何 莉，鄭康霞 （重慶三峽中心醫(yī)院總院普外一科，重慶404000）

一例張力性水皰患者的護(hù)理體會

何 莉，鄭康霞 （重慶三峽中心醫(yī)院總院普外一科，重慶404000）

張力性水皰；濕性愈合理論；康復(fù)護(hù)理

0　引言

張力性水皰是指局部皮膚過度腫脹和受壓過久，引起血液循環(huán)障礙，靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血，血管的通透性增大致表皮產(chǎn)生水皰［1］.本研究護(hù)理的患者即為下肢多發(fā)張力性水皰，應(yīng)用濕性換藥及體位護(hù)理促進(jìn)腫脹減輕及水皰愈合，效果顯著，現(xiàn)報道如下.

1　資料和方法

1.1一般資料 李某，男，81歲，因“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛不適20余年，加重2年”于2014-10-12入院.入院后診斷：老年性關(guān)節(jié)炎.于10月15日行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù).術(shù)后予抗感染、止血、消腫、抗凝等對癥治療. 10月21日患者右下肢出現(xiàn)散在水皰，表皮完整.小腿肚一13×6 cm大小的水皰由于摩擦使其表皮破潰.

1.2評估

1.2.1傷口局部評估 患者右下肢高度腫脹，皮膚張力高.膝關(guān)節(jié)至小腿下段有大量散在水皰，呈血性，充盈，未破潰.小腿肚一13×6 cm大小的水皰表皮破潰，創(chuàng)緣不規(guī)則，創(chuàng)面有萎縮及壞死的表皮，創(chuàng)面呈暗紅色，中量滲液，患者疼痛明顯.

1.2.2綜合評估 疼痛：患者小腿肚處大水皰破潰，位于表皮層，疼痛明顯；右下肢高度腫脹，皮膚張力高；靜脈輸入抗感染、止血、消腫、抗凝藥物；營養(yǎng)狀況中等，無糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病史，無急慢性傳染病史，不吸煙.

2　影響傷口的因素

2.1全身因素 高齡，靜脈輸注抗凝血藥物，疼痛.患者年齡偏高，各項生理機(jī)能處于衰退狀態(tài)，不利于創(chuàng)面恢復(fù).靜脈輸注抗凝血藥物，受藥效影響，也在一定程度影響患者創(chuàng)面恢復(fù).疼痛對患者可能產(chǎn)生焦慮、對治療信心不足等負(fù)情緒，不利于患者康復(fù).

2.2局部因素 患肢高度腫脹；患者臥床，活動受限.患肢高度腫脹，導(dǎo)致患者臥床，運動不便，肌功能恢復(fù)緩慢，患肢局部血液循環(huán)受到影響，營養(yǎng)輸送不充分，創(chuàng)面恢復(fù)困難.

3　護(hù)理問題

3.1疼痛 與創(chuàng)面大且處于表皮層有關(guān).疼痛產(chǎn)生的主要護(hù)理問題：易給患者帶來焦慮、煩燥，對治療缺乏信心等負(fù)情緒.對疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間了解不及時，處理方法不當(dāng)，都會加劇患者痛苦程度，不利于康復(fù)護(hù)理.

3.2有感染的危險 與水皰數(shù)量及破潰創(chuàng)面較大有關(guān).感染是患者康復(fù)護(hù)理中存在的主要風(fēng)險.患者高齡，各項生理機(jī)能衰退，免疫力低下，增加了患者創(chuàng)面感染的潛在風(fēng)險，此外，水泡數(shù)量大，破潰創(chuàng)面較大，均增加了患者感染機(jī)會，給康復(fù)護(hù)理帶來困難.

3.3有皮膚完整性受損的危險 與患肢高度腫脹及長期臥床，活動受限有關(guān).患者患肢長期腫脹及長期臥床，活動不便，水皰破潰長期得不到恢復(fù)，或創(chuàng)面潰瘍，增加了患者皮膚完整性受損的風(fēng)險.

4　護(hù)理目標(biāo)

4.1減輕疼痛，提高患者生活質(zhì)量 綜合評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，及時采取有效措施，有利于消除患者各種負(fù)情緒，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量.

4.2清創(chuàng)，采用濕性愈合觀點促進(jìn)傷口愈合 患者受高齡、患肢腫脹、長期臥床等因素影響，傷口愈合緩慢，采取有效方法促進(jìn)傷口愈合是康復(fù)護(hù)理的主要目標(biāo).

4.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及皮膚護(hù)理，減輕腫脹，預(yù)防壓瘡的發(fā)生 除對患者采取必要的基礎(chǔ)護(hù)理及皮膚護(hù)理，防止創(chuàng)面感染外，減輕腫脹、盡快恢復(fù)患者活動能力也是康復(fù)護(hù)理要解決的重點問題.此外，患者長期臥床，也易產(chǎn)生壓瘡，在護(hù)理中必須盡可能減少壓瘡的發(fā)生.

5　護(hù)理措施

5.1心理護(hù)理 向患者及家屬講解濕性愈合觀念的先進(jìn)性，新型敷料的特點及作用.鼓勵其配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心.每次換藥請家屬觀看，讓其感受傷口愈合的進(jìn)展.

5.2飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、高營養(yǎng)食物，多食用新鮮蔬菜及水果，以促進(jìn)傷口恢復(fù)，保持大便通暢.

5.3體位指導(dǎo) 指導(dǎo)患者患肢抬高30°，以促進(jìn)血液回流，減輕腫脹.協(xié)助患者1～2 h翻身一次，預(yù)防壓瘡的發(fā)生.

5.4傷口處理過程 10月21日第一次傷口處理情況：第一步，未破潰散小水皰的處理，用生理鹽水清洗創(chuàng)面，使用鑷子從水皰低位穿破夾出血凝塊兒，使水皰表皮保持完整，讓皰壁貼于皮膚.由于患者疼痛明顯，小水泡處理近1/2，其余仍保持其完整，內(nèi)層敷料選用利凡諾紗條，以減少創(chuàng)面滲出物并吸收滲出液促使肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合［2］.外層棉墊加壓包扎對局部進(jìn)行壓迫止血，以達(dá)到減輕腫脹的目的［3］.第二步，已破潰大水皰創(chuàng)面的處理，生理鹽水清洗破潰創(chuàng)面，鑷子清除萎縮及壞死的表皮，內(nèi)層敷料選用泡沫敷料.泡沫敷料具有快速而強(qiáng)大的滲出液吸收能力，減少傷口浸資；通透性低，使創(chuàng)面保持濕潤，避免更換敷料時再次性機(jī)械性損傷［4］.外層使用棉墊保護(hù).最后患肢以繃帶包扎固定.患肢抬高30°，以促進(jìn)血液回流，減輕腫脹.

10月22日第二次傷口處理情況：患肢腫脹減輕，皮膚張力降低，皮紋出現(xiàn)，患者疼痛感減輕.清創(chuàng)后的水皰表皮緊貼皮下組織，呈淡粉色.繼續(xù)予鑷子用第一日處理方法清理剩余小水皰，內(nèi)層予水膠體油紗覆蓋.水膠體油紗接觸傷口時，水膠體顆粒吸收滲出液，形成凝膠，維持傷口濕潤環(huán)境，使凡士林油層不會干涸，而且水膠體顆粒與凡士林油紗相互作用于傷口表面，為傷口愈合提供最佳濕性環(huán)境［5］.外層使用棉墊保護(hù).破潰創(chuàng)面顏色較第一次換藥時紅潤，滲液減少，使用鑷子夾除表面壞死組織，生理鹽水清洗，繼續(xù)使用泡沫敷料吸收滲液，減輕壓力，保持濕性平衡.患肢繃帶包扎固定.患肢仍抬高30°.

10月23日第三次換藥：患肢腫脹明顯減輕，各小水泡表皮緊貼皮下組織，無滲出，未行處理.患者疼痛感明顯減輕.破潰創(chuàng)面出現(xiàn)健康肉芽組織，生理鹽水清洗創(chuàng)面后予水膠體油紗及黃紗條保持傷口濕性環(huán)境，外層棉墊保護(hù).患肢仍以繃帶固定，抬高30°.

10月27日第四次換藥：患肢腫脹消退，小水皰創(chuàng)面干燥.破潰創(chuàng)面粉紅色上皮爬行，無滲出液，患者訴翻身及改變體位時有輕微疼痛感.內(nèi)層繼續(xù)予水膠體油紗以保持濕性環(huán)境，促進(jìn)上皮爬行.外層棉墊保護(hù).

11月3日傷口全部愈合，予紗布保護(hù).為患者及家屬講解傷口保護(hù)方法.

6　討論

傳統(tǒng)的敷料及干性愈合理論使傷口恢復(fù)慢，增加了患者的痛苦及心理壓力.本次傷口的處理結(jié)果為新型敷料及濕性愈合理論提供了實踐支持.本研究傷口處理敷料選擇的理由：①傷口清洗液：生理鹽水.生理鹽水是目前認(rèn)為最安全的傷口清洗液，對傷口組織細(xì)胞無毒無刺激.②利凡諾紗條：價格經(jīng)濟(jì)，取材方便，適用于簡單的傷口.③泡沫敷料：具有快速而強(qiáng)大的滲出液吸收能力，減少傷口浸漬；使傷口保持濕潤，避免更換敷料時再次機(jī)械性損傷；隔熱保溫，緩沖外界壓力.④水膠體油紗：水膠微粒與凡士林相互作用形成脂質(zhì)水膠作用于創(chuàng)面，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造最佳的愈合條件，濕性界面不粘傷口表面及周圍皮膚，更換無痛，無出血，不會損傷新生的組織.⑤棉墊：經(jīng)濟(jì)、方便、有效的減輕壓力及保護(hù)內(nèi)層敷料，具有吸收滲液的作用，可作為理想的外層敷料選擇.

7　結(jié)語

本研究運用濕性愈合理論，最大程度地減輕了患者的疼痛，增加了舒適度［6］，使復(fù)雜嚴(yán)重的張力性水皰患者順利愈合.本研究體現(xiàn)了傷口的護(hù)理要考慮各種綜合的因素，充分評估全身因素和局部因素，采取有針對性的措施，正確的選擇敷料，并且連續(xù)的評估和及時的調(diào)整護(hù)理措施.同時加強(qiáng)健康宣教，讓患者掌握相關(guān)的知識，防止傷口的再發(fā)生是非常重要的.本研究充分顯示了濕性愈合理論對復(fù)雜及特殊傷口的顯著療效，新型敷料在傷口愈合中的重要作用.造口治療師在傷口處理中的詢證思維，為患者提供了完整、全面的傷口、疾病以及心理護(hù)理，減輕了患者的疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量.

［1］馮 睿，王健偉，高 菲，等.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后廣泛性張力性水皰患者的護(hù)理體會［J］.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，35（3）：176-177.

［2］白瑞芝.利凡諾在外科換藥中的應(yīng)用［J］.臨床合理用藥，2009，2（9）：13.

［3］王曉君.冷療聯(lián)合棉墊加壓包扎用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后減輕關(guān)節(jié)腫脹的臨床效果［J］.健康必讀：中旬刊，2012，11（6）：295.

［4］胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實踐［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：55-60.

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［6］劉春娟，錢麗蓉，文 曰，等.濕性愈合模式在P-J綜合征外科術(shù)后感染傷口護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（15）：1379-1381.

R735.2

B

2095-6894（2016）07-112-02

2016-06-20；接受日期：2016-06-05

何 莉.本科，主管護(hù)師.研究方向：外科護(hù)理.E-mail：heli2015ded@163.com

鄭康霞.E-mail：heli2015ded@163.com