何景梅　徐曉　陳琨

體外膜肺氧合支持下肢并發(fā)癥分析

何景梅徐曉陳琨

目的 總結(jié)體外膜肺氧合（ECMO）支持治療時(shí)出現(xiàn)的下肢并發(fā)癥種類及臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析74例心臟術(shù)后患者及15例接受體外膜肺氧合支持治療的重癥心肌炎患者臨床資料。結(jié)果 下肢并發(fā)癥主要包括動(dòng)脈缺血、靜脈回流障礙、假性股動(dòng)脈瘤形成、外周神經(jīng)損傷。15例重癥心肌炎患者中5例出現(xiàn)下肢并發(fā)癥，發(fā)生率為33.3%，其中動(dòng)脈缺血1例，靜脈回流障礙2例，假性股動(dòng)脈瘤形成1例，外周神經(jīng)損傷1例（包括腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)）。既往文獻(xiàn)報(bào)道的74例接受ECMO支持的患者中，10例出現(xiàn)下肢并發(fā)癥，發(fā)生率為13.5%，其中3例動(dòng)脈缺血，7例靜脈回流障礙。下肢并發(fā)癥總發(fā)生率為16.9%。結(jié)論 下肢并發(fā)癥常表現(xiàn)為肢體腫脹、皮溫低、花斑、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、足下垂、反復(fù)出血。做到以下幾點(diǎn)對(duì)預(yù)防下肢并發(fā)癥有幫助：（1）插管前行下肢血管彩超檢查評(píng)估血管寬度及深度。（2）選擇大小合適的動(dòng)靜脈插管。（3）首選經(jīng)皮動(dòng)靜脈插管。（4）避免動(dòng)靜脈切開(kāi)插管。

體外膜肺氧合 下肢并發(fā)癥 心肌炎

體外膜肺氧合（ECMO）是一種短期機(jī)械循環(huán)呼吸輔助裝置，作為一種有效的心肺支持治療手段，在各種嚴(yán)重的呼吸功能衰竭和心臟功能衰竭中具有重要作用［1-2］，尤其是在急性重癥心肌炎患者的治療中，有較好的臨床效果。成人患者行ECMO支持時(shí)，多采用股動(dòng)靜脈插管，由此發(fā)生的下肢并發(fā)癥較多見(jiàn)，據(jù)國(guó)外資料報(bào)道，ECMO支持時(shí)肢體并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～70%［3-5］，曾有報(bào)道ECMO肢體并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%［6］。本文通過(guò)回顧性分析本院收治的15例重癥心肌炎患者的臨床資料，結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道［6］，總結(jié)體外膜肺氧合支持出現(xiàn)的下肢并發(fā)癥種類及臨床特點(diǎn)，為臨床防治提供參考依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年1月至2015年3月于本院住院治療的需ECMO支持治療的15例重癥心肌炎患者及既往文獻(xiàn)報(bào)道的需ECMO支持治療的74例心臟術(shù)后患者，其中男43例，女46例；年齡15～72歲，平均年齡48.6歲。

1.2插管方法 所有患者均行V-A ECMO治療，選擇股動(dòng)靜脈插管，插管方法包括經(jīng)皮外周血管插管及外周血管切開(kāi)插管。體重＞60kg選擇Sarns 22F動(dòng)脈插管，17F Medtronic股靜脈插管；體重＜60kg選擇Sarns 20F動(dòng)脈插管，15F Medtronic股靜脈插管。

1.3臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)下肢并發(fā)癥的患者主要表現(xiàn)為：（1）肢體遠(yuǎn)端腫脹，可見(jiàn)散在瘀斑，腫脹嚴(yán)重的患者可表現(xiàn)為皮膚散在水泡、甲床瘀血或蒼白、皮溫低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，考慮為動(dòng)脈缺血或靜脈回流障礙所致。（2）足下垂。肌電圖檢查提示腓總神經(jīng)完全性損害，腓淺神經(jīng)感覺(jué)纖維部分性損害，脛神經(jīng)小腿三頭肌完全性損害。（3）出血。表現(xiàn)為動(dòng)脈穿刺處反復(fù)出血，與凝血功能異常及血小板減少無(wú)關(guān)，血管造影提示股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成。

1.4方法 回顧性分析上述臨床資料，總結(jié)下肢并發(fā)癥類型及特點(diǎn)。

2　結(jié)果

本院15例患者中5例出現(xiàn)下肢并發(fā)癥，發(fā)生率為33.3%，其中動(dòng)脈缺血1例，表現(xiàn)為皮溫低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，逐漸出現(xiàn)散在花斑及足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失；靜脈回流障礙2例，表現(xiàn)為肢體腫脹；假性股動(dòng)脈瘤形成1例，該例患者選擇股動(dòng)脈切開(kāi)插管，起初表現(xiàn)為切口愈合不良、滲液多（考慮淋巴漏），逐漸出現(xiàn)插管處反復(fù)出血，血管造影提示股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成；外周神經(jīng)損傷1例，表現(xiàn)為足下垂，遠(yuǎn)端肌力減弱。

3　討論

成人ECMO多采用周圍血管插管，通常選擇股動(dòng)靜脈插管。股動(dòng)靜脈插管分為經(jīng)皮穿刺插管和切開(kāi)插管兩種方式，操作方便，易于建立與撤除，同時(shí)易出現(xiàn)下肢的并發(fā)癥。

在一項(xiàng)回顧性研究中，應(yīng)用股動(dòng)脈插管安置ECMO導(dǎo)致下肢缺血的發(fā)生率高達(dá)20%，嚴(yán)重者需要截肢［5］。動(dòng)脈缺血常見(jiàn)原因是插管遠(yuǎn)端股淺動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端組織缺血損傷，臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)肢體皮膚花斑，皮溫低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失。進(jìn)一步加重者會(huì)出現(xiàn)肢體腫脹，腫脹又會(huì)加重肢體缺血，如此惡性循環(huán)，以致發(fā)生骨筋膜室綜合癥和肢體壞死等。

靜脈回流障礙是ECMO支持治療另一種常見(jiàn)的下肢并發(fā)癥，常見(jiàn)原因可能為股靜脈插管選擇型號(hào)偏大，或股靜脈插管位置偏低等，臨床表現(xiàn)為肢體淤血，皮膚顏色深、暗，肢體腫脹出現(xiàn)早于動(dòng)脈缺血，嚴(yán)重腫脹壓迫股淺動(dòng)脈，可導(dǎo)致缺血，造成下肢壞死。如果病情允許，插管前可行插管側(cè)下肢血管超聲檢查，以確定股靜脈寬度及深度，選擇型號(hào)大小合適的靜脈插管及血管條件好的插管部位，對(duì)于減少股靜脈回流障礙的發(fā)生可能有幫助。

動(dòng)脈缺血和靜脈回流障礙是既往文獻(xiàn)報(bào)道較多的兩種下肢并發(fā)癥。本文報(bào)道的下肢并發(fā)癥中，除了上述兩者之外，還有假性動(dòng)脈瘤形成和外周神經(jīng)損傷各1例，某種意義上加深了人們對(duì)ECMO支持治療下肢并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。出現(xiàn)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤和外周神經(jīng)損傷的兩個(gè)患者，均選擇股動(dòng)脈切開(kāi)插管，兩者之間是否存在相關(guān)性，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

本文所收集的病例數(shù)較少，但報(bào)道了既往未出現(xiàn)過(guò)的ECMO支持治療下肢并發(fā)癥的類型，通過(guò)結(jié)合復(fù)習(xí)既往文獻(xiàn)，加深了人們對(duì)ECMO支持治療下肢并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，對(duì)于臨床早期判斷ECMO相關(guān)的下肢并發(fā)癥并及時(shí)處理有一定幫助。

總之，ECMO支持治療過(guò)程中，易出現(xiàn)下肢并發(fā)癥，臨床上除了表現(xiàn)為肢體腫脹、皮溫低、花斑、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失之外，還可表現(xiàn)為足下垂及穿刺部位的反復(fù)出血。以下幾點(diǎn)對(duì)預(yù)防下肢并發(fā)癥有幫助：（1）插管前行下肢血管彩超檢查評(píng)估血管寬度及深度。（2）選擇大小合適的動(dòng)靜脈插管。（3）首選經(jīng)皮動(dòng)靜脈插管。（4）避免動(dòng)靜脈切開(kāi)插管。

［1］Marasco SF, Lukas G, McDonald M, et al. Review of ECMO(extra corporeal membrane oxygenation)support in critically ill adult patients. Heart Lung Circ, 2008, 17(Suppl 4):s4147.

［2］Brown KL, Goldman AP. Neonatal extra-corporeal life support:indications And limitations. Early Hum Dev, 2008, 84(3): 143-148.

［3］Zimpfer D, Heinisch B, Czerny M, et al. Late vascular complications after extra-corporeal membrane oxygenation support. Ann Thorac Surg, 2006, 81(3):892-895.

［4］Huang SC, Yu HY, Ko WJ, et al. Pressure criterion for placement of distal perfusion catheter to prevent limb ischemia during adult extra-corporeal life support. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 128(5):776-777.

［5］Foley PJ, Morris RJ, Woo EY, et al. Limb ischemia durign femoral cannulation for cardiopulmonary support. J Vasc Surg, 2010, 52(4): 850-853.

［6］胡金曉, 龍村, 黑飛龍. 體外膜肺氧合支持肢體并發(fā)癥10例分析. 中國(guó)體外循環(huán)雜志, 2011, 9(1):6-8.

Objective To summarize the species and clinical characteristics of leg complication in supporting of extracorporeal membrane oxygenation. Methods 74 patients after cardiac surgery and and 15 serious myocarditis patients from the central hospital of JinHua city were reviewed，who accepted the supporting of exrtacorporeal membrane oxygenation. Results The leg complication consisted of arterial ischemia，venous return disord，femoral aneurysm becoming and peripheral nerve injury. 5 patients had leg complication out of the 15 patients who accepted the supporting of exrtacorporeal membrane oxygenatiaon，the incidence rate was 33.3%. One patient appears arterial ischemia，two patients had venous return disordor，one patient had femoral aneurysm，and another one patient had peripheral nerve injury. 10 patients had leg complication out of the 74 patients who accepted the supporting of extracorporeal membrane oxygenation in the previous articles，the incidence rate was 13.5%.Three patients appear arterial ischemia and seven patients appear venous return disord. The total incidence rate of leg complication is 16.9%. Conclusions The manifestation of leg complication consists of leg swelling，lower skin temperature，anthophaein，dorsal artery of foot beating disappear，footdrop，repeated bleeding. Doing following things can help to prevent the complication of the legs：（1）Evaluate the width and depth of the blood vessel by ultrasonography before intubating.（2）Choose sizable vascular tube.（3）Intubating per cutem is first considered.（4）Avoid intubating by cutting the blood vessel.

Extracorporeal membrane oxygenation Leg complication Myocarditis

321000 浙江省金華市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

既往文獻(xiàn)［6］報(bào)道的74例接受ECMO支持的患者中，10例出現(xiàn)下肢并發(fā)癥，發(fā)生率為13.5%，其中3例動(dòng)脈缺血，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端皮膚以及甲床蒼白，皮溫低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失；7例靜脈回流障礙，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體腫脹，可見(jiàn)散在暗紫色瘀斑，腫脹嚴(yán)重病例出現(xiàn)皮膚散在水泡，甲床瘀血。

結(jié)合既往文獻(xiàn)及本院病例資料，ECMO支持出現(xiàn)下肢并發(fā)癥概率約為16.9%，并發(fā)癥類型主要包括：（1）動(dòng)脈缺血。（2）靜脈回流障礙。（3）假性動(dòng)脈瘤形成。（4）外周神經(jīng)損傷，其中靜脈回流障礙為最常見(jiàn)的下肢并發(fā)癥。