童曉珊　金建芬★　沈蕓

冷凍球囊導(dǎo)管消融治療房顫術(shù)中并發(fā)癥的處理及護(hù)理對策

童曉珊金建芬★沈蕓

目的 總結(jié)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫術(shù)中的并發(fā)癥，以及分析相應(yīng)的處理方式及護(hù)理對策。方法 入選11例采用冷凍球囊消融治療房顫的患者，統(tǒng)計(jì)術(shù)中出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，以及并發(fā)癥的處理方式、護(hù)理配合要點(diǎn)。結(jié)果 11例患者中有2例出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷，停止消融后恢復(fù)正常。有1例患者出現(xiàn)慢心率（40～45次/min），予右室起搏、復(fù)溫解凍后好轉(zhuǎn)。2 例患者手術(shù)結(jié)束使用氟馬西尼針催醒后，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，防止其誤吸，再予止吐、護(hù)胃等治療后好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)股靜脈皮下血腫，予以局部手壓20min后，再予以彈性繃帶加壓包扎12h，后血腫消除。結(jié)論 通過充分預(yù)估，規(guī)范操作，沉著應(yīng)對，冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)中并發(fā)癥可防可控。

冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù) 房顫 并發(fā)癥 護(hù)理對策

心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的心律失常之一［1］。近年來，隨著經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房顫的成功率及有效率不斷提高，導(dǎo)管射頻消融已成為治療房顫的主要選擇之一［2］。冷凍消融和射頻消融是采用完全不同能量的兩種消融方式，早在20世紀(jì)90年代，冷凍能源即已應(yīng)用于室上性心律失常的導(dǎo)管消融［3］。近年來基于肺靜脈隔離的理論基礎(chǔ)，冷凍球囊導(dǎo)管消融作為新型的肺靜脈隔離技術(shù)，已經(jīng)廣泛地運(yùn)用于臨床。隨著大量臨床研究的開展，冷凍球囊已經(jīng)顯示了其在學(xué)習(xí)曲線短、易用性和安全性上的優(yōu)勢，并且其有效性優(yōu)于傳統(tǒng)射頻消融［4-6］。本文回顧性分析本院于2015年12月至2016年6月采用冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)（CBCA）治療陣發(fā)性房顫患者11例術(shù)中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的處理及護(hù)理配合要點(diǎn)，旨在探討患者發(fā)生并發(fā)癥時(shí)護(hù)理應(yīng)對策略。

1　臨床資料

1.1一般資料 采用冷凍球囊消融治療陣發(fā)性房顫11例患者為觀察對象，男7例，女4例；年齡45～73歲，平均55.0歲。11例合并高血壓2例，心臟起搏器植入術(shù)后1例，糖尿病1例，甲減病史1例，腦梗塞病史1例。術(shù)前經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查均未發(fā)現(xiàn)左心房血栓，行左心房肺靜脈CTA掃描，了解各支肺靜脈的口徑大小，排除肺靜脈狹窄畸形等情況。所有病例均經(jīng)心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)有房顫發(fā)作病史，均有不同程度胸悶、心悸等癥狀，患者用抗心律失常藥物效差或無效，符合房顫射頻消融術(shù)適應(yīng)癥。

1.2冷凍球囊消融術(shù) 11例患者均采用冷凍消融術(shù)，患者取平臥位，術(shù)中持續(xù)靜脈泵入芬太尼和咪唑西泮安定以誘導(dǎo)患者達(dá)到深度鎮(zhèn)靜。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺左側(cè)股靜脈，置入起搏電極、可調(diào)控冠狀竇電極。經(jīng)右股靜脈途徑利用SL1房間隔穿刺鞘及房間隔穿刺針穿刺房間隔后，將SL1送至左心房，經(jīng)交換導(dǎo)絲放置可調(diào)彎12 Fr 鞘管（Flexcath，美國美敦力公司）至左心房，經(jīng)可調(diào)彎鞘管，將帶有Achieve電極的冷凍球囊（Arctic Front 冷凍球囊，直徑23 mm 或28mm，美國美敦力公司）同時(shí)送至左心房。將Achieve 電極送入靶肺靜脈，冷凍球囊在肺靜脈左心房前庭部充盈擴(kuò)張后，對靶肺靜脈口部進(jìn)行封堵，若判定完全封堵，便開始冷凍消融，常規(guī)單次冷凍消融時(shí)間為240s。冷凍時(shí)監(jiān)測肺靜脈電位，是否達(dá)到肺靜脈電隔離（PVI）。按左上肺靜脈（LSPV）、左下肺靜脈（LIPV）、右上肺靜脈（RSPV）和右下肺靜脈（RIPV）行冷凍消融。當(dāng)冷凍LSPV和LIPV時(shí)，二極起搏電極導(dǎo)管置入右心室，以600～1200 ms 準(zhǔn)備起搏，預(yù)防迷走神經(jīng)反射引起的慢心率；當(dāng)冷凍RSPV、RIPV 時(shí)，為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)損傷，將二極起搏電極導(dǎo)管置入鎖骨下靜脈與上腔靜脈交界膈神經(jīng)位置，以1500～2000ms、10～20 mA 持續(xù)起搏膈神經(jīng)，若發(fā)生膈肌運(yùn)動(dòng)減弱或消失或者球囊溫度低于-60℃，立即終止冷凍消融。觀察期間內(nèi)若出現(xiàn)肺靜脈-左心房傳導(dǎo)恢復(fù)，則再次嘗試封堵并進(jìn)行消融。即刻手術(shù)成功定義為在30min的觀察時(shí)間內(nèi)各支肺靜脈均保持電隔離。

2　結(jié)果

11例患者應(yīng)用冷凍球囊完成了房顫消融手術(shù)；術(shù)中平均冷凍時(shí)間（2737.5±436.8）s，其中9例（81.8%）使用28mm 冷凍球囊，2例（18.2%）因?yàn)橛蚁路戊o脈無法充分隔離，術(shù)中轉(zhuǎn)換23mm 冷凍球囊。2 例患者在進(jìn)行右上肺靜脈隔離時(shí)發(fā)現(xiàn)膈肌刺激后活動(dòng)減弱，術(shù)中考慮膈神經(jīng)損傷，立即停止冷凍消融后，1例患者在10min后恢復(fù)，另外1例患者術(shù)后膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)仍較弱，但氧飽和度正常范圍。術(shù)后隨訪至今已5個(gè)月未發(fā)現(xiàn)異常。1 例患者在左上肺靜脈隔離時(shí)出現(xiàn)慢心室率，心室率降至40～45次/min，考慮迷走神經(jīng)反射，于冷凍左上肺靜脈冷凍過程中發(fā)生，立即予以1000ms（60次/min）起搏右心室起搏電極，當(dāng)復(fù)溫解凍后，患者心率恢復(fù)正常。2 例患者手術(shù)結(jié)束使用氟馬西尼針催醒后，出現(xiàn)惡心、嘔吐，立即將患者平臥位頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸，并遵醫(yī)囑常規(guī)給予胃復(fù)安針10mg止吐，耐信針40mg靜脈注射保護(hù)胃黏膜抑酸治療，暫禁食4～6h，根據(jù)病情遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)股靜脈皮下血腫，手術(shù)結(jié)束拔除鞘管后，予以局部手壓20min后，再予以彈性繃帶加壓包扎12h，并囑患者血腫側(cè)大腿制動(dòng)6h，拆除繃帶后可見血腫消除。未出現(xiàn)心包積液、心臟壓塞、心房食管瘺、肺靜脈狹窄等并發(fā)癥。

3　護(hù)理

本組患者治療中均未發(fā)生心跳停搏、窒息、死亡等嚴(yán)重事件。雖然CBCA 治療房顫具有較好的安全性，但臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)CBCA 存在一定并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如不及時(shí)處理會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命。要求醫(yī)務(wù)工作者做到規(guī)范操作，嚴(yán)密監(jiān)測，對術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥積極做好預(yù)防工作，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.1術(shù)前評估 手術(shù)前1d導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行訪視，向其介紹術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)及手術(shù)過程、術(shù)中配合等，做好心理護(hù)理，盡量緩解患者恐懼及焦慮不安的情緒。翻閱電子病歷系統(tǒng)，了解患者的病情及各種化驗(yàn)檢查結(jié)果，并針對性地進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)測因素篩查。

3.2導(dǎo)管室術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前按照常規(guī)建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，多導(dǎo)儀，予以吸氧。妥善固定導(dǎo)尿管，患者雙手雙腳處于約束狀態(tài)。備好各種搶救藥品及物品，急救設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。

3.3術(shù)中加強(qiáng)巡視，密切觀察，嚴(yán)密檢測 導(dǎo)管室巡回護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察患者病情變化。（1）密切觀察生命體征：患者手術(shù)全程深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而CBCA本身也存在一定手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士密切觀察生命體征、心律、心率、血壓、血氧飽和度及呼吸情況；時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，注意心電圖的改變，是否有發(fā)生竇性停搏、傳導(dǎo)阻滯等惡性心律失常情況；X線透視下心影情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞可能。護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，做出相應(yīng)判斷。（2）抗凝護(hù)理：監(jiān)測ACT，房間隔穿刺成功后應(yīng)給予普通肝素100IU/kg靜脈注射，0.5h后測定ACT，調(diào)整肝素用量，使ACT維持在250～350s，使肝素用量準(zhǔn)確化、個(gè)體化。（3）冷凍消融左肺靜脈時(shí)，應(yīng)密切注意膈神經(jīng)損傷的可能，并及時(shí)提醒術(shù)者。（4）及時(shí)配合醫(yī)生應(yīng)用搶救措施：術(shù)中患者出現(xiàn)舌根后墜，應(yīng)及時(shí)使用口咽通氣管，保持呼吸道通暢；聽診有痰鳴音，應(yīng)及時(shí)予以吸痰；出現(xiàn)麻醉藥引起的呼吸抑制情況，應(yīng)配合麻醉醫(yī)生給予對應(yīng)處理，必要時(shí)給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸；如出現(xiàn)術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑用藥，配合醫(yī)生搶救，做好心包穿刺準(zhǔn)備工作，熟練應(yīng)用臨時(shí)起搏器、除顫儀、呼吸機(jī)等各類儀器，盡最大努力確保患者生命安全。

3.4提高導(dǎo)管室護(hù)士專業(yè)知識及護(hù)理水平，并制定術(shù)中相關(guān)的搶救應(yīng)急流程 導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)行CBCA相關(guān)知識的培訓(xùn)，要求護(hù)士在整個(gè)手術(shù)過程中有高度的警覺性，豐富的搶救經(jīng)驗(yàn)，嫻熟的操作技術(shù)，良好的心理素質(zhì)，熟悉手術(shù)步驟，只有這樣才能更好地配合處理術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)搶救事件，定期組織討論術(shù)中可能發(fā)生的各種并發(fā)癥的應(yīng)急處理流程，以應(yīng)對術(shù)中隨時(shí)可能出現(xiàn)的突發(fā)搶救事件。

與射頻能源比較，冷凍能量由于對組織毀損機(jī)制不同，在消融的同時(shí)，不破壞組織的基本結(jié)構(gòu)，因此理論上并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于前者。CBCA作為一種較新的消融方法在陣發(fā)性房顫的治療中被證明是安全有效的，具有消融效果佳、組織損傷小、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)小、介入手術(shù)過程疼痛輕微、麻醉劑用量少、易于操作等諸多優(yōu)點(diǎn)，但也會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前評估工作，采取預(yù)見性護(hù)理，制定相關(guān)術(shù)中并發(fā)癥的應(yīng)急搶救流程，配合術(shù)者做好術(shù)前各類藥物及儀器準(zhǔn)備，術(shù)中密切監(jiān)測生命體征、ACT情況、患者病情變化，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥立即配合醫(yī)生做好搶救工作。

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Objective To summarize the complications during the operation of cryoballoon catheter ablation，and analyze the corresponding treatment methods and nursing countermeasures.Methods Eleven cases of patients with atrial fibrillation were selected by the cryoballoon catheter ablation treatment. We summarize all the related complications during the operation，the coping styles and the nursing countermeasure. Results Two of the eleven patients had the nerve injury of the diaphragm，and recovered soon after the ablation. There were 1 patients with slow heart rate （40-45 per minute），and recovered after right ventricular pacing and thawing. In 2 cases of patients appeared nausea，vomiting and other symptoms after using flumazenil for end of anesthesia. We prevented them from false ceiling，and then given antiemetic，protecting stomach etc. After the treatment，they felt better. One cases of patients with femoral vein subcutaneous hematoma. We pressed it by hands last 20min，and pressed by elastic bandage for 12h. In the end，the hematoma disappeared. Conclusions Through full prediction，standardized operation，calm response，the complications in the operation of cryoballoon catheter ablation could be prevented and controlled.

Cryoballoon Catheter Ablation Atrial Fibrillation Complication Nursing countermeasure

310006 杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室