朱建華

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《2016年歐洲心血管疾病預防的臨床實踐指南》解讀

朱建華

心血管疾??； SCORE評分； 指南解讀

自從2012年歐洲第5版心血管疾病預防指南(以下簡稱《2012年指南》)頒布以來，關(guān)于心血管疾病預防的新研究證據(jù)更加充實[1]。因此，2016年5月歐洲心臟病學會(ESC)聯(lián)合其他9個心血管疾病預防學會共同發(fā)布了第6版《2016年歐洲心血管疾病預防的臨床實踐指南》(以下簡稱《2016年指南》)[2]。與《2012年指南》相比，《2016年指南》更加強調(diào)了人群整體角度的預防方法、特定疾病的干預、女性相關(guān)的臨床情況、年輕患者以及特定種族人群。本文對《2016年指南》的主要內(nèi)容從以下幾個問題展開進行解讀。

1 什么是心血管疾病預防

心血管疾病預防指在人群或個體水平上采取一系列綜合干預措施，旨在消除或最小化心血管疾病及相關(guān)疾病產(chǎn)生的影響。整體人群水平的疾病預防應從促進健康的生活方式出發(fā)；個體水平的疾病預防，如有中至高危心血管疾病風險或已有心血管疾病的人群，可以通過控制不健康的生活行為和改善危險因素來實現(xiàn)。

2 哪些人能從心血管疾病預防中獲益及何時評估和怎樣評估風險

當前國際上的心血管疾病預防指南均建議對心血管疾病風險進行整體評估[1,3]。心血管疾病的預防依賴于風險級別，風險級別越高，干預措施應越強。目前，通行的心血管危險評分方法很多，如Framingham評分、ASSIGN-SCORE評分、QRISKI評分、PROCAM評分、Pooled Cohort Studies Equations評分、CUORE評分、Globorisk評分等?！?016年指南》建議使用SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation)評分表。SCORE評分表由Conroy等[4]提出的評分系統(tǒng)發(fā)展而來，使用年齡、性別、吸煙、血脂和收縮壓來估計首次致死性心血管疾病的10年風險。

關(guān)于評估風險的時機，《2016年指南》建議：(1)系統(tǒng)評估個體心血管疾病風險增加的因素，包括伴有早發(fā)心血管疾病家族史、家族性高膽固醇血癥、主要心血管疾病危險因素 (如吸煙、高血壓病、糖尿病或血脂水平增高)以及增加心血管疾病風險的合并癥(Ⅰ，C)；(2)建議每5年重復評估一次，接近治療閾值的個體可增加評估次數(shù)(Ⅰ，C)；(3)建議男性≥40歲、女性≥50歲或絕經(jīng)后(如無已知心血管疾病危險因素)系統(tǒng)評估心血管疾病風險(Ⅱb，C)。對于無已知心血管疾病風險的小于40歲的男性個體和小于50歲的女性個體，《2016年指南》并不建議系統(tǒng)評估(Ⅲ，C)。這與《2012年指南》的意見一致，因為對心血管疾病低風險人群進行系統(tǒng)性篩檢在減少心血管事件方面的效用并不強，而篩查的假陽性結(jié)果會造成不必要的關(guān)注或藥物治療，而假陰性結(jié)果可造成假性安慰及生活方式干預的缺乏?！?016年指南》建議使用SCORE評分系統(tǒng)性評估10年首次致命性動脈粥樣硬化事件的風險。SCORE評分刻意選擇了致命性心血管事件發(fā)生率而非總心血管事件發(fā)生率(致命性與非致命性之和)作為評估指標，原因之一在于非致命性事件的計量依賴于不同研究中的定義和檢測方法。需要指出，SCORE評分適用于近似健康人群的評估，不應用于已診斷為心血管疾病或存在高?；驑O高危心血管疾病風險因素的個體中，后者需要風險因素的強化管理和疾病治療。

在使用SOCRE評分量表時，需首先找到對應性別、吸煙狀態(tài)和最接近年齡段，然后找到最為相近的血壓和膽固醇水平。根據(jù)傳統(tǒng)的危險因素和SCORE評分，將人群分為四類。

(1)低危人群：SCORE評分≤1分。該類人群需進行生活方式干預，維持低到中危狀態(tài)。

(2)中危人群：SCORE評分1～5分，大多數(shù)中年人屬于這一類。該類患者需進行生活方式干預，維持低到中危狀態(tài)。

(3)高危人群：SCORE評分5～10分、有顯著升高的單一危險因素、大多數(shù)糖尿病患者(除無危險因素的年輕1型糖尿病患者)或中度慢性腎病患者。此類患者應強化生活方式干預，可考慮藥物治療。

(4)極高危人群：SCORE評分≥10分、存在臨床或影像學已診斷的心血管疾病、糖尿病合并靶器官損害或伴有主要危險因素、嚴重慢性腎病者。此類患者應常規(guī)藥物治療，對于年齡超過60歲的老年人，閾值的評估應適當放寬，因為這些人年齡相關(guān)的風險通常位于較高水平，即使其他危險因素水平相對正常。

3 怎樣在個體水平和人群水平進行干預

個體水平的干預基于多個方面，包括行為干預、社會心理因素、久坐行為和運動、戒煙、營養(yǎng)改善、體重控制、血脂控制、糖尿病、高血壓病、抗血小板藥物治療和藥物治療的依從性等。

《2016年指南》建議建立多模式來管理高風險心血管疾病的個體，包括藥物治療、健康生活方式教育、運動、壓力管理和社會心理危險因素咨詢。由于認知行為療法能針對個體有效地接受健康的生活方式，因此，需要建立認知行為策略以輔助生活方式改變，同時促進多學科健康管理專業(yè)人員參與。另一方面，社會心理因素的干預能夠消除社會心理應激、抑郁和焦慮，從而幫助行為改變和改善生活質(zhì)量及預后。

適量運動是心血管疾病防治中的最重要組成之一。《2016年指南》建議1周之內(nèi)不低于150 min中等強度的有氧運動或每周不低于75 min的高強度有氧運動或綜合等價以上(Ⅰ，A)。對于健康成年人，建議逐漸增加至每周300 min的中等強度有氧運動或每周150 min的高強度有氧運動或綜合等價以上(Ⅰ，A)。此外，適量運動也有助于控制肥胖。《2016年指南》建議超重和肥胖人群達到健康體重(或爭取減重)來降低血壓、血脂異常和2型糖尿病風險，這樣便可以改善整個心血管疾病風險譜 (Ⅰ，A)。

戒煙干預在心血管疾病預防中具有最高的成本獲益，最有效的方法是綜合干預、輔助藥物治療以及隨訪支持。因此《2016年指南》鼓勵所有吸煙者戒煙，建議采取“5 As”戒煙策略。中國醫(yī)師協(xié)會心血管病分會和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2011年和2015年分別發(fā)布了《心血管疾病戒煙干預中國專家共識》[5]和《中國臨床戒煙指南(2015版)》[6]，對于戒煙的心理、藥物及綜合干預方法有非常詳盡的闡述。

血漿中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高是造成動脈粥樣硬化的主要原因，而降低膽固醇治療的獲益依賴于起始危險水平，起始風險越大，絕對風險下降的獲益越多?！?016年指南》與同期發(fā)布的《2016 ESC/歐洲動脈硬化學會(EAS)血脂異常管理指南》[7]類似，仍然保留LDL-C控制目標：建議極高危心血管患者，LDL-C達標值<1.8 mmol/L或者至少相對基線水平(處于1.8～3.5 mmol/L)下降50%以上(Ⅰ，B)；建議高危心血管疾病患者，LDL-C達標值<2.6 mmol/L或相對于基線水平(處于2.6～5.2 mmol/L)下降50%以上(Ⅰ，B)；建議其他患者，LDL-C靶標值<3 mmol/L(Ⅱa，C)。

《2016年指南》繼續(xù)強調(diào)糖尿病患者中的多因素綜合管理，包括通過飲食控制體重、增加運動、強化降糖治療、血壓管理和降脂治療等。強化血糖治療可減少微血管并發(fā)癥風險，在輕微程度上降低心血管疾病風險，但對于老年、體弱、長病程糖尿病和已有心血管疾病患者需適當放寬靶標。《2016年指南》延續(xù)了《2013 ESC/歐洲糖尿病研究協(xié)會糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》[8]的建議，將大部分糖尿病患者的血壓目標定為140/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一部分特殊并發(fā)癥風險增加的年輕個體可控制在130/80 mmHg以下，以進一步降低卒中、視網(wǎng)膜病和蛋白尿的風險。

高血壓病也是心血管病的傳統(tǒng)危險因素。與《JNC8指南》[9]和《美國高血壓學會/國際高血壓學會社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南》[10]不同，《2016年指南》建議利尿劑、β阻滯藥、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥均可作為一線降壓藥物，但對于合并多項代謝危險因素的患者不建議β阻滯藥或利尿劑作為首選藥物。關(guān)于血壓的控制目標，雖然SPRINT研究[11]陽性結(jié)果已經(jīng)發(fā)表，但考慮到該研究是開放標簽，并且強化降壓組低血壓、暈厥等不良反應發(fā)生率更高，《2016年指南》并不建議將SPRINT研究結(jié)果盲目地推廣到更廣泛人群。因此，《2016年指南》總體建議與《JNC8指南》大體相同，但根據(jù)年齡的分層更為細致：建議所有小于60歲高血壓病患者血壓控制在<140/90 mmHg(Ⅰ，B)；年齡大于60歲，收縮壓(SBP)大于160 mmHg時，建議控制在140～150 mmHg之間(Ⅰ，B)；年齡小于80歲，能夠耐受前提下，建議SBP<140 mmHg；在某些極高危的患者，能夠耐受多藥聯(lián)合前提下，可考慮SBP<120 mmHg(Ⅱb，B)；身體和精神狀態(tài)良好的80歲以上的個體，起始SBP≥160 mmHg時，建議血壓控制在140～150 mmHg(Ⅰ，B)。

對于無心血管疾病患者，《2016年指南》并未對阿司匹林的一級預防作用作出明確建議。《2016年指南》關(guān)于急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)或藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)置入患者的抗血小板治療方面的建議與《2016年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療療程指南更新》[12]基本一致，但關(guān)于具體臨床情形及缺血、出血的風險平衡評估方面不如后者詳全。基于PEAGSUS-TIMI54試驗[13]和DAPT試驗[14]的結(jié)果，對于沒有出血風險禁忌證的ACS患者，《2016年指南》建議阿司匹林與P2Y12抑制劑的雙聯(lián)抗血小板治療時間為12個月(Ⅰ，A)，并在12個月后謹慎評估缺血與出血風險方可考慮延長雙聯(lián)抗血小板治療時間(Ⅱb，A)。對于高出血風險DES置入術(shù)后患者，《2016年指南》建議可短期使用P2Y12抑制劑 3～6 個月(Ⅱb，A)。此外，建議非心源性缺血性卒中或短暫性缺血發(fā)作患者，單用阿司匹林或氯吡格雷，或雙嘧達莫聯(lián)合阿司匹林治療(Ⅰ，A)。

在整體人群水平上進行心血管疾病預防是一項系統(tǒng)工程，也是《2016年指南》不同于以往版本的更新亮點。指南建議應在政策層面給予支持，包括食品生產(chǎn)和銷售、體力活動、吸煙和飲酒控制幾方面。在飲食方面，建議對食品成分立法以減少熱量、鹽、飽和脂肪酸、糖的攝入；消除工業(yè)生產(chǎn)的反式脂肪；立法限制將脂肪、糖及鹽含量較高的食物銷售給兒童；對富含糖、飽和脂肪及酒精飲料的食品征稅；增加學校及公共場所中水及健康食品的可及性；調(diào)整快餐店的位置及密度。在體力活動方面，在景觀、建筑或城鎮(zhèn)規(guī)劃時考慮體力活動問題，張貼告示鼓勵爬樓梯，提高燃油稅，對購買健身器材和健身會員卡提供稅收優(yōu)惠，對減重和健身給予財政激勵。在控制吸煙方面，禁止煙草廣告、營銷和銷售；禁止向青少年銷售煙草；增加煙草產(chǎn)品的稅收；對電子煙給予與香煙相同的營銷限制。

4 個體水平和人群水平進行的干預應當從何處著手

減少心血管疾病發(fā)生的著力點包括方方面面，《2016年指南》建議基層醫(yī)療的全科醫(yī)師、護士及其他醫(yī)療保健人員都應共同參與心血管疾病高?；颊叩念A防工作，包括對患者的教育、心臟康復計劃的制定以及隨訪的維持等，以減少死亡率和并發(fā)癥的風險。在急性事件后，建議對院內(nèi)心血管疾病患者進行疾病預防，包括生活方式改變、危險因素管理和藥物優(yōu)化；對急性冠狀動脈事件或血管重建以及心力衰竭住院患者，建議參與心臟康復訓練；對穩(wěn)定心血管疾病患者，建議治療優(yōu)化、增加依從性和危險因素管理的預防項目來減少疾病的復發(fā)。此外，醫(yī)師、護士和治療專家可采用電子提示、自動提示、聯(lián)絡性訪問、隨訪等方法來提高患者采取心臟康復訓練項目并且出院后盡早開始。

“良醫(yī)治未病”，心血管疾病的預防是一項系統(tǒng)工程，《2016年指南》為我國的心血管預防事業(yè)提供了很好的借鑒。指南不僅局限于在對心血管疾病傳統(tǒng)危險因素(如血壓、血脂和血糖)的藥物控制、體重控制、飲食和戒煙管理，更在行為干預、社會心理因素的管理和促進運動等方面做出同等重要的建議。另一方面，流行病學數(shù)據(jù)顯示，人群水平的血脂、血壓的降低及戒煙引起的心血管疾病死亡人數(shù)的減少，約是在40%高?；颊咧惺褂盟　?種半劑量抗高血壓藥物以及阿司匹林治療能預防的心血管疾病死亡人數(shù)減少的3倍[5]。因此，《2016年指南》更強調(diào)了在廣泛人群水平進行心血管疾病風險的評估和危險因素的干預。不僅如此，指南也在政策層面諫言，對飲食管理、增加運動量、飲酒和戒煙控制方面提供基于廣泛人群水平的社會管理措施和立法建議。

新近發(fā)表的一些臨床研究也給未來心血管疾病的預防之路提出了新的問題和方向。如SPRINT研究[11]重燃了高血壓病患者(特別是75歲及以上的老年人)最佳血壓控制目標的討論，利拉魯肽的LEADER試驗[15]和恩格列凈的EMPA-REG OUTCOME試驗[16]對心血管終點改善的陽性結(jié)果為糖尿病的降糖策略提供了新選擇，HOPE-3研究[17]的發(fā)表為心血管疾病中危人群指出了聯(lián)合降壓降脂的新思路。此外，關(guān)于阿司匹林在心血管疾病一級預防中的候選人群仍未明確定義，冠心病支架置入特別是生物可吸收支架置入術(shù)后的雙聯(lián)抗血小板治療時程留有存疑，這些問題都需要更進一步的研究和探索。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.006

310003 浙江杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

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2016-09-27)