陳飛　喻金彥　印媛君★

·綜述·

急性心肌梗死的流行病學及危險因素研究進展

陳飛喻金彥印媛君★

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是心肌急性缺血性壞死，是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死，是冠心病的嚴重類型［1］。研究顯示，我國急性心肌梗死的發(fā)病率逐年上升［2］，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療是我國心血管病防治的重點。為了研究AMI的分布特征，流行規(guī)律以及臨床特點等情況，國內外已經(jīng)開展了一系列有關AMI流行病學方面的研究。本文就目前有關AMI的流行病學及危險因素研究進展進行簡要綜述。

1　年齡因素

美國國家心血管數(shù)據(jù)注冊研究（The National Cardiovascular Data Registry，NCDR）［3］和西班牙的（Get With The Guidelines-Coronary Artery Disease，GWTG-CAD）研究［4］提供的AMI 患者的平均年齡均為64歲。而中國AMI注冊登記（CAMI）的研究顯示，我國AMI患者的平均年齡為62.88歲，其中男性和女性平均年齡分別為60.83歲和68.76歲，略低于西方發(fā)達國家的數(shù)據(jù)［5-6］。北京阜外心血管病醫(yī)院對近15年11859例AMI患者的年齡演變趨勢研究發(fā)現(xiàn)，首發(fā)和再發(fā)病例中男性平均年齡隨年度增加總體呈下降趨勢，再發(fā)病例中女性平均年齡則總體上升，且高峰發(fā)病年齡段1997～2008年穩(wěn)定于65～74歲［7］。在深圳市，9684例AMI患者中≥65歲者所占比例為48.74%，明顯高于50～64歲（31.10%）及＜50歲者（20.16%）［8］。汪學付［9］對馬鞍山市817例AMI患者的研究顯示，老年組和高齡組患者的發(fā)病人數(shù)最多，遠高于其他年齡組，分別占40.76%、33.54%。AMI的發(fā)病率隨年齡增長而增高，但我國AMI的發(fā)病年齡有年輕化的趨勢，這與我國中青年吸煙、酗酒、肥胖、高脂血癥、高血糖、高血壓等危險因素密切相關［10-11］。

2　性別因素

女性的發(fā)病率明顯低于男性，西方國家大型注冊研究中AMI 患者中女性約占29%-35.6%［3-4，12］，根據(jù)CAMI的研究顯示在我國比例為26%［5］。美國的一項研究［13］表明1979～2005年女性AMI患者住院病死率為14.9%，高于男性的10.2%。在我國，北京市心肺血管疾病研究所［14］對2007～2009年北京市居民AMI住院病死率的研究發(fā)現(xiàn)，女性患者的院內病死率為14.3%，高于男性的7.9%。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院對1189例急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者調查發(fā)現(xiàn)女性院內病死率（17.9%）較男性（7.9%）明顯增高，且年齡越大，性別差異越?。?5］。

從流行病學資料中，作者發(fā)現(xiàn)60歲是女性患者急性心肌梗死的分水嶺。＜60歲男性患病率遠高于女性，若＞60歲，則女性患病率隨著年齡增大與男性的患病率差異逐漸變小，且女性病死率高于男性［7，15］。研究表明，雌激素對心血管系統(tǒng)有保護作用，而老年女性患者絕經(jīng)后卵巢合成和分泌雌激素的功能衰減，雌激素水平明顯降低，血管內皮細胞完整性受損，高凝狀態(tài)易導致血栓形成［16］。另一方面，女性STEMI患者冠狀動脈主要病理改變?yōu)榘邏K糜爛伴微小血管結構損傷及小斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，深層斑塊破裂少見，這可能是導致女性STEMI患者院內病死率較高的主要作用機制［17］。

3　季節(jié)因素

已有較多研究均說明AMI的住院率、發(fā)病率與氣候有密切關系，溫度不規(guī)則的變化同樣引起AMI病死率的增加［18-20］。最近國外一項研究描述巴基斯坦鋼鐵醫(yī)院不同氣候AMI重癥監(jiān)護室住院率關系，其住院率均呈現(xiàn)季節(jié)分布，即冬季158例（36.9%），夏季130例（30.3%），春季80例（18.69%），秋季60例（14.02%）［19］。可見住院率受季節(jié)顯著影響，冬季的入院率最高。新西蘭對STEMI患者按不同季節(jié)做出住院率統(tǒng)計，比較不同季節(jié)住院率，結果冬季比夏季AMI發(fā)病有明顯升高（P＜0.02），尤其＞70歲的老年中，冬季的發(fā)病比夏季高8.5%［20］。國內研究證實北京地區(qū)AMI發(fā)病率有明顯的季節(jié)變化特征，11月份最高，1、7、8、12月份相對較高，即冬春季節(jié)、寒冷天氣，暑熱天氣發(fā)病率增高［21］。在深圳市的9684例AMI患者的研究中發(fā)現(xiàn)冬季與春季發(fā)病比例相對較高，且明顯高于其他季節(jié)。其他一些研究也表明［9，22］AMI高發(fā)于秋冬或冬春交替時節(jié)。上述流行病學資料表明，冬春兩季是AMI的高發(fā)季節(jié)，這可能是由于冬春季低溫可以引起血小板計數(shù)增加，紅細胞增多，血液粘滯度增強，血漿膽固醇增多，血管阻力增加，心率增快，血壓增高，膽固醇，皮質醇升高，纖維蛋白原水平上升，神經(jīng)激素激活，致動脈血栓形成，促使AMI發(fā)生［23］。

4　危險因素

4.1吸煙 吸煙是心肌梗死的主要危險因素之一，包括主動吸煙和被動吸煙。Birgitte Iversen等［24］對11762例男性和13206例女性AMI患者進行了長達11年的隨訪調查，發(fā)現(xiàn)主動和被動吸煙均可增加AMI的發(fā)病率且在女性中更具統(tǒng)計意義。歐洲一項長達11.4年的海德堡隊列研究發(fā)現(xiàn)AMI男性患者中有74.9%均有吸煙經(jīng)歷［25］。Hualiang Lin等［26］分析表明在公共場所和工作場所實行禁煙能顯著降低AMI的發(fā)病率。吸煙對AMI的危害主要是煙草中的尼古丁、CO、氣相自由基等物質對血管內皮細胞的損害。

4.2糖尿病 糖尿病是AMI患者主要的危險因素，也是影響AMI患者預后的重要危險因素。美國NCDR［3］和西班牙GWTG-CAD研究［4］發(fā)現(xiàn)，AMI患者在合并糖尿病的比例為19.7%～46.1%，根據(jù)CAMI的研究［5］顯示在我國這一比例為19.5%。許多研究表明，糖尿病患者的STEMI發(fā)病率顯著升高［27-28］。糖尿病可引起血脂代謝、高凝狀態(tài)等，可加速動脈粥樣硬化的發(fā)展，其次患者自身多存在嚴重而持久的糖代謝紊亂，胰島素抵抗表現(xiàn)明顯以及炎性因子表達增加，這些都是提高AMI發(fā)病率的因素［29］。在分子水平，紐約糖尿病研究中心發(fā)現(xiàn)，糖尿病加速動脈粥樣硬化并增加心肌梗死病死率可能與細胞內的高血糖會導致過多的活性氧（reactive oxygen species，ROS）的產(chǎn)生有關［30］。

4.3高血壓 高血壓在所有年齡組的心血管疾病中仍是一個危險因素。Krim SR等［4］研究表明，51.2% 的AMI患者合并高血壓。對照國內外大型AMI注冊研究的資料，這一比例更高達60.5%～69%［3，12］。中國心血管病報告（2014）40%～50%AMI發(fā)生與血壓升高有關［31］。有研究表明，亞甲基四氫葉酸還原酶C677T基因多態(tài)性是H型高血壓合并急性心肌梗死的危險性因素［32］。

4.4血脂異常 血脂異常被認為是冠心病和心肌梗死易患因素之一。2010 年全國調查顯示，＞18歲男性、女性中血清總膽固醇（TC）≥6.22mmol/L 的患病率分別為3.4%和3.2%［31］。有研究表明23.2%的AMI 患者有高脂血癥［33］。其他研究也發(fā)現(xiàn)，AMI患者中65%的患者高密度脂蛋白（HDL）降低（＜40mg/dL）和34%的患者脂蛋白A［LP（a）］水平升高（＞30mg/dL）。

4.5新危險因素 以上傳統(tǒng)AMI的危險因素，僅能闡述50%的AMI，越來越多的學者致力于研究其他新的危險因素。Heidi Borgeraas等［35］研究表明與體重正常者比較，肥胖男性有急性心肌梗死和心血管死亡的風險增加，而超重的婦女急性心肌梗死的風險降低，這可能與女性的天然雌激素的保護作用有關［16］。研究證明腎血管?。≧enal vascular disease，RVD）與增加STEMI的發(fā)病率和病死率也有關［36］。吃海鮮和喝啤酒與首次AMI呈正相關［37］，食用海鮮和大量飲酒可以增加高尿酸血的發(fā)病率，而高尿酸血與嚴重的冠狀動脈疾?。–AD）有關［38］。

5　結論

急性心肌梗死隨著社會的發(fā)展發(fā)病率逐漸升高，其居高不下的病死率對社會帶來的危害也同比增大，所以如何預防AMI的發(fā)生是進一步減少其病死率的有效措施。本文通過研究AMI各方面的流行病學，希望能從年齡、性別、季節(jié)和危險因素中獲得如何預防AMI的有效方法，為下一步預防AMI的發(fā)病提供理論依據(jù)。

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浙江省教育廳科研課題（Y200804765）

310053 浙江中醫(yī)藥大學