朱怡霏，李莉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110001）

·短篇論著·

影像導(dǎo)航引導(dǎo)經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻顱底手術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

朱怡霏，李莉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110001）

對(duì)我院22例影像導(dǎo)航引導(dǎo)經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻顱底手術(shù)患者的手術(shù)護(hù)理配合進(jìn)行分析，所有患者術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)，手術(shù)配合順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均滿意出院。提示影像導(dǎo)航技術(shù)可以提高鼻內(nèi)鏡鼻顱底手術(shù)的精確性與安全性，完善的手術(shù)護(hù)理配合可以提高手術(shù)的成功率。

影像導(dǎo)航；鼻內(nèi)鏡；鼻顱底手術(shù)；護(hù)理

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影像導(dǎo)航技術(shù)又稱無框架立體定向外科或計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)（computer?aided surgery，CAS），是將影像技術(shù)、立體定向與計(jì)算機(jī)工作站相結(jié)合，能夠把術(shù)中器械的實(shí)際位置與術(shù)前CT、MRI影像資料進(jìn)行實(shí)時(shí)比較的一種計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)［1］。影像導(dǎo)航可以在術(shù)前進(jìn)行三維成像、病變定位，有利于預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)計(jì)手術(shù)方式；術(shù)中進(jìn)行解剖標(biāo)志精確定位，避免損傷重要結(jié)構(gòu)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)療效［2］。

近年來，飛速發(fā)展的鼻內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于鼻顱底手術(shù)中，其微創(chuàng)、直接、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢［3］被越來越多的外科醫(yī)師認(rèn)可。隨著手術(shù)范圍和手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，手術(shù)區(qū)域已從前顱底擴(kuò)展到蝶竇外側(cè)隱窩、蝶鞍、海綿竇、斜坡、巖尖、后顱窩、腹面顱頸聯(lián)合和齒狀突等區(qū)域［4］。然而顱底的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含許多重要的血管和神經(jīng)，同時(shí)與鄰近器官關(guān)系密切；顱底病變范圍各異，常侵犯或毗鄰周圍的重要結(jié)構(gòu)。因此，在熟悉顱底解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，將影像導(dǎo)航技術(shù)引入到鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)中，可以大大提高手術(shù)精度和安全性，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。本院引進(jìn)美敦力FUSION導(dǎo)航系統(tǒng)，成功完成導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻顱底手術(shù)22例，現(xiàn)將手術(shù)中護(hù)理配合總結(jié)如下：

1　臨床資料

1.1一般資料

選取2014年1月至2015年12月本院耳鼻咽喉頭頸外科行導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻顱底手術(shù)患者22例，其中男14例，女8例，年齡14～70歲，平均年齡49.64歲。其中良性腫瘤16例，包括蝶竇、蝶鞍區(qū)囊腫4例，骨化性纖維瘤4例，腦膜瘤3例，脊索瘤2例，垂體腺瘤1例，鼻咽纖維血管瘤1例及鼻咽部侵襲性纖維瘤病1例；惡性腫瘤6例，包括嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤2例，腺泡狀橫紋肌肉瘤1例，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤1例，內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變1例及腺樣囊性癌1例。

1.2導(dǎo)航配準(zhǔn)及手術(shù)經(jīng)過

患者取仰臥位，全麻插管，常規(guī)消毒鋪單。手術(shù)開始之前需先進(jìn)行配準(zhǔn)，配準(zhǔn)是導(dǎo)航手術(shù)的關(guān)鍵步驟。使用導(dǎo)航系統(tǒng)首先需要獲取患者的影像學(xué)資料。術(shù)前患者需根據(jù)不同的掃描方案行影像掃描。我院通常選用增強(qiáng)CT與MRI的三維重建，掃描范圍上至頭頂，下至上唇，CT層厚0.5 mm，MRI層厚1 mm。影像數(shù)據(jù)刻光盤保存。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站，通過注冊將手術(shù)區(qū)域內(nèi)的結(jié)構(gòu)標(biāo)志與相對(duì)應(yīng)的影像資料建立對(duì)應(yīng)關(guān)系。通過對(duì)患者的面部和鼻腔中標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)點(diǎn)觸進(jìn)行配準(zhǔn)，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)為導(dǎo)航中的坐標(biāo)，配準(zhǔn)的成功與否直接關(guān)系到導(dǎo)航的精度。目前，導(dǎo)航系統(tǒng)的注冊誤差以1.5～2 mm為可接受區(qū)間。完成配準(zhǔn)后術(shù)者可以通過監(jiān)視器上的術(shù)前影像資料進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)的定位和驗(yàn)證，然后根據(jù)不同的病變性質(zhì)和病變范圍采取相應(yīng)的入路及手術(shù)方案開始手術(shù)。

1.3手術(shù)結(jié)局

所有患者手術(shù)經(jīng)過平穩(wěn)，術(shù)中護(hù)理配合順利，術(shù)中因顱底開放導(dǎo)致的腦脊液漏均成功一期修補(bǔ)。術(shù)中術(shù)后無大出血、腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪至今，死亡1例，復(fù)發(fā)3例，其他患者恢復(fù)良好。

2　護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前訪視及心理疏導(dǎo)：手術(shù)前1 d訪視患者，與主治醫(yī)師溝通，了解患者病情和治療方案，與病房護(hù)士共同核對(duì)術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備及備血等情況。明確后向患者介紹導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)越性、手術(shù)特點(diǎn)、流程以及術(shù)前、術(shù)后的配合要點(diǎn)?；颊叽蠖嗖∏檩^重，心理壓力大，擔(dān)心自身病情或有悲觀情緒，因此，完善的術(shù)前訪視和良好的心理疏導(dǎo)可以有效幫助患者與手術(shù)室護(hù)士之間建立良好的信任和合作關(guān)系。

2.1.2儀器與器械準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好導(dǎo)航系統(tǒng)、Storz鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)及動(dòng)力切割吸引沖洗系統(tǒng)。根據(jù)術(shù)前訪視時(shí)已確定的手術(shù)方案準(zhǔn)備相應(yīng)的手術(shù)器械。鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械一套，各角度篩竇鉗大、中、小各1把，各角度黏膜咬切鉗各1把，左、右、上反張咬骨鉗各1把，黏膜切刀1把，吸引頭2個(gè)等。顱底專用器械一套，各角度特大號(hào)加長黏膜咬切鉗各一把，0°、30°加大加長篩竇鉗各一把，深部組織分離器大小各1件等。上述器械均需術(shù)前高壓蒸汽滅菌。0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡各1支，自動(dòng)切削鉆、手術(shù)磨鉆及單雙極電刀筆等。上述器械均需術(shù)前環(huán)氧乙烷低溫滅菌備用。另外尚需準(zhǔn)備生理鹽水、止血水、腎上腺素紗條以及膨脹止血海綿和藻酸鈣等填塞材料。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合：患者取仰臥位，頭部墊頭圈，建立靜脈通道。因鼻顱底手術(shù)大多較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長，在麻醉后通常下尿管，并以“美皮康（Mepi?lex）”貼于患者骶尾部防止出現(xiàn)壓瘡。全麻后保證雙眼瞼處于閉合狀態(tài)，并于雙眼裂涂抹金霉素眼膏，貼可舒封閉眼瞼，防止損傷角膜。合理安排導(dǎo)航、鼻內(nèi)鏡及動(dòng)力系統(tǒng)的布局，正確連接、調(diào)試各設(shè)備，檢查是否正常工作。術(shù)中使用導(dǎo)航時(shí)，注意與術(shù)者配合調(diào)整導(dǎo)航儀器的位置及各項(xiàng)參數(shù)，輔助術(shù)者完成配準(zhǔn)工作。熟練掌握導(dǎo)航儀的使用，術(shù)中按照術(shù)者的要求進(jìn)行導(dǎo)航注冊、放大圖像、測距、拍照等任務(wù)。術(shù)中加強(qiáng)巡視，密切觀察患者的生命體征，嚴(yán)格記錄出入液體量。術(shù)前術(shù)后與器械護(hù)士清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)器械，術(shù)后輔助醫(yī)生將患者推入麻醉恢復(fù)室。

2.2.2器械護(hù)士配合：術(shù)野常規(guī)消毒、鋪單后，協(xié)助醫(yī)生為患者戴好導(dǎo)航基座，妥善固定。將鼻內(nèi)鏡及動(dòng)力系統(tǒng)導(dǎo)線消毒后分別與鏡頭及切削鉆妥善連接，外套無菌保護(hù)套。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械及術(shù)中物品，將鼻內(nèi)鏡器械與常規(guī)器械分開放置，排列整齊，防止損壞，尤其保護(hù)好鏡頭、注冊筆及導(dǎo)航注冊矩陣等貴重設(shè)備。術(shù)中密切觀察導(dǎo)航基座固定情況，避免術(shù)中移位影響精確度。熟練掌握導(dǎo)航儀在手術(shù)過程中的作用及應(yīng)用時(shí)機(jī)。術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)度，準(zhǔn)確、靈活傳遞手術(shù)器械及用品，時(shí)刻保持吸引通暢，注意鼻竇鉗、切削鉆及電刀筆等器械的術(shù)中保養(yǎng)，如有堵塞及時(shí)疏通。鼻顱底手術(shù)較復(fù)雜，要時(shí)刻與醫(yī)生溝通，是否需要特殊器械或材料，及時(shí)準(zhǔn)備。術(shù)中如遇出血等意外情況時(shí)，要沉著冷靜，協(xié)助醫(yī)生妥善處理。

2.3術(shù)后護(hù)理

協(xié)助醫(yī)生完成鼻腔填塞。準(zhǔn)確記錄術(shù)中沖洗用液體量，協(xié)助醫(yī)生評(píng)估并記錄出血量。正確關(guān)閉導(dǎo)航系統(tǒng)、鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)及自動(dòng)切割吸引沖洗系統(tǒng)，清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)器械，完成清潔及消毒工作。

3　討論

經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻顱底手術(shù)操作復(fù)雜，涉及耳鼻咽喉頭頸外科、神經(jīng)外科、眼科及口腔頜面外科等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，術(shù)中需要多種精密儀器及多種多樣、不同型號(hào)的手術(shù)器械，對(duì)護(hù)理配合的要求高，需要護(hù)理人員熟練掌握各儀器及器械的使用方法和時(shí)機(jī)。由于鼻-鼻竇-顱底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖變異較多，又毗鄰眾多重要的血管和神經(jīng)，因此，即使外科醫(yī)生熟練掌握了該部位的解剖關(guān)系和手術(shù)技巧，有時(shí)也難以避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。而影像導(dǎo)航可以在術(shù)前進(jìn)行三維成像、病變定位，有利于預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)計(jì)手術(shù)方式；術(shù)中進(jìn)行解剖標(biāo)志精確定位，避免損傷重要結(jié)構(gòu)［2］，對(duì)那些高風(fēng)險(xiǎn)的解剖部位或解剖變異有明顯的指引作用，如額竇開口、視神經(jīng)管、頸內(nèi)動(dòng)脈管、Haller氣房、蝶上篩房等，可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的有效性和安全性［5］。然而影像導(dǎo)航的引入在增加了手術(shù)精確性和安全性的同時(shí)也增加了手術(shù)中護(hù)理配合的難度，對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。導(dǎo)航系統(tǒng)涵蓋了大量的數(shù)字化技術(shù)，要求護(hù)理人員掌握相應(yīng)的手術(shù)新技術(shù)和新方案，了解術(shù)前設(shè)計(jì)的相關(guān)情況。同時(shí)，導(dǎo)航設(shè)備復(fù)雜，術(shù)前準(zhǔn)備工作多，要求器械護(hù)士和巡回護(hù)士熟練掌握導(dǎo)航系統(tǒng)和相應(yīng)手術(shù)器械的使用，與手術(shù)醫(yī)生密切配合，力爭最大程度地提高手術(shù)時(shí)效，將導(dǎo)航系統(tǒng)的作用發(fā)揮到最大程度［6］。

綜上所述，影像導(dǎo)航系統(tǒng)在鼻-顱底外科中體現(xiàn)了其強(qiáng)大的優(yōu)越性，作為一種新的術(shù)中定位手段，為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的精確定位提供了很大幫助，提高了手術(shù)的精確性和安全性。為了進(jìn)一步提高手術(shù)時(shí)效，提升護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)，豐富護(hù)理人員的相關(guān)知識(shí)，形成熟練高效的護(hù)理配合至關(guān)重要。

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（編輯武玉欣）

Operative Nursing Care of Nasal?basicranial Endoscopic Surgery Guided by Image Navigation System

R765.9

A

0258-4646（2016）12-1136-03

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.12.018

朱怡霏（1985-），女，護(hù)師，本科.

李莉，E-mail：liliyuanyinan@sina.com

2016-04-21

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