崔麗萍（遼寧省人民醫(yī)院整形科 遼寧 沈陽(yáng) 110016）

皮瓣移植的圍手術(shù)期護(hù)理

崔麗萍
（遼寧省人民醫(yī)院整形科 遼寧 沈陽(yáng) 110016）

目的：總結(jié)皮瓣移植的圍手術(shù)期護(hù)理。方法：對(duì)51例皮瓣移植的患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、心理護(hù)理、術(shù)后皮瓣的密切觀察以及并發(fā)癥的觀察處理。結(jié)果：51名患者發(fā)生1例靜脈危象，經(jīng)過治療和護(hù)理后皮瓣成活。結(jié)論：防止血管危象是皮瓣移植成功的關(guān)鍵，系統(tǒng)完善的護(hù)理措施提高了手術(shù)的成功率。

皮瓣移植；術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后護(hù)理；并發(fā)癥

皮瓣移植也稱帶蒂移植皮膚，即由皮膚和皮下組織構(gòu)成的組織塊，從身體的一處轉(zhuǎn)移向另一處。在轉(zhuǎn)移過程中需有一個(gè)或兩個(gè)蒂部相連接，蒂部可以供給皮瓣血液［1］。由于皮瓣帶有全層皮膚和豐富的脂肪組織，其收縮性較小，質(zhì)地和色澤幾乎沒有改變，而且可耐受外力摩擦，能保持皮瓣轉(zhuǎn)移前原有的色澤，臨床應(yīng)用廣泛。2012年3月-2016年5月，我科對(duì)51例皮瓣移植的患者進(jìn)行了精心的術(shù)后護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

本組患者共51例。其中男性31名，年齡19～83歲；女性20名，年齡21～75歲。患者在全麻下行皮瓣移植術(shù)，其中頭部皮瓣移植2例，面部皮瓣移植19例，軀干皮瓣移植9例，四肢21例。根據(jù)皮瓣移植形狀其中扁平皮瓣43例，管形皮瓣8例；供皮區(qū)大都在腹部和大腿內(nèi)側(cè)，術(shù)后皮瓣移植區(qū)、供皮區(qū)無菌紗布覆蓋。皮瓣移植全部成活，有一例出現(xiàn)靜脈血管危象，經(jīng)過抬高患肢、保溫、止痛、局部減壓、改善微循環(huán)等治療后好轉(zhuǎn)。

2　術(shù)前準(zhǔn)備

2.1心理護(hù)理：皮瓣移植手術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大，一旦失敗將造成新的皮膚及軟組織（供區(qū)）的畸形和缺損?；颊叱Ｓ锌謶?、焦慮、擔(dān)心手術(shù)效果不佳；術(shù)后常需要身體姿勢(shì)的固定，給患者帶來痛苦和生活不便［2］。因此，術(shù)前做好患者及家屬的心理護(hù)理尤為重要。護(hù)理人員應(yīng)做好術(shù)前解釋工作，使患者了解手術(shù)方案、手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等；介紹同病種患者移植成功的病例；指導(dǎo)患者模擬術(shù)后姿勢(shì)，提高適應(yīng)能力和在床上的生活習(xí)慣，積極配合手術(shù)治療。

2.2術(shù)前檢查：除外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，根據(jù)皮瓣移植術(shù)的特點(diǎn)，還必須行：①術(shù)前照相；②皮膚準(zhǔn)備：包括供皮區(qū)及受皮區(qū)皮膚的清潔。對(duì)有瘢痕攣縮積垢區(qū)應(yīng)用溫肥皂水浸泡后用小鑷子或棉簽清除內(nèi)陷污垢，備皮時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，防止表皮破損，以免術(shù)后引起感染［3］。

2.3病室準(zhǔn)備：為了避免術(shù)后感染，創(chuàng)造皮瓣成活條件，對(duì)病室進(jìn)行紫外線消毒，每日2次；控制室內(nèi)溫度在25℃～28℃。溫度過高，患者不適；溫度過低，造成局部血管痙攣。

2.4禁止吸煙：尼古丁能引起血管收縮，影響移植皮瓣血供。

3　術(shù)后護(hù)理

3.1全麻術(shù)后可常規(guī)護(hù)理

3.2體位護(hù)理：術(shù)后患者平臥時(shí)抬高肢體高于心臟水平面10°～15°，這樣有利于靜脈回流，減輕腫脹；術(shù)區(qū)制動(dòng)，維持功能位或根據(jù)手術(shù)部位適當(dāng)調(diào)整體位，術(shù)后絕對(duì)臥床休息一周。供皮區(qū)在股或下腹部時(shí)應(yīng)將膝關(guān)節(jié)抬高屈曲位，禁止患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓、牽拉，避免皮瓣痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。經(jīng)常巡視患者，注意保持體位，特別是熟睡患者。

3.3密切觀察皮瓣血運(yùn)：每次觀察皮瓣的血液循環(huán)情況盡量在自然光線下，不同觀察者要在相同條件下觀察，如光線、距離［4］。

3.3.1觀察部位：觀察皮瓣的遠(yuǎn)端，單蒂皮瓣的遠(yuǎn)端是距離蒂部最遠(yuǎn)的邊緣，而雙蒂皮管的遠(yuǎn)端是皮管的中段。

3.3.2皮膚的顏色：主要觀察移植組織膚色是否紅潤(rùn)、蒼白、紅紫。若皮膚顏色變淺或蒼白，提示動(dòng)脈血供不足，有栓塞或痙攣；顏色大片或整片由淡紫紅色轉(zhuǎn)為青紫色，應(yīng)考慮靜脈血回流受阻。

3.3.3皮膚的溫度：皮溫的變化已被證明是判斷皮瓣血循環(huán)情況最為敏感和有效的方法［2］。一般移植皮瓣溫度與健側(cè)皮膚溫度約相差0.5℃～2℃，若比正常皮溫相差低于3℃，提示將發(fā)生血液循環(huán)障礙。如皮溫突然增高超過正常范圍，且局部有刺痛感覺或疼痛持續(xù)加重，提示有感染的可能。移植的皮瓣常用多層紗布覆蓋，以防受外界溫度影響。

3.3.4腫脹程度：術(shù)后皮瓣都水腫過程，3～4d后皮瓣靜脈回流可迅速改善而消腫。動(dòng)脈血供不足皮瓣塌陷，皮紋增多；靜脈回流受阻，皮紋消失，張力增大，表面光亮；有水皰或皮紋出血。

3.3.5毛細(xì)血管反應(yīng)：用棉簽壓迫皮瓣皮膚，使皮膚顏色變白后移去棉簽，皮膚顏色即轉(zhuǎn)為紅色。毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常為1～2s，如果毛細(xì)血管充盈緩慢（超過5s）或反應(yīng)不明顯［3］，則可能是血液循環(huán)中斷，立即報(bào)告醫(yī)師處置。

3.3.6判斷皮瓣生長(zhǎng)情況：可用針頭刺入皮瓣內(nèi)5mm，拔出后輕輕擠壓周圍組織，若有鮮紅血液溢出，說明正常［4］。若反復(fù)針刺后仍不見血液溢出，說明可能存在動(dòng)脈危象；若暗紅色血液溢出，說明靜脈血流受阻。發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，以免皮瓣壞死。

3.4術(shù)區(qū)觀察：觀察包扎外敷料完整性及滲血、滲液情況。較大皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)要注意有無血腫。靜脈回流不暢可抬高患肢，用手掌或手指由遠(yuǎn)端向近端做向心性按摩；動(dòng)脈供血不足應(yīng)放平或放低肢體；血管痙攣及時(shí)給予解痙、鎮(zhèn)痛或擴(kuò)血管藥物等并做好保暖。

3.5保溫護(hù)理：術(shù)后保溫尤為重要，皮瓣局部用40～60W烤燈持續(xù)照射7～10d，烤距為30～40cm?？緹艟嗥ぐ赀^近，患處過于干燥或燙傷皮瓣，距離過遠(yuǎn)則溫度不夠，易引起皮瓣血管痙攣，夏季則間歇照射。 照射期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，避免患者因無意識(shí)活動(dòng)患處改變照射距離，夜間烤燈用燈罩遮光，妥善固定以防影響患者睡眠［9］。

3.6疼痛護(hù)理：疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺，其有強(qiáng)烈收縮血管作用，可致血管痙攣或血栓形成，故術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予止痛。在執(zhí)行護(hù)理操作過程中盡量集中時(shí)間，動(dòng)作輕柔，減輕疼痛。

3.7飲食指導(dǎo)：患者應(yīng)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，少食辛辣刺激性食物，以免誘發(fā)血管痙攣影響皮瓣成活［5］?？谥苤财ふ邞?yīng)避免患者吸吮，飲食可用注射器緩慢注入。

3.8術(shù)后功能鍛煉：手術(shù)恢復(fù)早期以術(shù)區(qū)遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，有意識(shí)地練習(xí)肌肉的等長(zhǎng)收縮，后期活動(dòng)術(shù)區(qū)近端的關(guān)節(jié)和肌肉的收縮，避免關(guān)節(jié)、肌肉長(zhǎng)時(shí)間空閑，做好其他部位的功能鍛煉。若有不適應(yīng)立即停止。

4　并發(fā)癥的觀察與處理

4.1血管危象：術(shù)后24～72h最容易發(fā)生血管危象。術(shù)后當(dāng)天每30min觀察一次，術(shù)后1～3d每1h觀察一次，無異常可每班觀察一次［7-8］。靜脈危象通常表現(xiàn)皮瓣毛細(xì)血管反應(yīng)加快、皮瓣顏色加深（早期深紅色，中期暗紅色，晚期黑色）、腫脹質(zhì)硬，用針頭刺入皮瓣內(nèi)5mm，有暗紅色或黑色血液溢出，可抬高患肢，用手掌或手指由遠(yuǎn)端向近端做向心性按摩；打開敷料切口放血減低局部張力，每日生理鹽水20ml+肝素鈉3500單位滴皮瓣壞死部位，每2h一次［9］；動(dòng)脈危象則表現(xiàn)為皮瓣毛細(xì)血管反應(yīng)消失，皮瓣顏色蒼白或灰暗，若針刺皮瓣后仍不見新鮮血液溢出［10］，一旦確診為血管危象者應(yīng)盡早行手術(shù)探查，以免皮瓣壞死；同時(shí)給予補(bǔ)充血容量、保溫、止痛、擴(kuò)容抗凝等措施疏通微循環(huán)，改善癥狀。

4.2血腫：皮瓣下出現(xiàn)明顯的血腫時(shí)拆除部分縫線，予以清理，必要時(shí)可用生理鹽水沖洗，如有活躍的出血點(diǎn)應(yīng)設(shè)法結(jié)扎，放置引流，皮瓣邊緣不要縫合太緊。

4.3皮瓣撕脫：在皮瓣轉(zhuǎn)移過程中妥善固定與制動(dòng)是防止肢體活動(dòng)造成皮瓣撕脫的必要措施。

4.4感染：術(shù)前充分清潔供區(qū)、受區(qū)皮膚，術(shù)后保持敷料清潔干燥，保持皮片引流通暢，換藥過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。如有感染征象，拆除縫線，充分引流，以防感染擴(kuò)散。

5　討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，臨床上常采用腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)術(shù)治療皮膚軟組織缺損，皮瓣移植在移植時(shí)仍有血液供應(yīng)，移植成功率高，對(duì)感染的抵抗力較強(qiáng)，愈合速度快，然而術(shù)后易發(fā)生血管危象，血管危象是造成皮瓣手術(shù)失敗的主要原因，因此應(yīng)對(duì)皮瓣移植的患者進(jìn)行全方位的護(hù)理，加強(qiáng)皮瓣血運(yùn)的觀察，預(yù)防血管危象的發(fā)生，認(rèn)真做好術(shù)后的康復(fù)鍛煉，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加皮瓣移植的成活率，贏得了患者的信任，建立了良好的醫(yī)患關(guān)系。

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編輯/賀艷梅

Perioperative nursing of skin flap transplantation

CUI Li-ping
（Department of Plastic Surgery， Liaoning Provincial People's Hospital， Shenyang 110016， Liaoning， China）

Objective To summarize experiences in the perioperative nursing of skin fap transplantation. Methods 51 patients with skin fap transplantation were given routine preoperation preparations， mental nursing， closely postoperative observation，and observation and treatment of complications. Results 50 patients had an excellent prognosis， whereas venous crisis occurred in one case. However， the fap developed well by correct treatment and monitoring and nursing timely. Conclusion The prevention of vascular crisis is critical to skin fap transplantation， and high-quality nursing services are contributed to improve the success of the surgery.

skin fap transplantation； preoperative preparation； postoperative care； complication

R622.1

B

1008-6455（2016）08-0101-03

2016-07-01

2016-07-29