陳旭旭 李劍 王濤 康匯

作者單位：710054 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科肩肘病區(qū)

.上肢外科 Upper limbs surgery.

肩關(guān)節(jié)后脫位合并巨大肩袖撕裂一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳旭旭 李劍 王濤 康匯

作者單位：710054 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科肩肘病區(qū)

目的 探討肩關(guān)節(jié)后脫位合并巨大肩袖撕裂的受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、合并癥、手術(shù)治療及其預(yù)后情況。方法 報(bào)道我院 2015 年收治的 1 例肩關(guān)節(jié)后脫位合并巨大肩袖撕裂患者，同時(shí)檢索 1950 年 1 月至 2016 年 2 月期間公開發(fā)表的病例報(bào)道，檢索數(shù)據(jù)庫包括 PubMed、OVID、Springer、Science Direct 和中文知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，并將納入的病例報(bào)道一并進(jìn)行分析討論。結(jié)果 既往共有 5 篇文獻(xiàn)報(bào)道了6 例肩關(guān)節(jié)后脫位伴巨大肩袖撕裂的患者，加上本例共 7 例?；颊咂骄挲g 35 （22～55） 歲。全部為暴力損傷所致，其中 5 例為車禍，2 例為對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。僅 1 例為開放性損傷，6 例為閉合性損傷。所有患者均累及岡上肌和岡下肌，其中 4 例還累及到肩胛下肌，僅 2 例累及小圓肌，無一例發(fā)生骨折。既往報(bào)道的 6 例均行切開手術(shù)，本例患者在關(guān)節(jié)鏡下完成手術(shù)治療。術(shù)后效果除開放性損傷患者的外展活動(dòng)受限外，其它全部閉合性損傷患者手術(shù)后功能恢復(fù)均較理想。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)后脫位合并巨大肩袖撕裂的臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于受傷的嚴(yán)重程度及肩袖累及的范圍。通常伴有肩關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)肱骨側(cè)的撕裂傷。多源于高能量損傷，常見的發(fā)生機(jī)制為肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位時(shí)遭受一個(gè)向后的暴力所致。對(duì)于出現(xiàn)該類損傷的患者早期 MRI 檢查可以明確診斷。手術(shù)治療通常可以獲得較好的治療效果，關(guān)節(jié)鏡下亦可完成手術(shù)。

肩關(guān)節(jié)；肩脫位；肩袖；創(chuàng)傷和損傷；關(guān)節(jié)鏡

【Abstract】Objective To summarize mechanism， pathological features， clinical manifestation and diagnosis，and treatment of posterior shoulder dislocation complicated with massive rotator cuff tears. Methods We reported a patient with posterior shoulder dislocation complicated with massive rotator cuff tears who underwent arthroscopic surgery and had a good result. Pubmed， OVID， Springer， Science Direct， CNKI， Wanfang and VIP databases were searched for related arthicles published from January 1950 to February 2016. Results There were totally 7 cases of posterior shoulder dislocation complicated with massive rotator cuff tears， 6 of the cases were reported in 5 articles. The mean age was 35 years. All cases were caused by violence. Both supraspinatus and infraspinatus were injured in all cases. Subscapular muscle was injured in 4 out of 7 cases. Open injury was found in only one case and close injury in 6 cases. All patients underwent surgical treatments and had good outcomes. The patient reported in this article underwent arthroscopic surgery and also had good results. Conclusions Patients of posterior shoulder dislocation complicated with massive rotator cuff tears present various clinical manifestations and were difficult to diagnose. Violent injury is the most common cause. MRI is helpful for diagnosis. Surgical treatment is effective for this injury. Arthroscopic surgery is an ideal choice.

【Key words】Shoulder joint；Shoulder dislocation；Rotator cuff；Wounds and injuries；Arthroscopies

肩關(guān)節(jié)后脫位在臨床上較為少見，僅占所有肩關(guān)節(jié)脫位的 1%～4%［1-2］。其發(fā)生多與車禍等高能量損傷以及各種原因引起的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉過度收縮有關(guān)，比如說癲癇發(fā)作、電擊等，此外還可見于低血糖、酒精或毒品戒斷癥狀發(fā)作時(shí)［1-4］。肩關(guān)節(jié)后脫位通常合并有其它骨或軟組織的損傷［5］。骨性損傷包括反 Hill-Sachs 損傷、關(guān)節(jié)盂骨折、大結(jié)節(jié)骨折及其它肱骨近端骨折等；軟組織損傷常有后側(cè)關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體的損傷、肩袖損傷及肱二頭肌腱損傷等。其中肩關(guān)節(jié)后脫位合并巨大肩袖撕裂的病例更為少見，既往國內(nèi)外報(bào)道也僅 6 例［6-10］。2015 年12 月我院經(jīng)治 1 例肩關(guān)節(jié)后脫位合并巨大肩袖撕裂患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)該類損傷的受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、合并癥、手術(shù)治療及預(yù)后分析討論如下。

資料與方法

一、本例臨床資料

患者，女，51 歲，入本院前 3 個(gè)月騎電瓶車不慎摔倒，致左肩部腫痛、活動(dòng)受限，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“左肩脫位”，行手法復(fù)位，后三角巾懸吊固定 3 周。治療后患者訴左肩部仍存在疼痛，活動(dòng)仍明顯受限，后于我院就診。既往體健，未訴其它特殊不適。入院查體：左上肢呈內(nèi)旋位，肩部無明顯腫脹，無方肩畸形，后方稍膨??；肩周壓痛，無空虛感；因疼痛拒絕主動(dòng)活動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)范圍：外展 20°、內(nèi)收 35°、前屈 65°、后伸 15°、內(nèi)旋 60°、外旋 -30°；肢體遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)均無明顯異常。X 線片 （圖1） 示：左肩后半脫位，無明顯骨折征象。磁共振 （MRI） 檢查 （圖2） 提示：左肩關(guān)節(jié)后半脫位，巨大肩袖撕裂累及岡上肌和岡下肌肌腱，后側(cè)關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體損傷，肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱及小圓肌腱連續(xù)性存在。

入院完善相關(guān)準(zhǔn)備后，于第 3 天行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡鏡檢發(fā)現(xiàn)：后側(cè)關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體從關(guān)節(jié)盂上撕脫，岡上肌腱全部及岡上肌腱上部分肩袖從足印區(qū)撕裂，自前向后長約 5 cm；肱二頭肌長頭腱輕度挫傷表現(xiàn)，肩胛下肌腱及前方關(guān)節(jié)囊盂唇完整；關(guān)節(jié)盂輪廓完整，肱骨頭無明顯缺損（圖3）。關(guān)節(jié)鏡下分別于關(guān)節(jié)盂 8 點(diǎn)、9 點(diǎn)、10 點(diǎn)位植入 3 枚帶線錨釘 （LUPINE 錨釘，強(qiáng)生），縫合修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體，盂肱關(guān)節(jié)即得到良好復(fù)位。然后再應(yīng)用雙排縫合技術(shù)縫合修復(fù)肩袖撕裂（內(nèi)排 3 枚 HEALIX 錨釘、外排 1 枚 VERSALOK 錨釘，強(qiáng)生）?；颊咝g(shù)后佩戴肩關(guān)節(jié)支具，外展、旋轉(zhuǎn)中立位固定 6 周。術(shù)后 4 周開始輔助被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后 10 周開始主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后 16 周逐漸開始負(fù)重鍛煉。術(shù)后 4 周時(shí)復(fù)查 MRI （圖2） 示肩關(guān)節(jié)已復(fù)位，后方關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體及檢修均已修復(fù)。術(shù)后 8 個(gè)月患者左肩疼痛消失，各方向活動(dòng)基本正常，已恢復(fù)原工作。

二、文獻(xiàn)資料

以“posterior shoulder dislocation”、“posterior shoulder instability”、“rotator cuff tear”、“肩關(guān)節(jié)后脫位”、“肩關(guān)節(jié)后不穩(wěn)”、“肩袖撕裂”等作為關(guān)鍵詞，在外文 PubMed、OVID、Springer、Science Direct 和中文知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等中進(jìn)行檢索。共檢出 5 篇文獻(xiàn) 6 例肩關(guān)節(jié)后脫位伴巨大肩袖撕裂病例。

加上本例共 7 例?；颊叩呐R床資料詳見表1?；颊吣挲g 22～55 歲，平均 35 歲。全部為暴力損傷所致，其中 5 例為車禍，2 例為對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。僅1 例為開放性損傷，6 例為閉合性損傷。所有患者均累及岡上肌和岡下肌，其中 4 例還累及到肩胛下肌，僅 2 例累及小圓肌，無一例發(fā)生骨折。除開放性損傷患者的外展活動(dòng)受限外，其余全部閉合性損傷患者手術(shù)后功能恢復(fù)均較理想。

討　論

肩關(guān)節(jié)前脫位通常會(huì)合并有肩袖撕裂，尤其多見于 40 歲以上人群［11］。然而肩關(guān)節(jié)后脫位合并肩袖撕裂卻十分罕見［12］，回顧既往的文獻(xiàn)報(bào)道，也僅有6 例［6-10］。因此，關(guān)于此類損傷的受傷機(jī)制、疾病特點(diǎn)及治療方法了解較少。

一、受傷機(jī)制

綜合全部的病例報(bào)道 （表1），7 例中有 5 例發(fā)生于車禍，受傷時(shí)多手握方向盤或者機(jī)動(dòng)車把；另外 2 例發(fā)生于對(duì)抗性運(yùn)動(dòng) （足球和橄欖球比賽），均為肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位著地的同時(shí)后背遭受一個(gè)壓力。由此可見，在肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位時(shí)遭受一個(gè)向后的暴力，可以導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位且可能伴有肩袖撕裂。此過程中是否同時(shí)存在一個(gè)剪切應(yīng)力或者旋轉(zhuǎn)應(yīng)力導(dǎo)致肩袖撕裂，目前尚不得而知。因此，對(duì)于其中的確切機(jī)制仍需將來進(jìn)一步研究證明。

二、損傷病理改變

肩關(guān)節(jié)后脫位通常會(huì)導(dǎo)致后方關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體的損傷，主要表現(xiàn)為反 Bankart 損傷以及后方盂唇袖套樣撕脫［4，12］。大多數(shù)病例同時(shí)合并有肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)的損傷。一般而言肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)多從關(guān)節(jié)盂側(cè)發(fā)生撕裂，很少從肱骨側(cè)撕裂，Pouliart 等［13］認(rèn)為這可能與外層肩袖的保護(hù)作用有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)告的 6 例肩關(guān)節(jié)后脫位合并肩袖撕裂的病例，筆者發(fā)現(xiàn)所有病例均合并有盂肱韌帶損傷，且均是從肱骨側(cè)撕裂，這可能與后脫位時(shí)肱骨多處于內(nèi)收內(nèi)旋位有關(guān)。既往的生物力學(xué)研究已經(jīng)表明肩關(guān)節(jié)周圍韌帶結(jié)構(gòu)損傷的越多，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性越差［13-14］。當(dāng)肩袖發(fā)生撕裂時(shí)，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性嚴(yán)重受損，較少的關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)的損傷即會(huì)引起關(guān)節(jié)脫位［14］。對(duì)于關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)的損傷，大多數(shù)學(xué)者未提及，僅 Bhatia 等［9］建議應(yīng)該修復(fù)后下盂肱韌帶，他們認(rèn)為該結(jié)構(gòu)對(duì)于肩關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋時(shí)后方的穩(wěn)定性起著重要作用。

三、臨床表現(xiàn)

患者年齡為 22～55 歲?；颊叩呐R床表現(xiàn)不一，有些表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)，有些表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)力弱，還有些為開放性脫位損傷，本例表現(xiàn)為復(fù)位后持續(xù)的疼痛和活動(dòng)受限。除了 1 例開放性脫位外［6］，其余所有病例受傷后均行 MRI 檢查，顯示所有的肩袖均從肱骨止點(diǎn)處撕裂，均累及岡上和岡下肌腱。還有一些同時(shí)累及肩胛下肌腱或小圓肌腱。肱二頭長頭腱通常完整，但是當(dāng)合并有肩胛下肌腱撕裂時(shí)長頭腱可以從結(jié)節(jié)間溝脫出。其中 3 例存在反 Hill-Sachs 損傷［8-10］，可能因?yàn)榧缧湮樟瞬糠帜芰?，肱骨頭與關(guān)節(jié)盂邊緣的撞擊能量明顯降低所致。此外，還有 2 例伴有神經(jīng)損傷，其中 1 例為閉合脫位合并腋神經(jīng)和臂叢神經(jīng)損傷，術(shù)后完全恢復(fù)［9］；另 1 例為開放性脫位合并不完全的腋神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)損傷，術(shù)后仍未完全恢復(fù)［6］。

7 例臨床資料顯示，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和功能恢復(fù)均較理想。不同于退變性肩袖撕裂，外傷導(dǎo)致的肩袖撕裂在早期肩袖回縮程度較輕，因此修復(fù)后肩袖張力較小，利于腱骨愈合。既往報(bào)道的 6 例均行切開手術(shù)，其中 2 例進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡鏡檢，大多數(shù)肩關(guān)節(jié)學(xué)者認(rèn)為肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)損傷后關(guān)節(jié)充盈欠佳，手術(shù)視野有限，不便于操作，而且會(huì)由于液體外滲導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍組織迅速腫脹，使手術(shù)操作更加困難［8-9］。由于本例系陳舊性損傷，部分關(guān)節(jié)囊已經(jīng)瘢痕修復(fù)，所以并未出現(xiàn)上述情況，順利在關(guān)節(jié)鏡下完成了手術(shù)操作。筆者認(rèn)為，通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)還可以全面觀察評(píng)價(jià)并能同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)的其它合并傷。

總之，肩關(guān)節(jié)后脫位合并巨大肩袖撕裂的臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于受傷的嚴(yán)重程度及肩袖累及的范圍。通常伴有肩關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)肱骨側(cè)的撕裂傷。多源于高能量損傷，常見的發(fā)生機(jī)制為肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位時(shí)遭受一個(gè)向后的暴力所致。對(duì)于出現(xiàn)該類損傷的患者早期 MRI 檢查可以明確診斷。此外，對(duì)于那些肩關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位后疼痛或活動(dòng)受限持續(xù)不緩解的患者，應(yīng)警惕存在肩袖撕裂的可能。手術(shù)治療通?？梢垣@得較好的治療效果。

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（本文編輯：李貴存）

Mechanisms of muscle degeneration in rotator cuff tears

CHEN Xu-xu， LI Jian， WANG Tao， KANG Hui. Department of Sports Medicine， Hong-Hui Hospital， Xi’an Jiaotong University College of Medicine， Xi’an， Shanxi， 710054， PRC
Corresponding author: KANG Hui， Email: dockanghui@126.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.004

R684

康匯，Email: dockanghui@126.com

2016-03-08）