汪方 孟楊 吳騰飛 吳曉明

·病例報(bào)告·

合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)前脫位伴同側(cè)肱骨干骨折的治療

汪方1孟楊2吳騰飛1吳曉明1

肩關(guān)節(jié)前脫位是骨科急診最常見(jiàn)關(guān)節(jié)脫位。10%～30% 肩關(guān)節(jié)前脫位合并有肱骨大結(jié)節(jié)骨折[1]，但肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，同時(shí)發(fā)生同側(cè)肱骨干骨折少見(jiàn)[2]。與髖關(guān)節(jié)脫位伴股骨干骨折類似，這類合并同側(cè)長(zhǎng)管狀骨骨折及相鄰關(guān)節(jié)脫位的復(fù)合損傷，多見(jiàn)于高能量損傷，其發(fā)病的病例數(shù)量近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。Chen等[2]統(tǒng)計(jì)，從1940年至1997年只有13例肩關(guān)節(jié)前脫位伴同側(cè)肱骨干骨折的病例報(bào)道。Lal等[3]發(fā)現(xiàn)至2011年涉及的病例數(shù)上升至25例，新增加的病例集中發(fā)生在新興的工業(yè)化國(guó)家。然而現(xiàn)有的文獻(xiàn)對(duì)如何治療肩關(guān)節(jié)前脫位伴同側(cè)肱骨干骨折存在爭(zhēng)議。本文對(duì)2例合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)前脫位伴同側(cè)肱骨干骨折的病例進(jìn)行報(bào)道，對(duì)相關(guān)的爭(zhēng)議點(diǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，以便廣大同仁在今后工作中遇到相似病例時(shí)有所借鑒。

病例1：患者，男性，46歲，因車禍傷后5 h入院。入院時(shí)查體：神志清，呼吸困難，左肩方肩畸形，左上臂腫脹畸形，反常活動(dòng)，左上肢無(wú)明顯血管神經(jīng)損傷征象。影像學(xué)檢查提示：左肩關(guān)節(jié)前脫位，左肱骨大結(jié)節(jié)骨折，左側(cè)肱骨干中下1/3處骨折，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)氣胸，肺挫傷，骨盆多發(fā)骨折，雙側(cè)脛腓骨骨折(圖1A)。入院時(shí)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score,ISS)18分。在靜脈麻醉下，利用牽引和對(duì)抗?fàn)恳ǔ晒?fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位(圖1B)，肱骨干骨折予以左上肢過(guò)肩石膏托固定。三維CT檢查：左肱骨干中下1/3處骨折伴移位，左肱骨大結(jié)節(jié)骨折伴移位(圖1C)。傷后7 d，待全身情況平穩(wěn)后，患者接受肱骨干骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)(4.5 cm干骺端鎖定加壓鋼板，Synthes)和大結(jié)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(4.0 mm空心加壓螺釘，Synthes和Fastin骨錨釘固定，Depuy公司，圖1D)。術(shù)后患肢懸吊制動(dòng)3周后開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。4個(gè)月后拍攝X線片顯示肱骨骨折愈合。術(shù)后第12個(gè)月隨訪：患肩的活動(dòng)范圍與健側(cè)相似， Constant 評(píng)分為92分，未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)有不穩(wěn)跡象或肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)。

病例2：患者，男性，51歲，高處墜落傷后2 h入院。入院時(shí)查體：患者昏迷，左肩呈方肩畸形，左上臂腫脹屈曲畸形。影像學(xué)檢查：左肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折，左側(cè)肱骨干中上段骨折(圖2A)，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。頭顱CT檢查：蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)大面積血腫形成。靜脈麻醉下利用牽引和對(duì)抗?fàn)恳▽?duì)脫位的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，由于肱骨骨折位于中上段，難以有效把持住患者上臂，在數(shù)次手法復(fù)位失敗后取3.0 mm克氏針，穿過(guò)肱骨干骨折近端，把持克氏針進(jìn)行牽引，仍無(wú)法成功對(duì)脫位的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行閉合復(fù)位(圖2B)?？紤]到患者合并嚴(yán)重顱腦和胸部外傷，Glascow昏迷指數(shù)4分，ISS評(píng)分29分，合并傷傷情嚴(yán)重，無(wú)法對(duì)脫位的肩關(guān)節(jié)和肱骨干骨折進(jìn)一步處理，患者予以過(guò)肩石膏托固定后收治入院。入院后三維CT檢查：肩關(guān)節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)骨折，肱骨干中段骨折伴移位(圖2C)。肌電圖檢查提示臂叢神經(jīng)損傷累及橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。傷后12 d患者在全麻下再次嘗試閉合復(fù)位失敗后，選擇三角胸大肌入路進(jìn)行左肩關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù)和肱骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)囊破裂，前盂唇撕裂。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱嵌頓于肱骨頭和大結(jié)節(jié)之間，阻礙了肩關(guān)節(jié)脫位的閉合復(fù)位。牽開(kāi)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱后，盂肱關(guān)節(jié)前脫位順利復(fù)位。在C型臂X光機(jī)輔助下閉合復(fù)位肱骨干骨折，鈍性分離岡上肌肌腹部分3 cm左右，顯露肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨面和大結(jié)節(jié)骨折交界處，通過(guò)肱骨大結(jié)節(jié)骨折床插入肱骨髓內(nèi)釘(240 mm×7 mm，Trigen PHN，Smith and Nephew )至合適的深度(髓內(nèi)釘頂部位于肱骨頭最高點(diǎn)下5 mm)，“徒手法”進(jìn)行髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端交鎖固定，隨后利用穿過(guò)肩袖和大結(jié)節(jié)交界處的多根Ethibond(Depuy公司)縫線牽引復(fù)位肱骨大結(jié)節(jié)骨折，縫線之間打結(jié)臨時(shí)固定復(fù)位后的大結(jié)節(jié)骨折塊，在髓內(nèi)釘近端瞄準(zhǔn)定位器引導(dǎo)下，3枚4.0 mm鎖定螺釘多平面、多方向固定大結(jié)節(jié)骨折塊(圖2D)。術(shù)后患肢懸吊制動(dòng)3周后開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。4個(gè)月后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨折已愈合。1年隨訪發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，末次Constant 評(píng)分為86分，未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)有不穩(wěn)跡象和肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)，臂叢神經(jīng)損傷部分恢復(fù)。

討論 自1940年Winderman[4]首次報(bào)道肩關(guān)節(jié)前脫位合并同側(cè)肱骨干骨折的治療后，陸續(xù)有類似病例報(bào)道。這類復(fù)合損傷常由高能量創(chuàng)傷引起，但其確切的創(chuàng)傷機(jī)制存在爭(zhēng)議，焦點(diǎn)集中在肩關(guān)節(jié)前脫位和肱骨干骨折是同時(shí)發(fā)生還是先后發(fā)生。有學(xué)者推測(cè)如果患肢在傷時(shí)處于肘關(guān)節(jié)屈曲，肩關(guān)節(jié)輕度外展、外旋位，致傷力沿肱骨長(zhǎng)軸向近端傳導(dǎo)可致肱骨干骨折和肩關(guān)節(jié)脫位同時(shí)發(fā)生(“一次致傷力作用”假說(shuō))[5]。但是該假說(shuō)無(wú)法從力學(xué)角度來(lái)解釋患者的肱骨大結(jié)節(jié)骨折形成原因：當(dāng)同側(cè)肱骨干骨折發(fā)生后，沿肱骨干長(zhǎng)軸傳導(dǎo)的應(yīng)力中斷，無(wú)法出現(xiàn)因?yàn)榧珉斡酆碗殴穷^后外側(cè)之間相互撞擊從而導(dǎo)致大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生的創(chuàng)傷機(jī)制[6](圖2A、C)。分析肱骨干骨折的形態(tài)可以推測(cè)致傷力的性質(zhì)。本組患者的肱骨干骨折為短斜型(圖1A)或橫形骨折(圖2A)。提示肱骨干骨折的發(fā)生與直接的垂直作用在肱骨干上的折彎傷力有關(guān)。折彎傷力難以沿肱骨長(zhǎng)軸向肩關(guān)節(jié)傳導(dǎo)并導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)生。作者認(rèn)為 “二次致傷力作用” 假說(shuō)來(lái)解釋伴同側(cè)肱骨干骨折的肱骨近端骨折脫位發(fā)生的創(chuàng)傷機(jī)制更為合理：沿肱骨縱軸作用的軸向傷力先造成肩關(guān)節(jié)脫位，肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)肱骨頭和肩胛盂撞擊導(dǎo)致大結(jié)節(jié)骨折，隨后的直接作用在肱骨干上二次致傷力導(dǎo)致肱骨干骨折[7]。

圖1 病例1。圖1A肩關(guān)節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)骨折，肱骨干中下1/3骨折伴移位；圖1B靜脈麻醉下，對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位使用牽引和對(duì)抗?fàn)恳ㄩ]合復(fù)位成功；圖1C復(fù)位后CT檢查：肱骨干骨折伴移位，大結(jié)節(jié)骨折向上后方向移位；圖1D術(shù)后即刻：肱骨干骨折鋼板固定，大結(jié)節(jié)骨折空心螺釘結(jié)合骨錨釘固定

圖2 病例2。圖2A肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折，肱骨中上段骨折；圖2B靜脈麻醉下，利用牽引和對(duì)抗?fàn)恳址◤?fù)位失敗后，在肱骨干穿入3.0 mm克氏針后，再次復(fù)位失??；圖2C傷時(shí)CT檢查：肩關(guān)節(jié)前脫位，肱骨頭與關(guān)節(jié)盂撞擊，大結(jié)節(jié)骨折，肱骨干中上1/3骨折伴移位；圖2D近端鎖定型髓內(nèi)釘固定肱骨干骨折和大結(jié)節(jié)骨折

由于發(fā)病率低，合并肱骨干骨折的肩關(guān)節(jié)前脫位的治療僅見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道。這些個(gè)案報(bào)道涉及的病例時(shí)間跨度大，由于高能量損傷導(dǎo)致患者傷時(shí)的具體情況和合并傷的種類各不相同，難以比較不同治療方法之間的優(yōu)劣。針對(duì)這類復(fù)合傷患者治療上的共識(shí)是急性肩關(guān)節(jié)前脫位必須予以及時(shí)閉合復(fù)位。復(fù)位方法以在充分麻醉下的牽引和對(duì)抗?fàn)恳橹鳌．?dāng)肢體腫脹嚴(yán)重或者伴肱骨中上段骨折時(shí)，可以嘗試在肱骨干上置入克氏釘，通過(guò)對(duì)克氏釘?shù)臓坷瓉?lái)間接增加對(duì)肱骨的牽引力[8]。但是在肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位和肱骨干骨折治療的先后順序上存在兩難的選擇。大部分學(xué)者主張先治療肱骨干骨折再?gòu)?fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位。肱骨干骨折的治療方法可以是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[2]或外固定支架固定[9]，甚至是借助石膏臨時(shí)固定[10]。其理由是肱骨干骨折固定后有利于肩關(guān)節(jié)脫位的閉合復(fù)位；另外盲目的通過(guò)牽引肱骨干骨折近端來(lái)復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位會(huì)導(dǎo)致復(fù)位過(guò)程中出現(xiàn)醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷的可能[11]。也有少數(shù)學(xué)者報(bào)道了先行手法復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位成功的病例，在復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位過(guò)程中并未發(fā)生如某些學(xué)者擔(dān)心的神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，并且一旦肩關(guān)節(jié)脫位成功，對(duì)肱骨干骨折可以選擇保守治療，避免了手術(shù)治療肱骨干骨折時(shí)可能出現(xiàn)的感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[10，12]。

結(jié)合作者在治療這2例患者中的體會(huì)和文獻(xiàn)得出結(jié)論，發(fā)現(xiàn)手法復(fù)位成功與否和以下因素有關(guān)：(1)是否有足夠的肱骨長(zhǎng)度可供把持牽引，當(dāng)肱骨骨折位于中遠(yuǎn)端，往往能成功利用牽引和對(duì)抗?fàn)恳▽?duì)肩關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行閉合復(fù)位[2，7，12-13](病例1)，而當(dāng)肱骨干骨折位于中上段，手法復(fù)位失敗率高，需要先固定肱骨干骨折后再對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行復(fù)位[2-3，5](病例2)；(2)充分的麻醉；(3)還需要警惕高能量損傷造成肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織嵌頓入肩關(guān)節(jié)囊而導(dǎo)致閉合復(fù)位失敗的可能性。嵌頓的軟組織可能是破裂的肩關(guān)節(jié)囊[7]，或者是肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱(病例2)等。

這類復(fù)合損傷累及的肱骨干骨折以橫形或短斜型骨折為主，簡(jiǎn)單的肱骨干骨折采用石膏托或功能支具等保守治療方法可取得良好療效[14-15]。但是可能與先行固定肱骨骨折有助于閉合復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位有關(guān)，絕大多數(shù)學(xué)者選擇手術(shù)治療肱骨干骨折；只有少數(shù)病例在肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位成功后，對(duì)肱骨骨折進(jìn)行保守治療[10,12]。在內(nèi)固定方法選擇上，以切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定肱骨干骨折為主，僅有部分病例是利用髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折[11,13，16-18]。所有患者的肱骨干骨折均獲得順利愈合，無(wú)延遲愈合或骨不連發(fā)生。

近年來(lái)隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的迅速發(fā)展，利用順行髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的病例呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[3]。通過(guò)引進(jìn) “基于髓內(nèi)釘”的近端螺釘鎖定固定設(shè)計(jì)后，髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的范圍擴(kuò)展至肱骨近端骨折[19]。與治療下肢多段骨折類似，近端鎖定型髓內(nèi)釘也可以應(yīng)用于治療復(fù)雜的累及肱骨多部位的骨折[20]。作者的體會(huì)是利用髓內(nèi)釘治療這類伴肩關(guān)節(jié)骨折脫位的肱骨中上段骨折的優(yōu)勢(shì)在于：(1)髓內(nèi)釘可以通過(guò)閉合復(fù)位骨折斷端，經(jīng)小切口插入髓內(nèi)釘，符合微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量，這點(diǎn)對(duì)多發(fā)傷患者的治療極為重要；(2)鋼板內(nèi)固定治療肱骨中上段骨折需要廣泛的軟組織剝離，可能造成殘余的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞；(3)中央固定型髓內(nèi)釘較偏心固定的鋼板更符合肱骨的生物力學(xué)特點(diǎn)；(4)與鋼板內(nèi)固定肱骨干骨折時(shí)選擇附加的手術(shù)入路對(duì)移位的大結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定不同(圖1C)，新型的近端鎖定型肱骨髓內(nèi)釘可以在治療肱骨干骨折同時(shí)，利用髓內(nèi)釘?shù)慕随i定螺釘結(jié)合縫線技術(shù)對(duì)大結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行同期治療，減少了手術(shù)創(chuàng)傷(圖2C)。

本組患者在術(shù)后第4個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折線模糊，骨痂形成。12個(gè)月隨訪肩關(guān)節(jié)功能良好，隨訪中未見(jiàn)有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這類高能量損傷主要發(fā)生在年輕患者。Farooque等[21]對(duì)1例27歲患者傷時(shí)的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行了MRI檢查，結(jié)果與常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)前脫位表現(xiàn)類似：均存在肩關(guān)節(jié)盂唇和肩關(guān)節(jié)囊的撕裂。但是與初發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位后易出現(xiàn)習(xí)慣性脫位不同，這類伴肱骨干骨折的肩關(guān)節(jié)前脫位的年輕患者在隨訪時(shí)均未見(jiàn)有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)或再脫位發(fā)生，MRI檢查未見(jiàn)異常改變[11]，具體原因不詳。這也提示今后在隨訪時(shí)需要對(duì)這些患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性加以特別注意。

這類高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨干骨折患者往往傷情嚴(yán)重，應(yīng)結(jié)合傷時(shí)具體情況做到個(gè)體化治療：對(duì)肱骨骨折位于中段以遠(yuǎn)的患者，可以嘗試對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行手法復(fù)位；而如果肱骨干骨折位于中上段，一旦閉合復(fù)位失敗，應(yīng)考慮及時(shí)行肱骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后再手法復(fù)位肩關(guān)節(jié)。另外還需要警惕導(dǎo)致手法復(fù)位失敗的另一原因與高能量損傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)合并的軟組織嵌頓有關(guān)。

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(本文編輯：胡桂英)

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10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.02.010

201620上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 上海市急救創(chuàng)傷中心1；277800山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院外六科2

吳曉明，Email：drwxm@263.net

2015-08-17)