晏進(jìn) 虞靜 于倩 顧軍 王耀成★
界線類偏瘤型麻風(fēng)一例
晏進(jìn)虞靜于倩顧軍王耀成★
麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的一種慢性傳染病,主要侵犯人的皮膚和周圍神經(jīng)。我國(guó)麻風(fēng)主要分布在東南沿海及長(zhǎng)江流域。20世紀(jì)80年代及以前,以沿海的廣東、江蘇、山東、浙江、福建等省為多。由于上述地區(qū)麻風(fēng)防治工作起步早,先后發(fā)現(xiàn)后治愈了大量患者,因此疫情得到了明顯控制。20世紀(jì)90年代及以后,主要分布在經(jīng)濟(jì)、文化、交通欠發(fā)達(dá)的西南地區(qū)。浙江省海寧市人民醫(yī)院皮膚科2014年11月收治界線類偏瘤型(BL)麻風(fēng)患者1例,報(bào)道如下。
圖1 紅斑結(jié)節(jié)
圖2 病理HE染色圖
患者男,25歲。貴州六盤水人。右手結(jié)節(jié)2年,軀干四肢結(jié)節(jié)半年,眉毛脫落0.5年。2年前因車禍?zhǔn)中g(shù),右手腕皮試后出現(xiàn)結(jié)節(jié),伴破潰流血,無明顯痛癢感,無四肢感覺異常。近半年軀干四肢出現(xiàn)多處結(jié)節(jié),并發(fā)現(xiàn)眉毛脫落。既往無傳染病史。家族中無類似疾病史者。體格檢查:雙側(cè)眉毛從中間有脫落,缺失,四肢見大小不一數(shù)個(gè)紅斑結(jié)節(jié),呈黃色,核桃大小,質(zhì)硬,無壓痛,部分已結(jié)痂,但未見破潰(圖1)。未觸及腫大的神經(jīng)及淺表淋巴結(jié),軀干無駝背。右腰背部皮膚行病理活檢:HE示:真皮層泡沫細(xì)胞浸潤(rùn),伴肉芽腫形成(圖2~3)??顾崛旧赫业娇顾釛U菌。過碘酸希夫反應(yīng)(PAS)呈陰性。結(jié)合臨床及抗酸染色結(jié)果,考慮診斷:BL麻風(fēng)?;颊咭延诤幨屑部刂行男锌孤轱L(fēng)聯(lián)合治療。
圖3 肉芽腫
麻風(fēng)分類需要以臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)和免疫學(xué)四個(gè)方面的檢查為依據(jù)。1962年Ridley-Jopling提出了用于麻風(fēng)研究工作的五級(jí)分類法,將麻風(fēng)分為結(jié)核樣型(TT)、界線類偏結(jié)核樣型(BT)、中間界線類(BB)、BL和瘤型(LL),以及未確定類型的未定類(I)麻風(fēng)。BL麻風(fēng):皮損多,分布廣泛但不完全對(duì)稱,可為斑疹、斑塊、浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)等,呈淡紅、深紅或棕褐色,皮損邊緣模糊不清;皮損表面不如瘤型麻風(fēng)光亮多汁,有的皮損呈環(huán)形,內(nèi)緣較清楚、外緣模糊;皮損中央可見“免疫區(qū)”;淺感覺障礙出現(xiàn)遲而輕。周圍神經(jīng)損害多發(fā),均勻粗大、質(zhì)軟,分布不如LL完全對(duì)稱?;麣埑霈F(xiàn)遲且不完全對(duì)稱。眉毛脫落不對(duì)稱,晚期BL,頭發(fā)可脫落,鼻黏膜、眼、淋巴結(jié)、睪丸及內(nèi)臟病變出現(xiàn)較早,可形成鞍鼻。皮膚涂片抗酸桿菌陽性(++++~+++++),麻風(fēng)菌素試驗(yàn)晚期反應(yīng)陰性。皮膚病理:表皮萎縮,表皮下“無浸潤(rùn)帶”明顯,真皮內(nèi)見有巨噬細(xì)胞肉芽腫,有的出現(xiàn)向上皮樣細(xì)胞分化的趨勢(shì),有典型的泡沫細(xì)胞,肉芽腫內(nèi)可有成堆的淋巴細(xì)胞,神經(jīng)小支破壞較輕、較晚,神經(jīng)束(++++~+++++)。細(xì)胞免疫功能試驗(yàn)結(jié)果顯示有缺陷。預(yù)后多數(shù)演變?yōu)長(zhǎng)L,也可演變?yōu)锽B麻風(fēng)。診斷方面:若在皮損或組織病理切片中找到麻風(fēng)桿菌結(jié)合BL麻風(fēng)的組織病理學(xué)表現(xiàn)即可診斷為BL,但需要和某些皮疹與麻風(fēng)相似的皮膚病鑒別,但主要區(qū)別點(diǎn)是:(1)多數(shù)皮膚病有瘙癢,無麻木、閉汗。(2)一般的皮膚病,淺神經(jīng)不粗大。(3)一般的皮膚病,皮膚涂片查抗酸桿菌為陰性。(4)必要時(shí)做皮損的組織病理學(xué)檢查,可以幫助鑒別。該患者是貴州人,來海寧務(wù)工,是從麻風(fēng)相對(duì)高發(fā)地來海寧,軀干四肢出現(xiàn)無痛結(jié)節(jié),且伴有眉毛脫落,除無神經(jīng)損害,是比較典型的BL麻風(fēng)的皮損,經(jīng)皮膚涂片抗酸染色,及皮損病理活檢進(jìn)一步證實(shí)是麻風(fēng)。當(dāng)前我國(guó)麻風(fēng)疾病負(fù)擔(dān)主要呈現(xiàn)四個(gè)特點(diǎn):新麻風(fēng)病患者主要發(fā)生在西南地區(qū);流動(dòng)人口中的新麻風(fēng)病患者成為新挑戰(zhàn);麻風(fēng)病患者中殘疾患者比例較高;麻風(fēng)病相關(guān)的心理社會(huì)問題比較嚴(yán)重。浙江省原屬麻風(fēng)病中等流行省份,自1995年經(jīng)衛(wèi)生部考核驗(yàn)收達(dá)到基本消滅麻風(fēng)病指標(biāo)進(jìn)入低流行狀態(tài)。但流動(dòng)人口的增加,使麻風(fēng)防治工作難度增加,仍應(yīng)對(duì)麻風(fēng)提高警惕,麻風(fēng)在發(fā)生神經(jīng)不可逆損害之前的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是及時(shí)中斷傳染和防治畸殘發(fā)生的關(guān)鍵。因此麻風(fēng)的診斷除必須準(zhǔn)確外,還應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。
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314400 浙江省海寧市人民醫(yī)院皮膚性病科(晏進(jìn)虞靜 王耀成)
200433 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院皮膚科(顧軍)
200072 上海市第十人民醫(yī)院皮膚科(于倩)