陳水齡，殷惠軍，2

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

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從肝心論治病毒性心肌炎

陳水齡1，殷惠軍1，2

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

摘要：病毒性心肌炎以心悸、心前區(qū)疼痛、氣短等為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)的“心癉”“心痹”“心痛”等范疇，臨床上對病毒性心肌炎的治療常在心，而對肝的防治常被忽略。但從其病理特點來看，其病位雖然在心，但同時與其他臟腑功能失調(diào)有關(guān)，其中與肝的關(guān)系最為緊密，二者在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系，生理上相互配合，病理上相互影響，情志活動上關(guān)系密切，故治療本病時兼顧肝臟，從肝心同治，臨床療效顯著，本研究嘗試從兩者在經(jīng)絡(luò)、生理、病理等方面的聯(lián)系入手淺談從肝心二臟共同論治病毒性心肌炎。

關(guān)鍵詞：病毒性心肌炎；從肝心論治；分期論治

病毒性心肌炎(viral myocarditis，CVM)是心血管系統(tǒng)的常見病，近年來呈逐漸增高的趨勢，多見于青壯年及兒童。病毒性心肌炎是指病毒感染心肌后，通過對心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷和(或)通過自身免疫反應(yīng)，引起的心肌細(xì)胞壞死、變性和間質(zhì)炎性細(xì)胞及纖維素滲出的過程。有時病變也可累及心內(nèi)膜或心包。許多病毒可以引起病毒性心肌炎，包括RNA類病毒如柯薩奇病毒、?？刹《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒和流感病毒；DNA類病毒如腺病毒、皰疹病毒(帶狀皰疹病毒，巨細(xì)胞病毒以及Epstein-Barr)和痘病毒(天花和牛痘病毒)。其中以柯薩奇病毒B型最為常見[1]。

病毒性心肌炎初期主要表現(xiàn)為上呼吸道或消化道癥狀，如咳嗽、咽痛、流涕、發(fā)熱多汗、全身倦??；嘔吐、腹痛、腹瀉等。數(shù)天或幾周后才出現(xiàn)心悸、胸悶、心前區(qū)不適或疼痛、氣短等心臟癥狀。如能早期診斷并積極治療，本病大部分預(yù)后良好；但若失治誤治則可能發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病、嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。 病毒性心肌炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中將其定名為“心痹”(《外臺秘要·卷四》[2]“心癉，煩心，心中熱”)，系指外感溫?zé)岵⌒埃蛞蚴中g(shù)等創(chuàng)傷，溫毒之邪乘虛侵入，內(nèi)舍于心，損傷心之肌肉、內(nèi)膜，以發(fā)熱、心悸、胸悶等為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟癉病[3]。

清代·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》[4]有“凡十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”的論述；日本丹波元堅《雜病廣要》[5]記載“有因怒氣傷肝，有因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血不足，又或嗜欲繁思，思想無窮，則心神耗散而心君不寧，此其所以有從肝膽出治也”的論述，認(rèn)為心為傳病之所，肝為起病之源。病毒性心肌炎雖病位在心，但與肝臟密切相關(guān)，臨床從肝與心共同論治病毒性心肌炎療效顯著，現(xiàn)淺述如下。

1從肝心論治病毒性心肌炎的理論基礎(chǔ)

1.1肝與心在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈第十》與《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈第十一》中有以下闡述：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸，其支者，從心系上挾咽，系目系……”，“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系……”，心肝兩經(jīng)均行于目，可見心肝兩臟有正經(jīng)相連；“足少陽之正，繞髀，入毛際，合于厥陰，別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之上肝，貫心”，足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)互為表里，足少陽膽之經(jīng)別上貫于心，故心肝兩臟還可通過足少陽膽之經(jīng)別而相聯(lián)系。明代·趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》[6]中記載：“凡脾、腎、肝、膽，各有一系，系于心包絡(luò)之旁，以通于心”。明代·李中梓在《醫(yī)宗必讀》[7]也指出：“肝者，將軍之官，位居膈下，其系上絡(luò)心肺”，因此肝與心在生理上通過經(jīng)絡(luò)而相互聯(lián)系，在病理上則通過經(jīng)絡(luò)相互傳變。肝心二經(jīng)在經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系說明了心系疾病病毒性心肌炎亦與肝相關(guān)。

此外，肝心二經(jīng)的正經(jīng)都與咽喉相連，如上所述；加之肝心二經(jīng)之經(jīng)別亦都與咽喉相連，如 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)別第十一》 所闡述“足厥陰之正，別跗上，上至毛際，合于少陽……，而“足少陽之正……散之上肝貫心，以上挾咽……”，“手少陰之正，別入于淵腋兩筋之間，屬于心，上走喉嚨……”，由此可見咽喉與肝心二經(jīng)關(guān)系密切，這也與臨床上病毒性心肌炎病人常出現(xiàn)的咽干、咽癢、咽痛、咽部堵塞感等咽部不適癥狀相契合。由此可知，病毒性心肌炎出現(xiàn)的咽部不適也與肝心二臟臟密切相關(guān)。

1.2肝與心在生理上相互配合首先，肝屬木，心屬火，二者是子母之臟?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”。王冰注“筋生心”句說“然肝之木氣，內(nèi)養(yǎng)筋已，乃生心也”。張景岳解釋“筋生心”乃“木生火也”；王孟英亦言“火非木不生，必循木以繼之”，說明了肝與心的相生關(guān)系。

其次，肝主藏血而心主行血。肝藏血，肝是貯藏血液，調(diào)節(jié)血量的重要臟器；心行血，心是一身血液運行的樞紐。二者相互配合，共同維持血液的貯藏運行。所以說“肝藏血，心行之?！?王冰注《素問·五臟生成》)。第三，肝藏魂，主疏泄，調(diào)暢氣機，維護(hù)情志的舒暢；心藏神，主意識、思維、情感等精神活動。二者相互配合，共同維持正常的精神活動。

正如《讀醫(yī)隨筆》中指出“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也”；“肝氣舒，心氣暢，血流通，筋條達(dá)，而正氣不結(jié)，邪無所客矣。”從中看出肝在運行氣血，調(diào)暢情志中舉足輕重的作用，也說明肝心兩臟關(guān)系密切。

1.3肝與心在病理上相互影響五臟疾病相互傳變，肝心為母子之臟，二臟以經(jīng)脈相連，故肝病可以及心。明代醫(yī)家吳昆在其著作《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》[8]中談到“肝為心之母，肝病則心失養(yǎng)，心失養(yǎng)則神不守舍”。而且無論是肝疏泄不及還是疏泄太過都會影響肝氣的條達(dá)，同時亦可產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，諸如瘀血、痰濁、濕熱等各種病邪交織，心氣行血不利，心脈痹阻，多發(fā)如胸悶，心前區(qū)不適或疼痛，心悸，氣短等心臟癥狀。正如《讀醫(yī)隨筆》中所言“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、胕腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損、皆肝病之不能舒暢所致也”。肝與心在生理上的相關(guān)性決定了肝與心在病理變化中相互影響，肝心兩臟通過經(jīng)絡(luò)、氣血、五行、七情等多種因素相互影響。

1.4肝與心通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)密切聯(lián)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為循環(huán)系統(tǒng)受神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的雙重調(diào)節(jié)，這就是經(jīng)典的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。這個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是人體臟腑相互關(guān)聯(lián)及經(jīng)絡(luò)功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，從中醫(yī)的角度看這就是整體觀念的體現(xiàn)。肝與心兩臟共同調(diào)節(jié)人體的情志活動，這種精神情志的表達(dá)，主要源于機體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的整體活動。從生理角度來看，涵蓋了高級神經(jīng)中樞通過下丘腦、交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)、兒茶酚胺路徑對人的生化代謝血液循環(huán)進(jìn)行調(diào)控的生理過程[9]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，肝心緊密相連的物質(zhì)基礎(chǔ)很有可能正是源于此網(wǎng)絡(luò)。

2從肝心論治病毒性心肌炎的治則治法

根據(jù)上述肝與心在經(jīng)絡(luò)、生理、病理等方面的相互關(guān)系，有醫(yī)家倡導(dǎo)心病從肝論治，如明代醫(yī)家王綸在《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》[10]中有“凡心臟得病，必先調(diào)其肝腎二臟……肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”之說；明代醫(yī)家薛己在《薛氏醫(yī)案》[11]中云：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝”；清代醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄·偏治》[12]中也提到：“人病心痛，不治心而偏治肝……肝屬木，心包絡(luò)屬火，肝木生心火，治肝木之寒，則心火有養(yǎng)，而心包絡(luò)之寒邪自散……若屬肝火擾心，則應(yīng)瀉其肝木之旺而去其郁熱之火，不必教心包之焚而心包之火自衰矣。人病心痛，不可只治心痛，必須兼治肝……蓋心氣之傷，由于肝氣不足，補其肝，而心君安其位矣”。都重視心病從肝論治。

病毒性心肌炎是心系疾病的一種，是由外感邪毒侵心，毒熱內(nèi)蘊，損傷心脈所致，病屬于本虛標(biāo)實之證，標(biāo)實為熱毒兼血瘀。

2.1清熱解毒，咽心同治，徹底祛邪病毒性心肌炎發(fā)病初期，熱毒侵心是關(guān)鍵，故治療以清熱解毒為主，祛除溫毒之邪力求徹底，以免溫?zé)岫拘傲魬?，使病情遷延反復(fù)。臨床多用清熱解毒藥，如苦參、金銀花、連翹、板藍(lán)根、大青葉、黃連、梔子、黃芩、紫花地丁、生地黃，、牡丹皮等，這些藥大都苦寒入心經(jīng)或肝經(jīng)，對于徹底清除溫?zé)嵝岸荆苑啦⌒吧钊?，變生它證，確有裨益。

臨證時還應(yīng)重視對咽喉部的診察，因為病毒極易在咽喉部大量繁殖，然后進(jìn)入血中引起心肌損傷，故?？梢姷窖屎砑t腫、疼痛或咽后壁淋巴濾泡增生，可于方中加入解毒利咽之品；對于咽干、咽癢、吭咳不停、說話聲音嘶啞等慢性咽炎表現(xiàn)者，可于方中加入養(yǎng)陰利咽之品，及時消除咽部的感染病灶，防止病邪繼續(xù)深入。例如有學(xué)者[13]將名醫(yī)呂同杰教授傳承來的“咽炎糖方”(其組成為：硼砂、玄明粉、珍珠粉、薄荷冰、冰片、白砂糖等)用來配合治療病毒性心肌炎，臨床上取得了顯著的療效，提示配合咽炎糖方，咽心同治、內(nèi)外并調(diào)是臨床治療病毒性心肌炎的有效方法。

2.2活血化瘀，保護(hù)心肌，防止損傷若急性期得到合理的治療，可使邪去病愈；若貽誤治療，則進(jìn)入慢性期，易導(dǎo)致瘀血，造成心肌實質(zhì)的損傷。一方面溫?zé)嵝岸净舨蝗?，?dǎo)致血行壅聚或血受煎熬；另一方面，肝氣不疏，氣不行血而形成瘀血，加之“久病血瘀”“久病入絡(luò)”，最終導(dǎo)致瘀血而使疾病遷延難愈。因此，瘀血是病毒性心肌炎病程中的重要病理產(chǎn)物，同時也是致病、加重病情的重要因素。病毒性心肌炎病人雖然沒有表現(xiàn)出明顯的瘀血癥狀或體征，但瘀血存在于本病發(fā)展過程的各個時期。有研究表明[14]，病毒性心肌炎早期心肌細(xì)胞變性壞死，心肌組織缺血缺氧，心肌間質(zhì)水腫，大量的自由基堆積局部，心肌微循環(huán)障礙；慢性期心肌結(jié)構(gòu)異常，心肌間質(zhì)增生，形成心肌纖維化，其實這些都可以看成是血瘀證之微觀辨證指標(biāo)，不應(yīng)拘泥于有無血瘀的外在臨床表現(xiàn)。同時也有研究顯示[15]，活血化瘀的中藥對于減輕炎癥反應(yīng)，改善組織缺血、缺氧、水腫及微循環(huán)都具有很好的療效，這對于抑制心肌間質(zhì)膠原纖維化可能發(fā)揮重要的作用。所以臨證時較早地使用活血化瘀藥常常能增加療效，例如丹參飲、血府逐瘀湯等對于緩解癥狀、減少心肌損傷，避免后遺癥有很大幫助。

2.3益氣養(yǎng)陰，柔心復(fù)脈，以防復(fù)發(fā)病毒性心肌炎進(jìn)入遷延期，余邪未盡，正氣已虛，以益氣養(yǎng)陰，柔心復(fù)脈為主。溫?zé)嵝岸鞠菩年?，耗傷心氣，氣陰損傷是貫穿病毒性心肌炎整個病程的病理變化，所以始終要保護(hù)受損之氣陰，若氣陰損傷，則更易招致外邪，引起舊病復(fù)發(fā)，故酌加養(yǎng)陰益氣之品，如生脈飲，炙甘草湯等；例如現(xiàn)代中藥藥理研究表明，生脈飲可以抑制血管內(nèi)皮功能損傷和血管炎癥反應(yīng)，增強心肌收縮力，降低周圍血管阻力及心肌耗氧量的作用，能清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)而保護(hù)心肌，抗心肌損傷[16]。同時病毒性心肌炎在后遺癥期常以心悸(心律失常)為其主要表現(xiàn)，而氣陰兩虛又是心悸發(fā)生的一個重要病理因素，因此用益氣養(yǎng)陰之法治療心悸也是病毒性心肌炎后遺癥治療的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.4疏肝解郁，調(diào)暢情志，身心同治由于病毒性心肌炎診斷的不確定性及病情的遷延不愈，發(fā)病的過程中常常見到心神被傷，情志改變，容易引起各種心理問題，主要包括焦慮和抑郁，二者常相伴為病，且貫穿疾病的始終。有學(xué)者[17]專門針對病毒性心肌炎病人做了長期的心理隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示病毒性心肌炎病人往往伴發(fā)焦慮、抑郁癥狀，而這些心理改變?nèi)菀妆慌R床醫(yī)生所忽視，常將其歸于軀體疾病。也有文獻(xiàn)報道[18-19]，心血管疾病可引起和加重抑郁和焦慮癥，而抑郁和焦慮癥也可誘發(fā)和加重心血管疾病的病情，并對心血管疾病的預(yù)后產(chǎn)生顯著的影響。由此可見，疏肝解郁，調(diào)暢情志對于病毒性心肌炎的治療及預(yù)后都有一定的幫助。常用方如柴胡疏肝散，逍遙散等，用藥物來輔助治療以減輕病人精神上的負(fù)擔(dān)。

隨著社會的不斷發(fā)展，人們的生活方式和生活習(xí)慣發(fā)生了很大的變化，生活壓力的增加，不良的生活習(xí)慣，環(huán)境變化等因素導(dǎo)致病毒性心肌炎的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，嚴(yán)重威脅病人的身體健康。

從肝與心共同論治病毒性心肌炎是中醫(yī)學(xué)辨證論治心系疾病的特色，反映了以五臟為中心的整體觀念，符合五行五臟生克制化以及疾病傳變的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，故臨床治療病毒性心肌炎的病人，在清熱解毒，活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)肝柔心，疏肝解郁等法則的指導(dǎo)下，從肝心共同論治病毒性心肌炎，以取得更好的療效，使病人生理，心理早日康復(fù)。

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(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-10-21)

中圖分類號：R542.2R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．036

文章編號：1672-1349(2016)06-0659-03

通訊作者：殷惠軍，E-mail：huijunyin@yeah.net

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(No.81173584)；2013年甘肅高?！帮w天學(xué)者特聘計劃”項目