王欣琛

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冠心病的危險因素及二級預(yù)防策略

王欣琛

山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001)，E-mail：1178357047@qq.com

摘要：冠心病目前已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)危害人類健康的一項重要疾病，其高發(fā)病率、病死率均已經(jīng)給各個國家和人民帶來了嚴(yán)重的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。冠心病為一種慢性疾病，其發(fā)病與多種危險因素有關(guān)，需要終身用藥控制其危險因素，從而降低其發(fā)病率及病死率。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI術(shù))是治療冠心病的一種重要手段。但PCI并不能徹底治療冠狀動脈粥樣硬化，也不能阻止粥樣硬化進(jìn)程。而且PCI 術(shù)后血管再狹窄及支架內(nèi)血栓形成限制了PCI術(shù)的長期療效。因此，PCI術(shù)后二級預(yù)防亦是冠心病防治的重要環(huán)節(jié)。但對于冠心病二級預(yù)防來說，指南的規(guī)范和臨床的實踐仍然具有一定差距。這一方面由于臨床醫(yī)師對于冠心病二級預(yù)防重視不足；另一方面與病人服藥依從性存在很大關(guān)系。

關(guān)鍵詞：冠心??；冠狀動脈介入治療；二級預(yù)防；依從性；影響因素

冠狀動脈性心臟病(CAD)簡稱冠心病(CHD)，其患病率和死亡率呈逐漸上升的趨勢。在我國，冠心病病人每年以20%的速度增加，死亡率約為所有心臟病死亡人數(shù)10%～20%[1-2]。冠狀動脈痙攣、冠狀動脈粥樣硬化狹窄或者阻塞導(dǎo)致冠脈供血不能滿足心肌需求，心肌細(xì)胞暫時或持續(xù)缺血缺氧，引起心絞痛，甚至心肌梗死是冠心病的主要病理生理機(jī)制。2000年，世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計報告顯示：全球1 700萬人因心血管疾病而死亡，2020年這一死亡數(shù)字將增加至2 500萬[3]。

1冠心病危險因素

目前研究認(rèn)為，冠心病是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用而發(fā)病，是一種多基因遺傳性病。流行病學(xué)觀察和實驗研究表明，冠心病發(fā)病的危險因素包括：年齡、對促發(fā)動脈粥樣硬化的形成和心血管事件的發(fā)生有著重要的作用，性別、家族史、高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖等[4]。

1.1年齡近年來，臨床CHD發(fā)病也出現(xiàn)年輕化趨勢。研究結(jié)果顯示，我國10歲～20歲人群主動脈脂紋病變的檢出率高達(dá)50%[5]。

1.2性別女性冠心病發(fā)生年齡平均較男性晚10年。女性絕經(jīng)期前，冠心病發(fā)病率顯著低于男性發(fā)病率。隨年齡增長女性冠心病發(fā)病率增高，與男性冠心病發(fā)生率的差異逐漸減小。

1.3高血壓高血壓是最常見的心血管病，長期發(fā)展可導(dǎo)致重要器官功能損害，引發(fā)心腦血管事件發(fā)生。高血壓，是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病，也是我國腦卒中和冠心病發(fā)病的最重要的危險因素。

1.4糖尿病糖尿病是CHD的獨立且最重要的危險因素。約80%糖尿病病人死于心血管疾病。研究記過顯示，在45歲～74歲糖尿病病人中，患CHD風(fēng)險是非糖尿病病人的2.4～5.1倍[6]。

1.5超重、肥胖肥胖的病理生理基礎(chǔ)包括肥胖減低胰島素敏感性，增加自由脂肪酸的生成，增加交感神經(jīng)的興奮，促進(jìn)高凝和炎癥狀態(tài)等，大量基礎(chǔ)和臨床研究證實，是導(dǎo)致心血管病發(fā)病危險增加的重要因素[4]。

1.6吸煙吸煙是降低心血管病死率的可預(yù)防因素。吸煙導(dǎo)致死亡的原因最常見的是心血管疾病，占吸煙總死亡的35%。

2冠心病二級預(yù)防

二級預(yù)防亦稱繼發(fā)性預(yù)防，是指對已患冠心病者采用藥物或非藥物性措施，以預(yù)防復(fù)發(fā)或病情加重。二級預(yù)防的重要策略為：①評估每一個體的全身綜合危險因素；②干預(yù)所有的危險因素；③從治療性生活方式改變。

二級預(yù)防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量。冠心病二級預(yù)防一般指的是A B C D E?！癆”一般指長期服用阿司匹林(aspirin)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)；“B”指應(yīng)用β-腎上腺素能受體阻滯劑(betablocker)和控制血壓；“C” 指降低膽固醇(cholesterol)和戒煙；“D”指控制飲食(Diet)和治療糖尿病；“E”指教育(education)和體育鍛煉(exercise)。

3冠心病PCI術(shù)后二級預(yù)防

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法。目前PCI已成為冠心病的主要治療手段。PCI手術(shù)可以使狹窄及閉塞血管再通，達(dá)到血運(yùn)重建，快速有效緩解缺血癥狀。冠心病PCI術(shù)后二級預(yù)防是冠心病防治的重要環(huán)節(jié)。預(yù)防目標(biāo)是降低PCI后人群病死率，并減少不良心血管事件復(fù)發(fā)。

3.1抗血小板/抗凝治療阿司匹林：無過敏及出血風(fēng)險的支架后病人長期服用。氯吡格雷：植入藥物涂層支架(DES)者，無高位出血風(fēng)險時，至少應(yīng)用12個月。PCI術(shù)后需同時應(yīng)用華法林、阿司匹林、氯吡格雷時，建議INR應(yīng)控制在2.0～2.5。

3.2降壓、降糖治療血壓和血糖的異常被認(rèn)為是冠心病發(fā)病的危險因素，特別是糖尿病病人，其冠心病的發(fā)病風(fēng)險要明顯高于其他病人，而血壓的異常則除了對于心血管的影響外還往往能夠引起腦血管意外的發(fā)生。因此在冠心病的二級預(yù)防中血壓以及血糖的控制也十分重要。降壓初始治療使用β受體阻滯劑和(或)ACEI，必要時加用其他降壓藥物，以使血壓<140/90 mmHg。慢性腎病或糖尿病者血壓應(yīng)<130/80 mmHg。糖尿病病人進(jìn)行生活方式調(diào)整和藥物治療以使糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%。

3.3調(diào)脂治療他汀類藥物的使用也已經(jīng)逐步成為二級預(yù)防的基本用藥。眾多的臨床研究已經(jīng)證實，對冠心病病人進(jìn)行有效的血脂控制可在一定程度上降低心臟不良事件的發(fā)生率[8]。

3.4β受體阻滯劑除非有禁忌，對于心肌梗死后、急性冠脈綜合征(ACS)、左心室功能障礙(無論有無心力衰竭癥狀)的病人，均應(yīng)長期應(yīng)用。

3.5ACEI及血管緊張素受體拮抗劑(ARB)的應(yīng)用近年來隨著對于這兩種藥物研究的深入，其作用范圍也越來越為廣泛。在多項研究中均證實[9-10]：ACEI對于降低心肌梗死后及冠心病病人的心血管事件再次發(fā)生率具有一定的作用。而在Boden 等[11]的研究中則發(fā)現(xiàn)，ARB類藥物纈沙坦可減少心肌梗死后病人心血管事件的發(fā)生。

3.6醛固酮拮抗劑建議用于心肌梗死后無明顯腎功能障礙或高鉀血癥，且已接受治療劑量ACEI和β受體阻滯劑、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%、合并糖尿病或心力衰竭的病人。

3.7除以上藥物治療建議外，還應(yīng)該改善生活方式

3.7.1戒煙限酒有研究顯示：20%的冠心病病人，有明確的吸煙史。吸煙對于促進(jìn)血管粥樣硬化，增加人群猝死、心絞痛、心肌梗死、外周血管疾病及卒中的發(fā)病率上的作用均已經(jīng)得到了證實。研究也發(fā)現(xiàn)：在冠心病戒煙病人的病死率明顯低于吸煙人群[12]。

3.7.2運(yùn)動及控制體重?zé)o論病人是否有合理的運(yùn)動，吸煙與否以及是否有合理的飲食，超重和肥胖的病人往往比其余調(diào)查對象具有更高的ACS發(fā)病率。Schwartz等[13]研究也表明，每周以及每天完成一定量的運(yùn)動能夠有效地減少各種疾病原因引起的死亡。

4病人依從性及影響因素

國外對病人依從性(compliance)的研究始于19世紀(jì)60年代初對服用結(jié)核藥物治療的門診病人的研究。Rapofr等[14]將病人的行為(服藥、飲食及生活方式)與臨床醫(yī)囑的符合程度定義為依從性。我國醫(yī)務(wù)工作者對其的研究始于20世紀(jì)80年代后期。有關(guān)依從性的研究已經(jīng)歷了數(shù)十年，然而現(xiàn)在不依從率仍然很高[15]。服藥依從性低是當(dāng)前出院病人較普遍的現(xiàn)象[16]。尤其慢性病病人需要長期服藥，治療方案復(fù)雜，病人難以堅持治療，特別是對于年老、記憶力減退的病人，讓其完全按照醫(yī)囑服藥相對困難。PCI 術(shù)后病人的服藥依從性也不容樂觀。澳大利亞學(xué)者Fernandez認(rèn)為值得引起注意的是，1/3的病人錯誤地認(rèn)為他們的心臟病在PCI術(shù)后已經(jīng)完全治愈。

影響服藥依從性的因素多種多樣。常見的有年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、服藥頻率、治療方案復(fù)雜程度、藥物副反應(yīng)等，各類疾病不盡相同。病人長期服用抗凝藥的依從性較差，原因是病人覺察不到近期療效從而懷疑服藥的必要性。

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(本文編輯 郭懷印)

中圖分類號：R541.4R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.042

文章編號：1672-1349(2016)11-1303-02

(收稿日期：2016-02-19)