馬秀煥

慢性淚囊炎的臨床治療進(jìn)展研究

馬秀煥

慢性淚囊炎比較常見，多由鼻淚管狹窄或阻塞引起，患者溢淚，手指擠壓淚囊部，淚小點(diǎn)可流出黏膿性或黏液性分泌物，內(nèi)眥部結(jié)膜充血，因大量分泌物聚積，淚囊明顯擴(kuò)張，內(nèi)眥部韌帶下方囊狀隆起。本病直接影響個(gè)體健康及生存質(zhì)量，需廣泛關(guān)注，積極治療。本病治療方法多，不同方法有不同適應(yīng)證，且治療效果有所差異。本文主要對(duì)慢性淚囊炎治療進(jìn)展作出研究。

慢性淚囊炎；治療；進(jìn)展

治療慢性淚囊炎以疏通擴(kuò)張阻塞淚道為主，單純淚道沖洗探通及保守治療療效欠佳，目前方法以手術(shù)為主?，F(xiàn)階段，眼科新技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，尤其是激光技術(shù)，豐富了治療理念及方法，使臨床治療在原有基礎(chǔ)上得到補(bǔ)充，但治療通道較小，易形成假道，易形成粘連和瘢痕，造成再次阻塞[1]；而新型淚道探通引流裝置采用優(yōu)質(zhì)硅膠，金屬探子可塑性及韌性較好，且硅膠彈性佳，質(zhì)軟，組織相容性良好，取出容易，且能長(zhǎng)期留置。

1 慢性淚囊炎癥狀及發(fā)病機(jī)制

1.1 癥狀溢淚為此病主要癥狀，且迎風(fēng)溢淚嚴(yán)重，外表皮膚出現(xiàn)濕疹，濕潤(rùn)潮紅，伴瞼緣炎，病情嚴(yán)重者表現(xiàn)為眼瞼外翻。多數(shù)患者還可表現(xiàn)出溢膿癥狀，手指擠壓淚囊區(qū)時(shí)，有膿性物溢出，較黏稠，在壓力升高下呈噴射樣。慢性淚囊炎患者積膿增多，且膿較黏稠，壓力升高時(shí)無法排膿，導(dǎo)致急性淚囊炎，易引起眼部發(fā)熱，跳樣疼痛劇烈，眼鼻面部的皮膚明顯紅腫[2]。淚囊張力升高可穿破皮膚，引起皮膚穿孔，由于眼周面部無靜脈瓣，故病情嚴(yán)重者逆行感染引起海綿竇炎，誘發(fā)腦炎[3]。研究顯示，慢性淚囊炎患者急性發(fā)作，眼周皮膚疼痛紅腫，重者炎癥波及顏面部或鼻部，對(duì)日常生活造成很大影響，膿腫過大也可導(dǎo)致面部瘺道，炎癥加重[4]。

1.2 發(fā)病機(jī)制主要原因?yàn)闇I道阻塞，引起淚液潴留。淚液中包含豐富的營(yíng)養(yǎng)成分，眼淚是細(xì)菌繁殖的較好培養(yǎng)基，大量致病菌進(jìn)入后繁殖，導(dǎo)致淚囊炎，黏膜上皮感染，產(chǎn)生大量分泌物，呈黏液膿性狀，形成淚囊炎。分析指出，慢性淚囊炎患者淚囊擴(kuò)張，逐漸增大，且炎癥明顯加重，此時(shí)淚囊為失張狀態(tài)，主動(dòng)吸淚和主動(dòng)排淚功能喪失，鼻淚管在炎癥作用下阻塞加重，加劇病情進(jìn)展，導(dǎo)致惡性循環(huán)[5]。

2 慢性淚囊炎治療

2.1 傳統(tǒng)治療

2.1.1 淚道沖洗任何時(shí)期淚囊炎均可采用此方法，可有效清除淚囊內(nèi)的存留物，輔以抗生素液，起到局部消腫及消炎作用。針對(duì)病程較短且鼻管黏膜無明顯增生阻塞、粘連者，治愈率較高[6]。治療時(shí)，首先對(duì)患眼淚囊部進(jìn)行壓迫，排除膿液或黏液，然后取表麻劑滴于患眼，1～2次，待2～3 min后操作。協(xié)助患者擺放仰臥位，固定頭部，按住雙眼，對(duì)其淚小點(diǎn)進(jìn)行觀察，若淚小點(diǎn)比較小，則使用擴(kuò)張器予以擴(kuò)張，后使用注射針頭對(duì)淚小點(diǎn)垂直插入，約1～2 mm；將針頭水平轉(zhuǎn)向眼瞼與鼻側(cè)的平行方向，并與盛裝氯化鈉的注射器相連接，注入淚道[7]。具體實(shí)施時(shí)，需對(duì)患者反應(yīng)做好觀察，觀察有無吞咽動(dòng)作。若患者有吞咽反射，提示注射液經(jīng)鼻淚管流進(jìn)咽部，淚道通暢；若注射液注入下淚點(diǎn)又從上淚點(diǎn)反出，則提示淚道不通，出現(xiàn)阻塞。對(duì)于淚道通暢，生理鹽水推注時(shí)阻力較大，或淚小點(diǎn)溢出大量膿性分泌物，可使用慶大霉素和地塞米松給予沖洗數(shù)次[8]。

2.1.2 淚道探通病程較長(zhǎng)且經(jīng)淚道沖洗3～5次不通，疑似管腔黏液阻塞或淚管黏膜增生者，可給予淚道探通，起到機(jī)械性疏通目的，并了解阻塞程度及部位[9]。治療時(shí)，首先對(duì)患眼淚囊部進(jìn)行壓迫，排除膿液或黏液，然后取表麻劑滴于患眼，1～2次，待2～3min后操作[10]。協(xié)助患者擺放仰臥位，固定頭部，按住雙眼，對(duì)其淚小點(diǎn)進(jìn)行觀察，若淚小點(diǎn)比較小，則使用擴(kuò)張器予以擴(kuò)張，后使用注射針頭對(duì)淚小點(diǎn)垂直插入，約1～2 mm；將針頭水平轉(zhuǎn)向眼瞼與鼻側(cè)的平行方向，探針置入淚小管，達(dá)到鼻側(cè)后，頂住淚囊壁，稍微退后1～2 mm[11]。以探針頭端迅速轉(zhuǎn)動(dòng)90°，向下向外沿著鼻淚管慢慢插入，約10 min后將探針抽出，給予淚道再次沖洗。取氯化鈉注射液，使用沖洗注射器注入，沖洗淚道，后將慶大霉素及地塞米松注入淚道。插入探針時(shí)，需注意有無抵抗感，若有抵抗感，則提示阻塞，嚴(yán)重阻塞切忌強(qiáng)行插入，預(yù)防形成假道。

2.2 淚道植管鼻淚管完全阻塞或狹窄者宜采用淚道植管治療，鼻淚管腔內(nèi)植管，具有機(jī)械性支撐作用，也可經(jīng)管注入藥物，3～6個(gè)月后取管，重建淚道[12]。此方法經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便，疼痛較輕，患者易接受，且成功率高。常用方法有淚道穿線并逆行拉管、鼻淚管逆行插管、淚道置管、硅膠植管、類Y型硅膠管逆行植入、新型淚道探通引流裝置[13]。

2.2.1 鼻淚管逆行插管患者坐位，經(jīng)淚道沖洗了解阻塞情況。使用利多卡因給予滑車下神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。使用擴(kuò)張器將下淚小點(diǎn)擴(kuò)大，將帶線穿刺針按淚道探通法依次通過淚小點(diǎn)、淚囊、淚小管和鼻淚管，并插入下鼻道，使用鼻鏡和額鏡觀察帶線穿刺針，一手用槍狀鑷夾住針，另一手對(duì)穿刺針尾部輕輕旋轉(zhuǎn)，使線纏繞于針上，使用槍狀鑷，由鼻腔將1號(hào)黑色線環(huán)拉出，并由上方將穿刺針拔出，將管牽引線搭于黑色線環(huán)上，兩端快速向上提拉，由淚小管引出管牽引線，再對(duì)管牽引性進(jìn)行向上提拉，將管拉近鼻淚管。為了減少阻力，拉管前可在管端涂抹紅霉素眼膏。待管上端進(jìn)入淚囊，將牽引線剪除，使用氯化鈉對(duì)淚道進(jìn)行沖洗，鼻腔大量流出液體后，使用地塞米松5 mg、慶大霉素8 U沖洗淚道，并將鼻腔多余管剪除[14]。

2.2.2 硅膠植管體位選擇仰臥位，取丁卡因50 mg行結(jié)膜囊和同側(cè)下鼻道麻醉，上淚小點(diǎn)擴(kuò)張，淚囊沖洗后注入0.2 mL丁卡因。選擇弧形探針，由上淚小點(diǎn)插針，淚道探通直至下鼻道，將探針拔出，使用弧形鈍頭針沿著淚道探通直至下鼻道，使用7號(hào)針管穿進(jìn)鼻道約5 cm，環(huán)狀鉤置入下鼻道，并套住針管后，將膠絲順針引出，將7號(hào)針管拔出。膠絲系硅管線圈，由鼻淚管上和下突破阻塞處，直至淚囊，當(dāng)引線無法拉動(dòng)時(shí)，食指壓淚囊，了解硅管球頭部位置，當(dāng)外側(cè)露線＞9 cm，淚道沖洗確定通暢，將線圈剪斷，引線拆除[15]。

2.2.3 新型淚道探通引流裝置給予患者局麻，使用擴(kuò)張器對(duì)上下淚小點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)張，并對(duì)眼瞼皮膚予以固定，淚小管外翻，淚小點(diǎn)垂直插入金屬探子，約1 mm，下淚小管拉直，轉(zhuǎn)動(dòng)金屬探子，使其水平位置和下淚小管的走向保持一致[16]。向前慢慢推金屬探子，直至其頭部與淚囊窩骨壁接觸，頭端頂住窩骨壁，轉(zhuǎn)動(dòng)針頭至垂直向下，向下推探子，使其插入鼻淚管，末端向下插入鼻淚管，直至鼻道開口處，將鼻腔內(nèi)的填塞棉片取出，在額鏡觀察下，使用鼻腔取出器，將探子取出。采用相同方法作對(duì)側(cè)操作，于探子和硅膠管的交界處，將硅膠管剪斷，并拉緊兩端，瞼裂對(duì)齊；兩端打結(jié)，將硅膠管留置鼻腔，滴氯麻液。

3 激光淚道疏通術(shù)

此術(shù)式用于不同阻塞程度及部位患者，將激光纖維利用導(dǎo)管導(dǎo)入阻塞處，擊穿阻塞部位，治療較有效，以YAG淚道激光治療較常用[17]。

患者擺放仰臥位或坐位，淚道或上下淚點(diǎn)適量注入利多卡因3 min后，沖洗淚道，對(duì)阻塞位置進(jìn)行判斷。如流出膿性液體，則取妥布霉素溶于生理鹽水，給予沖洗，無膿后實(shí)施激光治療。單純阻塞者一旦確定阻塞部位，可實(shí)施治療。使用擴(kuò)張器對(duì)淚點(diǎn)作擴(kuò)張?zhí)幚?，選擇9號(hào)淚道激光空心探針自下淚點(diǎn)插入，達(dá)到阻塞處，后將光導(dǎo)纖維經(jīng)空心探針置于阻塞處[18]。依照不同阻塞部位，采用不同頻率及能量予以擊射，待激光有落空感時(shí)，停止治療，退出光纖，并使用地塞米松、妥布霉素和生理鹽水給予沖洗，直至淚道打通。

4 鼻腔淚囊吻合術(shù)

鼻腔淚囊吻合術(shù)指在鼻腔和淚囊之間重建引流途徑，有效率高，但術(shù)后局部可遺留瘢痕，患者耐受性差。治療前需明確診斷患者溢膿，溢淚，淚囊區(qū)按壓時(shí)上下淚小管有膿性黏液分泌物溢出，且淚道沖洗不通，分泌物反流。具體操作時(shí)，給予患者滑車下神經(jīng)、眶下神經(jīng)及篩前神經(jīng)局麻，鼻睫神經(jīng)少量注射麻醉藥物。取奧布卡因與1∶1 000腎上腺素相互混合，紗條浸濕，填塞患者患側(cè)中鼻道。在距離內(nèi)眥鼻側(cè)3 cm處，于內(nèi)眥韌帶上2～3mm沿著皮紋方向向下作切口，弧形，長(zhǎng)度為15 mm，如患者有淚囊瘺管，則切口需經(jīng)過瘺口，并對(duì)皮下組織進(jìn)行鈍性分離，內(nèi)眥韌帶和淚前嵴暴露，淚前嵴鼻側(cè)約1 mm將骨膜切開，分離[19]。對(duì)淚囊、骨膜作剝離處理，直至淚囊窩，上分離至內(nèi)眥韌帶，后至后淚嵴，下為鼻淚管的入口。于淚囊窩下后的菲薄扳處，使用彎止血鉗壓破小片，造骨孔，擴(kuò)大至前后徑12 mm，上下徑15 mm。骨孔位置應(yīng)和淚囊中部對(duì)應(yīng)，且淚囊和鼻黏膜吻合，對(duì)鼻黏膜和淚囊內(nèi)壁按“I”型切開，分成前后頁(yè)，且前頁(yè)略大于后頁(yè)。使用3-0絲線、3×8圓針，對(duì)前后瓣作吻合處理，術(shù)腔吻合處留置凡士林油紗條，引至鼻腔。若后頁(yè)過于寬大，適當(dāng)修剪。前瓣保持寬松，避免吻合瓣崩脫[20]。對(duì)接吻合瓣時(shí)，若操作困難，可稍微將骨孔擴(kuò)大至鼻側(cè)，并將部分骨質(zhì)咬去，使較多鼻黏膜暴露，加大鼻黏膜瓣，皮下組織間斷縫合2～3針，皮膚間斷縫合。

5 結(jié)束語(yǔ)

慢性淚囊炎臨床治療方法多，每種方法在臨床應(yīng)用中各有缺點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)證不同，應(yīng)深入研討，予以分析。治療操作應(yīng)確保安全有效、操作簡(jiǎn)便，最大限度恢復(fù)淚道生理功能，不影響美觀，并減少并發(fā)癥。隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，此病治療逐漸向方便、無痛、經(jīng)濟(jì)、有效方向發(fā)展。

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Chronic dacryocystitis is a common disease which is caused by stenosis or blockage of nasolacrimal duct.Sufferers have epiphora，and finger squeezing on lacrimal sac shows puncta shedding purulent or mucinous secreta，conjunctival injection of inner canthus，and a large quantity of secreta is accumulated，w ith obvious lacrimal sac expansion and eminentia saccularis under the inner canthus ligament.The disease directly influences individual health and quality of life，which deserves extensive attention and active treatment.There are many methods for this disease，w ith differentmethods for different indications and different treatment effects.The papermainly studies the clinical treatment progress of chronic dacryocystitis.

Chronic dacryocystitis；Treatment；Progress

2015-09-15)

1005-619X(2016)01-0024-04

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.010

301500天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院