王雪民，張 健，史曉東，常書海 （河北省邯鄲市魏縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北魏縣056800）

急性腦梗死在診療過程中注意的關(guān)鍵點(diǎn)

王雪民，張 健，史曉東，常書海 （河北省邯鄲市魏縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北魏縣056800）

隨著相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備的逐漸普及和技術(shù)提高，對(duì)急性腦梗死能及時(shí)診斷，對(duì)腦大動(dòng)脈梗塞采取介入治療（支架及抽吸血栓），開展靜脈溶栓、頸動(dòng)脈溶栓，抗血小板、控制血脂，活血藥物等規(guī)范治療取得了新進(jìn)展.本研究對(duì)急性腦梗死在診療過程中注意的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行探析，旨在為臨床治療提供有力的依據(jù).

急性腦梗死；診療；關(guān)鍵因素

0　引言

在基層醫(yī)院抓住急性腦梗死診療的關(guān)鍵點(diǎn)，及時(shí)控制急性腦梗死的形成及發(fā)展，有效的治療促使腦梗死的恢復(fù)，對(duì)患者生命及預(yù)后非常重要［1］.

1　發(fā)病及時(shí)用藥

患者發(fā)病后在第一時(shí)間及時(shí)應(yīng)用：①抗血小板藥物.腸溶阿司匹林30 mg的治療量比應(yīng)用100 mg的防治量效果有明顯療效，尤其是發(fā)病后前1～3 d每日應(yīng)用300 mg.氯吡格雷首次劑量 300 mg，以后75 mg，1次/d.奧扎格雷鈉80 mg加入液體內(nèi)q12 h靜脈點(diǎn)滴.總之發(fā)病后用藥越早效果越好.

一般單用腸溶阿司匹林或腸溶阿司匹林與氯吡格雷合用或腸溶阿司匹林與奧扎格雷鈉合用［2］.抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用效果更好，注意聯(lián)合用藥減量警惕腦出血的發(fā)生.根據(jù)患者性別、年齡、高血壓級(jí)別及年限等出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估選用藥物及劑量.②溶栓治療在我科應(yīng)用的非常少，在發(fā)病3 h內(nèi)完全符合溶栓條件的應(yīng)用R-tpa/尿激酶進(jìn)行了溶栓治療取得滿意效果，溶栓前必須做必要的檢查及患者家屬同意.

2　高血壓謹(jǐn)慎用藥

發(fā)病時(shí)血壓高，血壓不超過180/100 mmHg時(shí)，不必降低血壓，是一種代償過程，以免加重腦梗死的發(fā)展.降低血壓后使缺血性腦卒中，局部血管狹窄、斑塊完全阻塞血管.而且有效的側(cè)肢循環(huán)受到影響，加重腦梗死的發(fā)展.腦梗死的半暗帶區(qū)有效的側(cè)肢循環(huán)受到影響，促使腦梗死面積增大，導(dǎo)致嚴(yán)重后果.有部分患者因血壓高應(yīng)用降壓藥物、利尿藥物、脫水藥物等后促使腦梗死發(fā)展，因此腦梗死患者在應(yīng)用上述藥物時(shí)考慮有加重病情的可能.高血壓或血壓超過210/110 mmHg時(shí)，綜合評(píng)估有腦出血風(fēng)險(xiǎn)，可緩慢控制血壓，同時(shí)積極治療腦梗死.

3　CT檢查的重要性

腦CT的檢查在患者發(fā)病后不同的時(shí)間有著重要的意義.①在發(fā)病后必須立即檢查腦CT，是鑒別腦出血或缺血性腦卒中的依據(jù).②在發(fā)病24 h后復(fù)查腦CT是診斷急性腦梗死的依據(jù).③在治療過程中出現(xiàn)病情變化時(shí)，隨時(shí)檢查.肢體癱瘓程度加重，神志改變、煩躁、頭痛、嘔吐等必須及時(shí)復(fù)查腦CT，判斷是否急性腦梗死加重，是否腦梗死后出血.

4　動(dòng)態(tài)觀察病情的重要性

一般發(fā)病后前3 d，是病情發(fā)展階段，尤其是24 h內(nèi)變化的治療非常關(guān)鍵，個(gè)別在一周后仍有變化，尤其是患者神智的改變、肢體活動(dòng)障礙加重時(shí)等，如檢查及時(shí)，及時(shí)復(fù)核診斷調(diào)整治療方案.如檢查不及時(shí)，等到患者出現(xiàn)昏迷，瞳孔兩側(cè)不等大及呼吸改變等腦疝形成后，失去最佳控制機(jī)會(huì)，使病情惡化，增加搶救難度，甚至死亡.因此在治療過程中，病情不見減輕時(shí)，要引起高度注意，一定要及時(shí)對(duì)診斷及鑒別診斷進(jìn)行分析及梳理，找出問題.治療用藥的分析.需要進(jìn)一步檢查，調(diào)整用藥方案，對(duì)逐漸加重及心源性腦梗死及時(shí)應(yīng)用抗凝藥物，使患者取得滿意療效.

5　腦梗死后出血

在腦梗死的治療過程中需要警惕的，導(dǎo)致腦出血的最重要的原因是患者有動(dòng)脈瘤，血管畸形及腦小血管病等，其次：①大面積腦梗死后易發(fā)生.②聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物及溶栓治療后.③年齡75歲以上、有嚴(yán)重高血壓及腦動(dòng)脈硬化病史3年以上.

6　鑒別診斷的重要性

診斷急性腦梗死時(shí)一定要排除其他疾病，冬季對(duì)頭痛、頭暈及昏迷患者一定要排除一氧化碳中毒，尤其是患者一人在煤氣環(huán)境中，檢查碳氧血紅蛋白陰性，也不能完全排除情況下，要立即同步進(jìn)行面罩吸氧，并進(jìn)行高壓氧倉治療.對(duì)頭痛患者要警惕腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血的排除，以及青光眼、副鼻竇炎.昏迷患者低血糖、低鈉血癥、腦炎、硬膜下血腫等疾病的排除.

7　并發(fā)癥的防控

腦干及大面積腦梗死患者最易發(fā)生腦疝、呼吸衰竭、消化道出血、肺部感染、心力衰竭等并發(fā)癥而死亡.大面積腦梗死的控制，患者處于昏迷狀態(tài)伴肢體癱瘓或意識(shí)清楚伴完全性偏癱，及時(shí)復(fù)查腦CT證實(shí)大面積腦梗死，一般在發(fā)病24 h左右，一旦證實(shí)，重點(diǎn)是控制腦水腫，防治腦疝形成，早期治療非常關(guān)鍵.一旦發(fā)生腦疝后，腦水腫的控制難度增大，死亡率增加［3］.對(duì)大腦半球梗死應(yīng)用甘露醇等控制不理想時(shí)，可采取手術(shù)開顱窗減壓，減輕腦疝導(dǎo)致的呼吸衰竭而死亡.

8　抗血小板綜合治療

①活血藥物，一般選用銀杏達(dá)莫、川芎嗪等.②控制血脂藥物.③抗凝藥物.④腦神經(jīng)保護(hù)劑（依達(dá)拉奉等）及各種維生素.⑤加強(qiáng)護(hù)理，患肢保持功能位，恢復(fù)時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉、理療、超聲及針灸等.

9　缺血性腦卒中評(píng)估

對(duì)缺血性腦卒中做全面的評(píng)估（危險(xiǎn)因素、血液化驗(yàn)、腦結(jié)構(gòu)影像、血管評(píng)估、脊髓評(píng)估、心臟評(píng)估等）是急性腦梗死個(gè)體化治療干預(yù)的基礎(chǔ)，應(yīng)該在患者入院后及時(shí)進(jìn)行，并在治療過程中逐漸完善.盡快采取相應(yīng)檢查進(jìn)行病因?qū)W診斷.尤其是病情不見減輕的患者，核磁共振對(duì)腦梗死的定位及腦腫瘤診斷優(yōu)于 CT.血管造影（digital subtraction angiography， DSA）、CT血管成像（computer tomography angiography，CTA）和磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管病變，如動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈血管畸形等［4-6］.

病情的轉(zhuǎn)歸判斷：患者發(fā)病后，在有效的治療時(shí)間窗內(nèi)，經(jīng)積極規(guī)范治療，病情得到有效控制，癥狀及體征在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解時(shí)最理想，不完全偏癱治療效果較好，一般經(jīng)治療后基本能恢復(fù)正?；蚪咏?肢體恢復(fù)越早，預(yù)后越好.完全性偏癱時(shí)間超過一周，用藥效果較差，仍有部分恢復(fù)接近正常，或出現(xiàn)不同程度的后遺癥，完全性偏癱生活不能自理［7-8］.昏迷患者經(jīng)搶救后部分死亡，部分經(jīng)治療2周后仍昏迷、肢體癱瘓，一般是很難恢復(fù)的，預(yù)后極差，后遺癥較重.

康復(fù)治療應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長期治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和重返社會(huì).

［1］楊 政，吳玉林.治療急性腦梗死的新型腦保護(hù)藥依達(dá)拉奉［J］.中國新藥雜志，2002，11（12）：911-913.

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［3］劉 榕，黃東雅，安荷娣，等.谷胱甘肽過氧化物酶1基因C594T多態(tài)性與急性腦梗死的關(guān)系［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，27（3）：168-171.

［4］杜月菊，呂翠環(huán)，馬玉騰，等.BNP對(duì)急性腦梗死合并心力衰竭患者的診斷價(jià)值［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（8）：1432-1434.

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R28；R97

A

2095-6894（2016）07-92-02

2016-06-09；接受日期：2016-06-25

王雪民.E-mail：wxm20161@sina.com