謝曉濤 周軍杰 呂順 高文武 陳賢奇 劉鋮張磊

作者單位：200062上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院骨科

.上肢外科 Upper limbs surgery.

老年肱骨近端骨折患者的鎖定加壓鋼板內(nèi)固定與人工肱骨頭置換療效對比分析

作者單位：200062上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院骨科

目的 對比分析鎖定加壓鋼板內(nèi)固定與人工肱骨頭置換治療老年三部分與四部分肱骨近端骨折臨床療效。方法 回顧性分析2011年10月至2014年10月，我院收治60例肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料，鎖定鋼板（LCP）內(nèi)固定術組29例，人工肱骨頭置換術（HHR）組31例。記錄并比較兩組患者術后Constant評分、Neer評分、VAS疼痛評分以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 末次隨訪Constant平均總分，LCP組：（74.7±14.1）分，HHR組：（81.6±8.67）分；LCP組：優(yōu)良率為62.07%，HHR組：優(yōu)良率為70.97%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Neer平均總分，LCP組：（80.0±11.8）分，HHR組：（83.8±9.0）分，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3周、3個月及1年VAS評分，LCP組：（4.30±1.54）分、（4.10±1.44）分、（3.92±1.47）分，HHR組：（3.50±1.43）分、（3.10±1.29）分、（2.85±1.26）分，3次VAS疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），HHR組術后緩解肩部疼痛效果優(yōu)于LCP組。兩組病例在手術時間、出血量、住院天數(shù)及并發(fā)癥比較中P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 對于老年三部分與四部分肱骨近端骨折LCP內(nèi)固定與人工肱骨頭置換都是有效的治療手段，兩者療效相似。最終選擇何種治療方案要根據(jù)患者的身體狀況、肱骨近端血運破壞程度、骨質(zhì)情況以及手術醫(yī)生的經(jīng)驗等。

肱骨骨折；骨折固定術，內(nèi)；肩骨折；肩關節(jié)；肱骨頭；肩假體

【Key words】Humeral fractures；Fracture fixation， internal；Shoulder fractures；Shoulder joint；Humeral head；Shoulder prosthesis

隨著國內(nèi)人口步入老齡化階段，肱骨近端骨折發(fā)病率越來越高，約占全身各處骨折的 5% 左右，但其中15%～20% 是復雜、移位、不穩(wěn)定骨折［1］。老年人常常因為骨質(zhì)疏松導致骨強度降低，輕微的創(chuàng)傷即可引起這種骨折的發(fā)生，而且極易粉碎，大部分的肱骨近端骨折可以通過保守治療達到滿意療效，但對于粉碎程度嚴重、移位明顯的三、四部分骨折，閉合復位難以取得滿意療效，應盡可能手術治療。一旦手術不當，易引發(fā)術后肩關節(jié)疼痛、活動障礙、肱骨頭缺血壞死、畸形愈合及骨不連等并發(fā)癥，困擾臨床骨科醫(yī)生［2-3］。肱骨近端骨折治療的主要目的是盡早緩解疼痛、盡可能地恢復肩關節(jié)功能，目前對于鎖定鋼板和肩關節(jié)置換的選擇上存在爭議，兩者各有優(yōu)勢，沒有明確的“金標準”。

2011 年 10 月至 2014 年 10 月，我院骨科以鎖定鋼板（LCP）內(nèi)固定和人工肱骨頭置換兩種方法治療60例肱骨近端粉碎性骨折患者，現(xiàn)回顧分析如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：（1） 年齡≥60 歲；（2） 三部分、四部分骨折或伴有脫位，肱骨頭劈裂型骨折；（3） 無合并神經(jīng)、血管損傷，患側(cè)肩部軟組織情況良好；（4） 患肩無肩袖損傷、肩峰撞擊癥、肩鎖關節(jié)病變及骨性關節(jié)炎；（5） 予以手術治療，并得到完整隨訪記錄的患者。

2. 排除標準：（1） 不符合納入標準條件者；（2）陳舊性骨折、外展嵌插型四部分骨折；（3） 伴有心、肺等重要臟器功能不全，全身情況無法耐受手術者；（4） 不能配合完成術后康復訓練者；（5） 病理性骨折。

二、臨床資料

本組共納入 60 例肱骨近端骨折患者。LCP 組29 例中男 13 例，女 16 例，年齡 60～87 歲，平均（70.3±7.7） 歲；NEER 分型：三部分骨折 18 例，四部分骨折 11 例，其中合并脫位 2 例，頭劈裂型骨折 1 例。HHR 組 31 例中男 16 例，女 15 例，年齡 60～88 歲，平均 （72.1±7.6） 歲；NEER 分型，三部分骨折 17 例，四部分骨折 14 例，其中合并脫位 1 例。兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05） （表1）。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會批準并通知患者及家屬后簽訂知情同意書。

三、手術方法

目前肩關節(jié)置換術的適應證尚未完全明確，筆者認為包括老齡骨質(zhì)疏松性骨折、骨折-脫位、頭劈裂性骨折與累及關節(jié)面 40% 以上的壓縮骨折，肱骨頭血運差以及術后預測股骨頭壞死率高的患者，選擇肩關節(jié)置換術。一般骨折塊較完整的患者可采用切開復位鎖定鋼板。

1. ORIF 組：患者采用臂叢加頸叢麻醉或喉罩全麻，取沙灘椅位，采用三角肌胸大肌入路，注意保護頭靜脈，將大小結(jié)節(jié)利用可吸收線進行標記，復位以結(jié)節(jié)間溝作為標志，利用克氏針撬撥復位肱骨頭并臨時固定，取 LCP 放置于肱骨頭前外側(cè)，鋼板上端低于肱骨頭頂點約 1 cm，修復關節(jié)囊，放置引流管，逐層關閉切口。

2. HHR 組：患者采用全麻，取沙灘椅位，患肩墊高。采用三角肌胸大肌入路，術中注意保護頭靜脈，顯露肩關節(jié)前方關節(jié)囊。解剖肱二頭肌長頭腱，利用骨刀分離大小結(jié)節(jié)，分別利用可吸收線標記。取出肱骨頭，清理臼窩，測量直徑與厚度并留作植骨取材，在合并脫位時，肱骨頭的取出十分困難，需要注意避免損傷其鄰近位置的腋動脈和臂叢神經(jīng)。顯露肱骨近端，沖洗髓腔，髓腔銼銼洗髓腔，調(diào)試試用柄，試模，后傾 30°～40°，復位試模，確定假體高度后，調(diào)和骨水泥至拉絲狀期填入髓腔，安裝肱骨頭假體，調(diào)整假體高度及后傾角，待骨水泥干固，復位肩關節(jié)，解剖復位大小結(jié)節(jié)，并在大小結(jié)節(jié)與假體間植入松質(zhì)骨顆粒，利用非可吸收線將大小結(jié)節(jié)縫合于假體前翼兩側(cè)，并與肱骨干固定?；顒蛹珀P節(jié)，活動范圍滿意，無脫位，放置引流管，逐層關閉切口。

四、術后處理

術后兩組患者均常規(guī)使用抗生素 48 h。術后懸臂吊帶固定患肢，引流管 48 h 內(nèi)拔除后可進行腕、肘關節(jié)活動及肩部肌肉收縮鍛煉。術后第 72 h 起，肩關節(jié)行適量前屈和外旋活動，術后 1 周左右可在健側(cè)輔助下加大肩關節(jié)活動，患肢可行彎腰鐘擺鍛煉，鼓勵患者盡早恢復生活自理。術后 3 周去除前臂吊帶保護，加強三角肌和肩袖肌肉力量鍛煉，術后 6 周進行肩部 X 線片檢查了解術后情況。

五、隨訪及觀察指標

所有患者于術后 3 周、3 個月、1 年及以后每年復查肩關節(jié) X 線片，評估其骨折愈合、肱骨頭壞死、肩關節(jié)脫位、異位骨化、肩峰撞擊及肩關節(jié)僵直等情況，于術后 6 個月、1 年及以后每年測定 VAS 疼痛評分，該評分系統(tǒng)總分 10 分，0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠，評價肩關節(jié)疼痛情況。NEER 評分總分100 分，其中肩部疼痛 25 分、肩關節(jié)功能 30 分、活動范圍 25 分和解剖位置 10 分。Constant 評分滿分100 分，由疼痛 （15 分）、功能活動 （20 分）、肩關節(jié)活動度 （40 分） 及肌力 （25 分） 4 項共同組成，療效評價，優(yōu) （＞90 分），良 （～90 分），（～80 分），差 （＜70 分） 評估肩關節(jié)功能情況。

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　果

LCP 組隨訪 38 例，失訪 9 例，隨訪率 76.32%，隨訪 20～62 個月，平均 51.6 個月。HHR 組隨訪41 例，失訪 10 例，隨訪率 75.61%，隨訪 22～64 個月，平均 18.3 個月 （圖1，2）。Constant 評分，LCP組平均總分 （74.7±14.1） 分，優(yōu)良率為 62.07%。HHR 組平均總分 （81.6±8.7） 分，優(yōu)良率為 70.97% （表2，3）。Neer 評分 LCP 組中平均總分為 （80.0± 11.8） 分，HHR 組中平均總分為 （83.8±9.0） 分，兩組差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05） （表4）。VAS 疼痛評分，患者術后 3 周、3 個月、1 年，VAS 評分分別為：LCP 組：（4.30±1.54） 分、（4.10±1.44） 分、（3.92±1.47） 分，HHR 組：（3.50±1.43） 分、（3.10± 1.29） 分、（2.85±1.26） 分，3 次 VAS 疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05） （表5）。兩組病例在手術時間、出血量及住院天數(shù)計較中 P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義 （表6）。LCP 組患者在術后出現(xiàn)的并發(fā)癥多于 HHR 組，但隨訪中沒有需要翻修手術的患者，兩組術后并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）（表7）。

表2　術后 12 個月兩組患者 Constant 評分比較 （±s）Tab.2 Comparison of Constant score in patients of both groups 12 months postoperatively （±s）

注：兩組間采用 t 檢驗，t=1.25，P=0.063，P＞0.05，兩組 Constant 評分差異無統(tǒng)計學意義Notice: t test was used for comparisons between the two groups， t = 1.25， P = 0.063，P ＞ 0.05， There was no statistically significant difference between the two groups in Constant score

組別　疼痛　日?；顒印』顒臃秶?nèi)收力量　總分LCP 組　9.0±2.9　16.2±3.6　29.2±5.3　20.4±3.7　74.8±14.1 HHR 組　10.9±2.1　17.1±2.2　32.7±4.1　20.9±2.1　81.6±　8.7

表4　術后 12 個月兩組患者 NEER 評分對照表 （±s）Tab.4 Neer score compared between two groups of patients 12 months postoperatively （±s）

注：兩組間 Neer 總分采用 t 檢驗，t=1.935，P=0.072，P＞0.05，兩組間Neer 評分差異無統(tǒng)計學意義Notice: Cpmparison between the two groups， t = 1.935， P = 0.072， P ＞ 0.05， There was no statistically significant difference between the two groups in NEER score

組別　疼痛　功能　活動范圍　解剖位置　總分LCP 組　30.5±3.0　23.1±3.2　18.3±2.9　6.4±1.8　80.0±11.8 HHR 組　32.1±3.3　26.2±4.1　32.7±4.1　7.3±2.0　83.8±　9.0

表5　兩組患者肩部疼痛 VAS 評分比較 （±s）Tab.5 Compared two groups of patients with shoulder pain VAS score （±s）

注：兩組間采用 t 檢驗，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），HHR 組術后緩解肩部疼痛效果優(yōu)于 LCP 組Notice: Comparison between the two groups， the difference was statistically significant （P ＜ 0.05）， VAS score shows a better effect with hemiarthroplasty than that of LCP group

組別　例數(shù)　VAS 評分術后 3 周　術后 3 個月　術后 1 年LCP 組　29　4.30±1.54　4.10±1.44　3.92±1.47 HHR 組　31　3.50±1.43　3.10±1.29　2.85±1.26 t 值　-　1.62　3.58　2.57 P 值　-　0.045　0.029　0.013

表6　兩組患者手術時間、出血量及住院天數(shù)比較 （±s）Tab.6 Two groups of patients’ operation time， blood loss， and hospitalization days （±s）

注：兩組患者在年齡、手術時間、出血量及住院天數(shù) P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義Notice: Two groups of patients had no statistically significant difference in the age，operation time， blood loss and hospitalization days. is P ＞ 0.05

組別　手術時間 （min）　出血量 （ml）　住院時間 （天）LCP 組　75.0±15.2　212.4±46.8　14.5±3.9 HHR 組　68.5±11.7　195.5±34.3　14.4±2.0 t 值　-1.935　1.351　0.133 P 值　0.123　0.184　0.895

討　論

老年患者行動能力較差，大多存在骨量喪失、骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)變薄、骨脆性增加等特點，輕微外傷就易發(fā)生復雜肱骨近端骨折， 且多為 Neer 分型中的三、四部分骨折，治療較為棘手［4］。對于不穩(wěn)定的肱骨近端骨折，為獲得較好的肩關節(jié)功能，常選擇手術治療。治療原則上，應該在避免進一步軟組織損傷以維持肱骨頭血運的前提下，盡可能恢復骨折復位維持穩(wěn)定性，盡早緩解疼痛和功能鍛煉，以達到良好的肩關節(jié)功能恢復。選擇治療方法時要關注患者的身體狀況、肱骨近端血運破壞程度、骨折粉碎移位的情況和骨質(zhì)疏松程度等［3，5-6］。一般骨折塊較完整的患者可采用切開復位鎖定鋼板。而伴肱骨頭嚴重脫位、劈裂及非常復雜的關節(jié)內(nèi)骨折等，由于肱骨頭血供破壞大、壞死率高，可采取肱骨頭置換治療［7］。把握不同手術方式的適應證，不必拘泥于某種特定的手術方式，從而達到治療的目的，利于患者早日康復。

由于缺乏大宗臨床資料對比分析 LCP 和 HHR 治療肱骨近端三、四部分骨折療效，選擇上也一直存在爭議。自肱骨近端鎖定鋼板在全球范圍內(nèi)推出，肱骨近端骨折的治療取得進展［8-9］。研究表明其有很好的臨床療效［10］。然而一項多中心研究分析數(shù)據(jù)顯示：使用鎖定鋼板術后 1 年，植入相關并發(fā)癥 （螺釘穿出等） 為 9%，非植入相關并發(fā)癥為 35%［11］，Young 等［12］也報道了相似結(jié)果，2 年內(nèi)鎖定鋼板的并發(fā)癥發(fā)生率為 35.9%，并發(fā)癥主要包括：肩峰撞擊、螺釘穿出、肱骨頭缺血壞死等。本研究中，2 例出現(xiàn)螺釘穿出，2 例出現(xiàn)肱骨頭壞死，但并沒有神經(jīng)血管損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為 31.0%，可見把握好鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的適應證，手術醫(yī)師熟練操作，盡量減少軟組織損傷，在一定程度上可以降低術后并發(fā)癥，但術后并發(fā)癥并不能完全避免。隨著醫(yī)學的發(fā)展，科技的進步，醫(yī)學界對于人體解剖結(jié)構和生物功能不斷有著新的認識，人工肩關節(jié)置換的出現(xiàn)［13］，為肱骨近端粉碎性骨折患者增加了選擇。研究表明隨著半肩關節(jié)置換技術本身及所應用材料的不斷改善，也使得半肩關節(jié)置換能夠在緩解患者病痛、肩關節(jié)功能的恢復上顯現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢［14］。但是假體脫位、假體周圍骨折等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較高，術后效果并不理想［15］。本組通過鎖定鋼板和人工關節(jié)置換術兩種方法治療老年肱骨近端粉碎性骨折患者并對比觀察臨床效果，研究結(jié)果顯示，兩組病例在手術時間、出血量、住院天數(shù)、并發(fā)癥、Constant 評分以及 Neer 評分比較中差異均無統(tǒng)計學意義。但 HHR 組術后 12 個月 Constant總評分為 （81.6±8.7） 分高于 LCP 組的 （74.8± 14.1） 分，HHR 組 Constant 評分優(yōu)良率 70.97% 高于LCP 組 62.07%，HHR 組術后 Neer 評分為 （83.8± 9.0） 分高于 LCP 組 （74.8±14.1） 分?？梢娫诒狙芯恐?HHR 組術后患肢功能恢復相對來說優(yōu)于 LCP組，這可能與術后加強患者術后功能康復有關。本研究中 LCP 組有 2 例出現(xiàn)肱骨頭壞死，肩關節(jié)置換可避免因肱骨頭壞死而出現(xiàn)二次手術的情況。本研究術后 3 周、3 個月、1 年的 VAS 評分中，LCP組：（4.30±1.54） 分、（4.10±1.44） 分、（3.92± 1.47） 分，HHR 組：（3.50±1.43） 分、（3.10±1.29）分、（2.85±1.26） 分，3 次 VAS 疼痛評分差異均有統(tǒng)計學意義，HHR 組術后緩解肩部疼痛效果優(yōu)于 LCP 組，這可能與術后 LCP 組出現(xiàn)淺部感染（2 例）、肩峰撞擊 （1 例）、螺釘穿出 （2 例） 等有關，也可能與本組病例少有關。

在本研究中，LCP 組術后 3 周、3 個月、1 年的 VAS 評分為 （4.30±1.54） 分、（4.10±1.44） 分、（3.92±1.47） 分，HHR 組：（3.50±1.43） 分、（3.10±1.29） 分、（2.85±1.26） 分，3 次 VAS 疼痛評分差異均有統(tǒng)計學意義，但 3 周時 LCP 組和 HHR組相比 P=0.123，1 年后 P=0.013，可見鎖定鋼板和肩關節(jié)置換隨著時間的推移，在疼痛方面差異越來越大，從本研究中可以看出鎖定鋼板早期患肩疼痛，可能是因為患者缺乏鍛煉導致關節(jié)僵硬、術中鋼板位置不佳導致肩峰撞擊以及術后傷口護理不良導致淺部感染引起。遠期可能與血運不佳導致肱骨頭壞死以及螺釘長度不夠?qū)е碌穆葆敶┏鲇嘘P，對于鎖定鋼板要掌握一定的手術技巧。鎖定鋼板在手術切口的選擇上目前存在爭議，一般主張標準的三角肌胸大肌切口［16］。本研究的患者均采取傳統(tǒng)胸大肌三角肌入路。術中鋼板位置需選擇適中位置，通常放置于肱骨頭定點 0.5 cm 以下，位置過高可能會引起肩峰撞擊癥，過低往往會導致肱骨頭固定不牢靠，內(nèi)固定失敗風險較高。術中還應該避免過度剝離，注意保護肱骨頭血運，過度追求解剖復位而破壞肱骨頭血運往往得不償失。內(nèi)固定螺釘長度的選擇十分重要，螺釘太長，術后肱骨頭若塌陷，則易導致螺釘穿出肱骨頭關節(jié)面；螺釘太短，其把持力較差，術后易發(fā)生肱骨頭內(nèi)翻塌陷等并發(fā)癥。長度合適的鎖定螺釘應能置人肱骨頭軟骨下骨，以獲得較佳的螺釘把持力［17］。筆者的經(jīng)驗認為，通過術中各位置的透視，盡可能保證螺釘位于軟骨下，這樣可以有效地防止肱骨頭的內(nèi)翻塌陷和螺釘?shù)拇┏?。肩關節(jié)置換手術標準入路是經(jīng)胸大肌三角肌間，術中應避免三角肌過度牽拉受損而影響術后肩關節(jié)功能恢復。術中對結(jié)節(jié)及骨折塊的識別和標記十分重要，肩關節(jié)解剖的定位和結(jié)節(jié)重建是術中要點。有學者研究發(fā)現(xiàn)，準確的假體高度、假體適當?shù)暮髢A角及大小結(jié)節(jié)的牢固是半肩關節(jié)置換治療肱骨近端粉碎性骨折的關鍵［18］。在選擇假體時要把握好假體的高度和直徑。后傾角度約為 30°～40°，后傾角比較難以定位。研究表明以結(jié)節(jié)間溝和前臂縱軸為標志共同確定后傾角更可靠［19］。手術的目的是為了得到一個穩(wěn)定的關節(jié)而不是某個數(shù)字。大小結(jié)節(jié)復位不佳，將改變肩袖肌的張力，導致畸形愈合，影響患肩功能［20］。肩袖止點重建的位置必須在肱骨頭假體頂點的下方，若重建位置不正確將導致肩袖肌肉的張力紊亂，并且導致術后發(fā)生撞擊［21］。術中必須注意修復受損的肩袖與正確重建大小結(jié)節(jié)，同時術后早期進行關節(jié)功能鍛煉，可取得滿意的臨床效果。

本研究的結(jié)果提示，對于老年三部分與四部分肱骨近端骨折 LCP 內(nèi)固定與人工肱骨頭置換都是有效治療手段，二者的臨床療效和安全性相當。由于本研究為回顧性研究，加之樣本量小、隨訪時間短，所得結(jié)論有待于進一步證實。

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（本文編輯：李貴存）

Comparison of locking plate and hemiarthroplasty for three and four-part proximal humeral fractures in the elderly

XIE Xiao-tao， ZHOU Jun-jie， LShun， GAO Wen-wu， CHEN Xian-qi， LIU Cheng-yi， ZHANG Lei. Putuo Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Putuo， Shanghai， 200062， PRC

Objective To directly compare the locking compression plate and hemiarthroplasty for three and four-part proximal humeral fractures in the elderly. Methods The records of 60 consecutive patients who were 60 years of age or older and in whom a Neer three or four-part proximal humeral fracture had been treated surgically between October 2011 and October 2014； 29 patients treated with a locking compression plate were compared with 31 patients who had undergone hemiarthroplasty. Outcome measurements included Constant and Neer scores，evaluation of local pain at the fracture site and complications. Results Both of the mean Constant score at the time of final follow-up between locking compression plate and hemiarthroplasty were satisfactory. There was no significant difference between LCP group （74.7 ± 14.1） points and HHR group （81.6 ± 8.67） points （P ＞ 0.05）. The LCP group had an excellent outcome rate of 62.07%. The HHR group had an excellent outcome rate of 70.97%. There was no significant difference between the treatment outcomes of the mean Constant score （P ＞ 0.05）. The mean Neer score of LCP group （80.0 ± 11.8） points and HHR group （83.8 ± 9.0） points had no significant difference （P ＞ 0.05）. The VAS score at the time of three weeks， three months and one year between two groups showed a better effect with hemiarthroplasty. The scores of LCP group were （4.30 ± 1.54） points， （4.10 ± 1.44） points and （3.92 ± 1.47） points. The scores of HHR group were （3.50 ± 1.43） points， （3.10 ± 1.29） points， （2.85 ± 1.26） points. Two groups of cases had no significant difference in operation time， blood loss， hospitalization days and complications. Conclusions Locking compression plate and hemiarthroplasty can be considered as useful implants for three and four-part proximal humeral fractures in the elderly. The ultimate choice of treatment should be made according to the patient’s physical condition， blood supply and patients’ bone quality and surgical techniques and so on.

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.002

R683.4，R687.4

2016-03-06）