和病理性骨折，其中手術(shù)治療14例，保守治療15例。50個月的隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)治療組患者的術(shù)后Constant評分為(60±19)分，保守治療組患者的Constant評分為(65±15)分。其中在手術(shù)治療組中發(fā)生了1例肱骨頭缺血壞死，1例骨不連，4例骨性關(guān)節(jié)炎；而在保守治療組中僅有2例骨性關(guān)節(jié)炎。雖然影像學上顯示手術(shù)治療糾正了肱骨頭的位置，與保守治療相比，功能上并無差異，手術(shù)治療反而增加了并發(fā)癥。

Fjalestad等[13]比較了角穩(wěn)定鋼板切開復位內(nèi)固定與常規(guī)保守治療。研究共納入48例患者，隨訪1年結(jié)果顯示手術(shù)治療組與保守治療組Constant評分無顯著差異，手術(shù)治療組出現(xiàn)了8例肱骨頭缺血壞死，保守治療組出現(xiàn)了13例肱骨頭缺血壞死，2例骨不連。結(jié)果與之前研究類似，手術(shù)治療僅在影像學上有明顯的優(yōu)勢，在肩關(guān)節(jié)功能方面與保守治療無顯著差異。

Olerud等[14]比較了鎖定鋼板與保守治療的效果，得出了不同的結(jié)論。研究共納入53例患者，隨訪2年結(jié)果顯示手術(shù)治療組在肩關(guān)節(jié)活動度(rangeofmotion,ROM)、Constant評分、DASH評分方面優(yōu)于保守治療組，但差異無統(tǒng)計學意義。同時手術(shù)治療組與保守治療組并發(fā)癥發(fā)生率類似。由此得出結(jié)論，鎖定鋼板效果優(yōu)于保守治療。

Li等[15]綜合現(xiàn)有隨機對照研究進行了Meta分析，比較了在Constant功能評分、骨不連發(fā)生率、肱骨頭缺血壞死等方面切開復位內(nèi)固定與保守治療并無顯著差異。

二、保守治療與半肩置換

早在20世紀70年代，Neer提出對于肱骨近端4部分骨折理想的治療方式應當為關(guān)節(jié)置換[16]。然而隨后許多研究者得到的結(jié)果卻并不一致[17]。目前來說，對于老年肱骨近端3或4部分移位骨折伴嚴重骨質(zhì)疏松患者來說，半肩置換仍然是廣泛接受的治療方案。目前僅有3項隨機對照研究探討了保守治療與半肩置換的優(yōu)劣。

早在1984年，Stableforth[18]比較了非骨水泥型肩關(guān)節(jié)假體與保守治療的效果。結(jié)果顯示在疼痛和功能評分方面半肩置換優(yōu)于保守治療。但是，這些結(jié)果由于隨訪時間差別較大，缺乏可信評估手段，隨機方法問題等原因受到廣泛質(zhì)疑。

2011年，Olerud等[19]比較了半肩置換和保守治療在治療老年患者4部分骨折中的效果。研究共納入55例老年肱骨近端4部分骨折患者，采用生活質(zhì)量評分，Constant和DASH肩關(guān)節(jié)功能評分等評估術(shù)后效果。術(shù)后隨訪2年結(jié)果提示：半肩置換與保守治療比較，在生活質(zhì)量評分、DASH評分和肩關(guān)節(jié)活動范圍方面有優(yōu)勢；Constant評分方面兩者之間無顯著差異。結(jié)果提示半肩置換能夠很好地緩解疼痛，提升患者生活質(zhì)量，但對于患者肩關(guān)節(jié)功能無明顯優(yōu)勢。

2012年Boons等[6]納入了50例老年肱骨近端4部分骨折患者，隨機進行半肩置換和保守治療，主要比較了功能、肌力和疼痛的情況。隨訪1年結(jié)果提示：兩組在Constant評分和簡易肩關(guān)節(jié)評分方面無顯著差異。3個月和12個月隨訪時保守治療組的外展肌力優(yōu)于手術(shù)治療組。盡管術(shù)后3個月時保守治療組患者疼痛情況更嚴重，但1年后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組之間無顯著差異。

在一項回顧性調(diào)查中，Antua等[20]報道了半肩置換治療肱骨近端3或4部分骨折的長期隨訪結(jié)果。5年的隨訪結(jié)果顯示，57例患者中27例患者效果滿意，30例患者效果不滿意，其中9例(16%)患者存在中度或嚴重疼痛，2例需要翻修。

2014年王勇等[21]報道了甩肩療法與內(nèi)固定的效果。入組患者Neer分型為老年2、3型骨折。2年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)功能評分兩者無顯著差異，手術(shù)治療組VAS疼痛評分優(yōu)于保守治療組，保守治療組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于手術(shù)治療組。

三、保守治療與肱骨近端髓內(nèi)釘

肱骨近端髓內(nèi)釘較少用于老年肱骨近端粉碎骨折。有一項研究比較分析了肱骨近端髓內(nèi)釘與保守治療的效果[22]。結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘組患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術(shù)技術(shù)對預后影響很大，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能評分與其他手術(shù)方式相似，但是與保守治療比較并無明顯優(yōu)勢。

保守治療并非不治療，而有其專業(yè)理論、設(shè)備和團隊共同完成。何時進行功能鍛煉是影響患者預后的一個重要因素。Lefevre-Colau等[23]通過比較術(shù)后早期鍛煉(72h內(nèi))與常規(guī)鍛煉(3周內(nèi))發(fā)現(xiàn)，早期鍛煉對于緩解疼痛和關(guān)節(jié)功能方面效果相同。

雖然高堪達等[24]認為，肱骨近端3或4部分骨折是手術(shù)治療的絕對適應證。但是根據(jù)現(xiàn)有的高質(zhì)量隨機對照臨床試驗研究結(jié)果可以猜想，保守治療可能也是治療老年肱骨近端3或4部分骨折的理想選擇之一。效果與手術(shù)治療類似，并發(fā)癥發(fā)生率也相似。但是現(xiàn)有的循證證據(jù)依然不足，仍然缺乏大樣本的前瞻性隨機對照研究。對于老年肱骨近端3或4部分骨折是采取保守治療還是手術(shù)治療的爭論會延續(xù)下去。

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(本文編輯：胡桂英)

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上海市科委基礎(chǔ)重點(15411950600)；國家自然科學基金國際重大合作項目(81461148033)

200433上海，長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

蘇佳燦，Email:jiacansu@126.com

2015-12-07)