秦爽，劉巧（.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙　4008；.海南省皮膚病醫(yī)院，?？凇?7006）

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·名醫(yī)經(jīng)驗·

劉巧教授診療痤瘡經(jīng)驗

秦爽1，劉巧2
（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙410208；2.海南省皮膚病醫(yī)院，?？?70206）

摘要：痤瘡是一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性疾病，是損容性皮膚病的一種，中醫(yī)學(xué)上稱為“皶”、“肺風(fēng)粉刺”等，歷代文獻多有記載。本文旨在介紹劉巧教授診療痤瘡的經(jīng)驗，主要包括從皮損、部位、經(jīng)期、年齡、地域、季節(jié)進行辨病辨證的思路，以及宣肺清熱、清熱化濕通腑、和營化痰散結(jié)、補益肝腎等治法的運用，并結(jié)合隨癥加減用藥，臨床取得滿意的療效。

關(guān)鍵詞：痤瘡；經(jīng)驗；名老中醫(yī)

劉巧教授是研究生導(dǎo)師、第5批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作導(dǎo)師。臨床工作30余年，對中醫(yī)皮膚病診療經(jīng)驗豐富，療效顯著，現(xiàn)將其在痤瘡方面的診療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1　辨病辨證思路

痤瘡是一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性疾病，其臨床表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等，是損容性皮膚病的一種，辨病一般不難，而辯證多從以下幾方面著手。

1.1辨皮損皮疹以粉刺、紅色丘疹為主的，多見于肺經(jīng)郁熱。痤瘡患者多見于青春期男女，素體陽熱偏盛，肺經(jīng)郁熱，肺氣不清，外感風(fēng)熱之邪，肺主皮毛，火熱熏蒸面部，迫津外出，則見粉刺，丘疹；《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“肺風(fēng)粉刺，此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑?！逼ふ钜阅摪挕⒔Y(jié)節(jié)為主，面部油脂分泌較多，伴口臭，便秘、溲黃或納呆，舌紅苔黃膩多責(zé)之于脾胃濕熱。飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘厚味，日久傷及脾胃，中土運化不暢，助陽生濕化熱，濕熱循經(jīng)上蒸頭面；或脾虛不運，水濕內(nèi)停成痰，郁久化熱，濕熱阻滯肌膚，閉阻毛竅，故見上述癥狀；《外科正宗·肺風(fēng)粉刺酒渣鼻第八十一》：“……又有好飲者，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成。所謂有諸內(nèi)、形諸外?！逼ふ钜阅夷[、結(jié)節(jié)、瘢痕為主多病程日久，久病必瘀，痰熱瘀互結(jié)搏于肌膚則遷延難愈。但無論何種類型痤瘡，都有肺胃熱盛的病理基礎(chǔ)，用藥上均需考慮清肺胃之熱。

1.2辨部位《素問·刺熱篇》“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤”。此顏面臟腑映射理論后世醫(yī)家理解各有出入，劉巧教授結(jié)合面部經(jīng)脈循行及臨床經(jīng)驗，總結(jié)出面部痤瘡的分布部位辨證理論，將面部痤瘡的分布與臟腑和經(jīng)絡(luò)緊密聯(lián)系起來：《靈樞·經(jīng)脈》：“胃足陽明之脈……沿下頜骨后下緣到大迎穴處，沿下頜角上行過耳前……”“大腸手陽明之脈……其支者……入下齒中，還出頰口……”故顴頰兩側(cè)多從陽明熾熱論治；肝經(jīng)上出額，其支者，環(huán)唇內(nèi)，皮疹多分布在唇周或前額則考慮肝經(jīng)郁熱；滿面泛生者，多采用病因辨證，多為濕熱之毒交蒸；頰、頦等橫向部位發(fā)病者，多從肝論治；額、口周等縱向部位發(fā)病者，從脾胃論治，多因嗜食肥甘厚味、生冷瓜果而誘發(fā)或加重病情；皮損見于鼻翼兩側(cè)與軀干部，多歸屬于肺，一般病程較短；“諸痛癢瘡，皆屬于心”，患者自覺皮損瘙癢、疼痛，可根據(jù)辨證瀉心經(jīng)火熱；皮損發(fā)于面下部或下頜責(zé)之于腎，與腎氣盛、天癸至有關(guān)，腎氣漸盛，但盛而未壯，易虛易實。

1.3辨月經(jīng) “婦人尤必問經(jīng)期”。女子月經(jīng)是由臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血共同作用而產(chǎn)生，其周期性的藏瀉是腎陰陽的轉(zhuǎn)換與氣血盈虧的變化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為月經(jīng)前發(fā)生的痤瘡與體內(nèi)激素水平周期性變化有關(guān)，故可按月經(jīng)周期辨證用藥，主要立足于肝、脾、腎三臟。經(jīng)前期子宮、胞脈氣血滿盈，陰陽氣血俱盛，極易化熱上擾，臨床女性患者大部分月經(jīng)不調(diào)，且多為月經(jīng)后期，經(jīng)血當(dāng)下不下，瘀滯體內(nèi)，則化熱化火夾濕夾瘀循經(jīng)攻于面部，故多見痤瘡加重，此時機體雌二醇及孕酮處于下降或最低水平，用藥當(dāng)采取疏肝和脾、活血通絡(luò)調(diào)經(jīng)之法，并適當(dāng)減輕寒涼之藥的劑量；至行經(jīng)期因勢利導(dǎo)，使經(jīng)血通暢，舊血去而新血生。經(jīng)后期由于經(jīng)期陰血下瀉，火熱漸消，此時雌激素水平逐漸上升，痤瘡亦有所好轉(zhuǎn)，但經(jīng)后子宮、胞脈相對空虛，尤以陰血不足為主，此時當(dāng)注意益氣血、補肝腎。

1.4三因制宜①因時制宜：《素問·六元正紀大論》說：“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱……”，春秋季節(jié)，氣候由溫漸熱，海南地區(qū)濕熱更盛，寒涼藥物用量可稍重；秋冬季節(jié)，氣候由涼變寒，陰盛陽衰，陽氣內(nèi)斂，寒涼藥物用量宜輕；②因地制宜：海南地處南方，濱海傍水，溫?zé)岫嘤?，易陽氣外泄，人多皮膚色黑，肌理松疏，用藥藥量宜輕；③因人制宜：痤瘡患者多為中青年男女，男性多體質(zhì)強壯，用量可較常量稍重；女性患者18歲以下多病在肺胃，成年女性多病在脾胃，需注意的是25歲以上患者稱為青春期后痤瘡，此類患者多為肝腎陰虛；女性經(jīng)期用藥尤當(dāng)注意，切勿寒涼太過。

2　治法用藥經(jīng)驗

2.1宣肺清熱法用于治療肺經(jīng)風(fēng)熱型痤瘡，方用枇杷清肺飲加減，組成：枇杷葉、桑白皮、黃芩、赤芍、梔子、魚腥草、野菊花、金銀花、連翹、生地黃、丹皮和甘草等。其中，枇杷葉、桑白皮均歸肺經(jīng)，有較好的清瀉肺熱功效，為君藥，梔子、野菊花、金銀花、連翹、魚腥草清熱解毒，黃芩善清上焦?jié)駸幔?、赤芍、丹皮涼血活血、褪紅，共奏清瀉肺熱之功。

2.2清熱化濕通腑法用于治療脾胃濕熱型痤瘡，方用茵陳蒿湯加減，組成：金銀花、黃芩、野菊花、生地黃、丹皮、茵陳、梔子、夏枯草、陳皮、白茅根、甘草。其中，“白茅根味甘，性涼……最善透發(fā)臟腑郁熱……能入肺經(jīng)以寧嗽定喘……能入胃滋陰以生津止渴……”［1］。清透肺脾胃之熱效佳，夏季多用；茵陳苦寒，善清利脾胃濕熱，并能改善面部油膩癥狀。

2.3和營化痰散結(jié)法用于痰瘀熱結(jié)型痤瘡，方用桃仁二陳湯加減，組成：金銀花、赤芍、生地黃、蒲公英、雞內(nèi)金、穿山甲、浙貝母、陳皮、黃芪、天花粉、甘草?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》有云：“穿山甲味淡，性平，氣腥而竄，其走竄之性無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)。透達關(guān)竅，凡血凝血聚為病皆能開之。以治疔癰，放膽用之，立見功效?！薄啊x類藥性善走竄，藥力峻猛……對痰瘀膠結(jié)積久而成之頑癥沉疴……常獲奇效……”［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，穿山甲水提醇沉制劑能顯著增加血流量，降低外周阻力，對血管壁有直接擴張作用；其水煎液能降低血液黏度及延長凝血時間作用，并能顯著抗炎［3］，更直接地驗證了穿山甲的活血散瘀功效。劉巧教授尤善用此藥，對于一些久治難愈，以囊腫、瘢痕為主的聚合性痤瘡多可獲奇效。天花粉善通行經(jīng)絡(luò)，能解一切瘡家熱毒；與黃芪合用更能生肌排膿；雞內(nèi)金為消化瘀積之要藥，更為健補脾肺之妙品，脾胃健壯益能運化藥力以消積。上藥合用，以化瘀散結(jié)，每多效驗。

2.4加減用藥以上3法為辨證論治之大要，但根據(jù)患者臨床癥狀、體征不同而加減用藥，往往能取得事半功倍效果。

（1）健脾護胃：痤瘡治療用藥多性寒涼，需注意顧護胃氣，可加陳皮、茯苓、淮山藥、白術(shù)、厚樸、山楂等理氣健脾；

（2）經(jīng)期前后用藥：月經(jīng)前期痤瘡加重并伴有急躁易怒、胸脅脹痛等，可加柴胡、香附、益母草、玫瑰花等疏肝理氣、活血通絡(luò)調(diào)經(jīng)；月經(jīng)后期加予當(dāng)歸、女貞子、旱蓮草、太子參、知母、二仙湯等益氣血、補肝腎；

（3）引經(jīng)藥：一般來說，從肝論治，多選用白芍、柴胡等；從脾胃論治，多選用蒼術(shù)、白術(shù)等藥，桔梗能載藥上浮，入肺經(jīng)；此類藥可引諸藥直達病所，療效更加明顯；

（4）補益肝腎：青春期后痤瘡多屬肝腎陰虛，可加旱蓮草、女貞子、知母、麥冬、沙參滋養(yǎng)肝腎，其中旱蓮草和女貞子組成二至丸，功善滋腎陰、降虛火，為清補之劑，臨床療效佳；

（5）隨證加減：陰虛內(nèi)熱可加黃柏、玉竹；皮疹色紅，加槐花、紫草、丹參、凌霄花涼血活血；心經(jīng)有熱加蓮子心、竹葉、黃連、蘆根；散結(jié)消腫加山慈菇、夏枯草、皂角刺；濕重加蒼術(shù)、薏苡仁；熱重加白花蛇舌草、蘆薈；失眠加合歡皮、柏子仁、珍珠母。

3　典型案例

患者女，24歲，2014年5月9日就診。主訴：面部反復(fù)起紅丘疹10年余。現(xiàn)病史：患者10年前開始出現(xiàn)面部紅色丘疹，有時有膿皰，時輕時重。曾于他院多處多次治療，診為“痤瘡”，予口服“消炎藥”（具體用藥不詳），外用藥膏、面膜等，效果尚可，但停藥后易反復(fù)發(fā)作，多經(jīng)前加重。現(xiàn)癥見面部起紅丘疹、膿皰，皮膚油膩，大便尚可，小便黃赤，納欠佳，眠可。?？茩z查：額部、頰部、鼻部、下頜密集分布粟米至綠豆大小紅丘疹、粉刺，雙頰為重，散在膿皰，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑細數(shù)。西醫(yī)診斷：尋常性痤瘡；中醫(yī)辨證：肺胃濕熱。治法：清瀉肺胃。方藥：枇杷葉10 g，桑白皮15 g，黃芩10 g，梔子10 g，魚腥草10 g，野菊花15 g，金銀花10 g，連翹10 g，生地黃15 g，丹皮10 g，白茅根30 g，女貞子10 g，知母10 g，陳皮6 g，淮山藥15 g，甘草6 g。水煎服，分早晚飯后溫服。二診：服上方14劑，紅色丘疹明顯減少，無明顯膿皰，面部油膩減輕，因月經(jīng)將至面部有少量新發(fā)丘疹，心中煩熱，舌尖紅，苔薄黃，脈細。守上方去魚腥草、野菊花、金銀花、連翹、生地黃、丹皮、白茅根、女貞子，加厚樸10 g，蓮子心10 g，太子參10 g，燈芯草5 g，夏枯草10 g，益母草20 g。后隨癥加竹葉、玄參、茯苓，共治療2個月，皮損基本消失，臨床治愈。隨訪6個月，無明顯新發(fā)皮損。臨床治療上，除藥物治療外，劉巧教授多囑患者飲食忌燒烤、油炸、辛辣刺激類食物，多食蔬菜水果；外出尤當(dāng)注意防曬；日常面部可做簡單的清潔護理工作，應(yīng)避免濃妝等。

參考文獻：

［1］柳西河.中醫(yī)臨床必讀叢書合訂本（綜合性著作卷3·重訂醫(yī)學(xué)衷中參西錄）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：12.

［2］李紅毅，歐陽衛(wèi)權(quán).當(dāng)代中醫(yī)皮膚科臨床家叢書：禤國維［M］.北京：中國醫(yī)藥出版社，2014：10.

［3］南京中醫(yī)藥大學(xué).中藥大辭典［M］.2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：3.

中圖分類號：R758.73+3

文獻標識碼：A

文章編號：1672-0709（2016）01-0037-03

通信作者：劉巧，E-mali：Drliuqiao@163.com

收稿日期：（2015-07-20）