高轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 張良西 江峰

超聲彈性成像技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的臨床應(yīng)用研究

高轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 張良西 江峰

超聲檢查已被列為體檢項(xiàng)目，成為某些疾病的首選影像學(xué)檢查或篩查手段，如甲狀腺、乳腺、肝膽、心血管以及婦科病變等。近年來，有關(guān)超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的報道很多，尤其隨著超聲新技術(shù)領(lǐng)域的不斷擴(kuò)展，超聲彈性成像已成為研究熱點(diǎn)，本文就超聲彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

超聲彈性成像技術(shù)；甲狀腺結(jié)節(jié)；鑒別診斷

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的概述

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的病變，主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌等。其中前兩者是良性病變，后者是惡性病變。大多數(shù)患者沒有明顯癥狀或表現(xiàn)為頸部腫塊，多數(shù)是體檢時發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)大小不等，可為單發(fā)或多發(fā)；形狀可為圓形，類圓形或不規(guī)則形；惡變時迅速增大，可壓迫周圍組織，出現(xiàn)呼吸困難，聲音嘶啞，吞咽困難等癥狀。目前，超聲檢查已是甲狀腺結(jié)節(jié)檢查的首選影像學(xué)方法[1-2]，治療一般采用手術(shù)切除，選擇腺葉或峽部切除。

2 超聲彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用

實(shí)時彈性成像是超聲領(lǐng)域的一項(xiàng)最新檢查手段，研究者們對其有各自的想法。到目前，并未達(dá)成一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最早在1991年由Ophir等[2]提出，又被稱為“電子觸診”，實(shí)時彈性成像不可作為常規(guī)超聲檢查，它是在常規(guī)超聲和彩色多普勒超聲對病變難以做出正確的診斷時，啟用彈性成像技術(shù)對病變做進(jìn)一步的評估。相比之下，彈性成像有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，且為臨床醫(yī)師提供更詳細(xì)的診斷信息[3-4]。那桂萍等[5]研究報道經(jīng)常規(guī)超聲與彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查診斷甲狀腺惡性腫瘤66個，其中54個與病理檢查結(jié)果相一致；診斷甲狀腺良性疾病36個，其中與病理檢查結(jié)果相一致20個，可見聯(lián)合診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為73%、57.2%、71.2%；而實(shí)時彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為92.0%、80.0%、90.0%，明顯高于聯(lián)合檢查，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？梢?，超聲彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性及準(zhǔn)確性較高，但缺乏一定程度的特異性，即不可作為診斷指標(biāo)。

彈性成像是在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上，實(shí)行雙副動態(tài)成像，同時可觀察組織結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)以及血流動力學(xué)改變。通過定量分析，可反映病變組織硬度，以彩色編碼來對組織硬度進(jìn)行分級。林曉等[6]研究表示組織彈性成像硬度圖像分級，Ⅰ級：病灶與周邊組織完全為綠色；Ⅱ級：病灶區(qū)藍(lán)綠相間，以綠色為主；Ⅲ級：病灶區(qū)以藍(lán)色為主，周邊見部分綠色；Ⅳ級：病灶區(qū)完全為藍(lán)色；Ⅴ級：病灶區(qū)完全為藍(lán)色，周圍部分組織為綠色；以上分級標(biāo)準(zhǔn)與許多研究者們的分級基本相符[7-11]。一般以Ⅰ～Ⅲ級為良性指標(biāo)，Ⅳ～Ⅴ級為惡性指標(biāo)。該研究表明彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為88.06%，89.92%，89.29%?？梢姀椥猿上窦夹g(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別提供了有力依據(jù)，提高了對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率。這種以藍(lán)綠相間的彩色圖像來編碼病灶和周圍正常組織的關(guān)系，可以直觀清楚地顯示病變程度及其是否有侵入周圍組織，大大提高了甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率，從而降低了漏診或誤診率。但對于Ⅲ、Ⅳ級的區(qū)別并未達(dá)成一致的意見，有待進(jìn)一步的研究。

近年來，實(shí)時彈性成像分級法廣為研究者應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上，為了進(jìn)一步降低假陽性率，提高惡性結(jié)節(jié)檢出率，有研究者提出彈性成像評分法(ES)。2005年羅建文等[12]從理論上、算法上、實(shí)用化等方面，通過定性分析法對彈性成像技術(shù)的評分法進(jìn)行了綜述。到目前，有關(guān)彈性成像技術(shù)評分尚未達(dá)成一致意見，應(yīng)用較廣泛的是4分法，寧春平等[13-16]研究表明良性腫塊的評分多集中在1～2分，明顯低于惡性腫塊，良惡性結(jié)節(jié)間的差異具有高度的統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤是良性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理表現(xiàn)為濾泡間的纖維組織增生，出現(xiàn)不完整的包膜，濾泡大小不一，較粗的乳頭狀結(jié)構(gòu)，大量水腫或透明間質(zhì)等改變，而甲狀腺腺瘤是甲狀腺濾泡上皮發(fā)生的一種良性腫瘤。故結(jié)節(jié)性甲狀腺腫評分分布較廣泛，平均為2.67；甲狀腺腺瘤評分多為2；甲狀腺癌是惡性結(jié)節(jié)，大多數(shù)為乳頭狀癌，少數(shù)為濾泡型癌、髓樣癌及未分化癌，其評分較高?？梢娂谞钕侔┡c結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤的彈性成像評分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，與崔可飛等[17]報道相一致。同時根據(jù)彈性成像硬度分級評分診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)ROC曲線下面積，以3.5為評價標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性82.4%，特異性71.6%。故彈性成像技術(shù)定性分析法為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別提供了有效依據(jù)，具有較高的敏感性。除此之外，有關(guān)彈性成像應(yīng)變比值法的報道也很多，Hai-Ling Wang等[3]報道：應(yīng)用常規(guī)超聲和實(shí)時彈性成像技術(shù)對120位患者(78位女性，42位男性)進(jìn)行甲狀腺檢查，發(fā)現(xiàn)131個結(jié)節(jié)(其中99個為良性結(jié)節(jié)，32個惡性結(jié)節(jié))；彈性成像應(yīng)變比值(RS)以2.9作為鑒別良惡性結(jié)節(jié)的指標(biāo)，其敏感性、特異性分別為87%、92%?？梢姀椥猿上駪?yīng)變比值(RS)較易鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，具有較高的特異性和敏感性，與Mona A等[15]報道基本一致。該研究所選的對象中有性別之分，那么患病率是否與性別有關(guān)，性別對結(jié)節(jié)的病理改變是否有影響。如果有，那么彈性成像對其診斷的敏感性，準(zhǔn)確性及特異性如何，有待作進(jìn)一步的研究。除此之外，實(shí)時彈性成像技術(shù)對甲狀腺小結(jié)節(jié)的檢出率較高，為臨床工作提供了更多有效、有價值的信息；同時減少了一部分患者進(jìn)行不必要的進(jìn)一步侵入性評估[14，16，18]。

綜上所述，實(shí)時彈性成像技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別發(fā)揮著不可替代的作用，減少了臨床上一些診斷過程，從而提高了對疾病診斷的準(zhǔn)確性、特異性；降低了假陽性率。除此之外，近年來，脈沖輻射彈性成像技術(shù)(APFI)，剪切波彈性成像技術(shù)以及最新研究的關(guān)于橫波彈性成像技術(shù)均可應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別，并且發(fā)揮著重要的作用[19-21]。

3 超聲彈性成像技術(shù)的局限性

雖然超聲彈性成像技術(shù)的出現(xiàn)提高了疾病診斷的準(zhǔn)確性、特異性，但也有其不足之處。超聲彈性成像受多方面因素影響，如病灶本身，操作者經(jīng)驗(yàn)，病人自身等。病灶本身包括結(jié)節(jié)大小，位置，鈣化，纖維化，是否有出血，有沒有囊變及液化，細(xì)胞的分化程度及其合并橋本氏甲狀腺炎或其他硬度變化等[22-24]。有文獻(xiàn)報道[12-13，24]彈性成像技術(shù)對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)有誤診。對惡性結(jié)節(jié)誤診的原因可能有：病理改變是甲狀腺髓樣癌或甲狀腺濾泡癌，由于癌細(xì)胞呈濾泡樣排列，間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物質(zhì)沉淀，故質(zhì)地較軟，彈性成像分級底；對良性結(jié)節(jié)誤診的主要原因是囊性變的結(jié)節(jié)內(nèi)含有較多液體成分，使得結(jié)節(jié)張力增加，呈現(xiàn)質(zhì)地較硬的圖像表現(xiàn)；部分結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化或纖維化，也會增加硬度，彈性成像分級較高。病人本身的運(yùn)動如頸動脈的搏動、呼吸及一些精神不自主的抖動等；以及過于肥胖的患者均可對彈性技術(shù)成像產(chǎn)生影響；另外操作者對組織施加的壓力大小，操作者手法等也會對其成像產(chǎn)生影響。

4 總結(jié)

超聲彈性成像是一項(xiàng)新型的超聲診斷技術(shù)，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲許多不足，成為現(xiàn)代超聲領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。它是通過體外檢查來獲得組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變，來判斷組織硬度，從而直觀地反映在彩色圖像上，為臨床醫(yī)師提供更多有價值的診斷信息，給予患者一份滿意的檢查報告。雖然彈性成像技術(shù)最早不是應(yīng)用于甲狀腺疾病的進(jìn)一步評估，但近年來，關(guān)于其在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)越來越多。盡管有其許多不足之處，但它的誕生，標(biāo)志著超聲技術(shù)不斷改革，創(chuàng)新和發(fā)展。由于其對病灶早期診斷是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)，更是難點(diǎn)，故彈性成像技術(shù)有待進(jìn)一步研究提高。

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Ultrasonic testing has been listed as a physical exam ination item of perferred imaging testing and screening method for such diseases as thyroid，breast，liver and gall，heart and blood vessels，and gynecological diseases.In recent years，there a lot of reports about the application of ultrasonic testing for thyroid nodule，especially w ith the constant expansion of new ultrasound technology field，ultrasonic elastography has become a research hotspot.The paper summarizes the clinical application of ultrasonic elastography in differential diagnosis of thyroid nodule.

Ultrasonic elastography；Thyroid nodule；Differential diagnosis

2015-04-30)

1005-619X(2016)01-0022-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.009

241001皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

安徽省衛(wèi)生廳資助課題(09A003)

張良西