季倩倩，張文高，楊傳華，郭金昊，陳永志，王　靜

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院(濟(jì)南 250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

張文高教授益氣溫陽(yáng)活血與解毒配伍治療急性冠脈綜合征經(jīng)驗(yàn)

季倩倩1，張文高2，楊傳華2，郭金昊1，陳永志1，王靜1

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院(濟(jì)南 250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

摘要：探討張文高教授運(yùn)用益氣溫陽(yáng)活血與解毒配伍治療急性冠脈綜合征的中醫(yī)機(jī)理分析，通過(guò)驗(yàn)案介紹臨證方藥運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：急性冠脈綜合征；益氣溫陽(yáng)活血方；解毒；穩(wěn)定斑塊；張文高

張文高教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、博導(dǎo)，山東名中醫(yī)藥專家，國(guó)務(wù)院頒發(fā)終生享受政府特殊津貼專家，從事心血管疾病中醫(yī)臨床與中西醫(yī)結(jié)合科研工作40年，在心血管疾病的診療方面療效明顯，傳承與創(chuàng)新發(fā)展頗具建樹(shù)。對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)的中醫(yī)病因病機(jī)與治法、方藥運(yùn)用有獨(dú)特的見(jiàn)解，以自擬益氣溫陽(yáng)活血方隨證加減，并重視與解毒配伍，有創(chuàng)新性探索，療效顯著?，F(xiàn)結(jié)合臨證驗(yàn)案整理介紹如下。

1病因病機(jī)探討

ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死，有時(shí)也把冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病猝死包括在內(nèi)。大多數(shù)ACS發(fā)生的病理基礎(chǔ)被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊(不穩(wěn)定斑塊)破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有汗出、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?。疼痛?yán)重持續(xù)大于10 min～20 min，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)常提示急性心肌梗死。ACS在中醫(yī)學(xué)屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇。《靈樞·厥病》把心痛嚴(yán)重致死者，稱為“真心痛”，謂：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。歷代醫(yī)家倡宣痹通陽(yáng)、活血化瘀、芳香溫通等治法，方用栝蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等，或失笑散、丹參飲、血府逐瘀湯等，或蘇合香丸等加減化裁治療。

胸痹心痛的發(fā)病原因多與年老體虛、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)襲、勞倦過(guò)度等因素有關(guān)。病機(jī)分為虛實(shí)兩方面，實(shí)者為血瘀、痰濁、寒凝、氣滯，阻滯心脈，痹阻胸陽(yáng)；虛為氣血陰陽(yáng)之虧虛。當(dāng)代醫(yī)家多認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證。張老師指出，ACS作為冠心病的一種急性、嚴(yán)重表型，既有胸痹心痛病因病機(jī)的共性，又要認(rèn)識(shí)其特性。ACS常見(jiàn)于中老年男性或絕經(jīng)期后婦女，其年過(guò)半百，腎氣自半，精血陽(yáng)氣漸衰，腎陽(yáng)虛衰不能上鼓心陽(yáng)，以致心氣不足心陽(yáng)不振，血脈失卻陽(yáng)氣溫養(yǎng)，痹阻不暢而瘀滯。“陽(yáng)不足者，陰以乘之”，陽(yáng)氣不足，又易生痰、生水、化飲，上犯擾心，阻滯心脈而致瘀。血瘀為胸痹心痛主要標(biāo)實(shí)證，并在病情發(fā)展過(guò)程中，氣陽(yáng)虛與血瘀相互影響，氣虛陽(yáng)衰則運(yùn)血無(wú)力，血行不暢，凝滯而瘀，血瘀則心失濡養(yǎng)，又加重氣陽(yáng)虛衰，“不通則痛，不榮則痛”，發(fā)為胸痹。故本證總屬氣虛為本、血瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)證[1]。 ACS臨證表現(xiàn)的急、重、危特點(diǎn)，可表現(xiàn)為起病急驟，疼痛劇烈，進(jìn)展迅速，可伴有心煩、大便干燥、苔黃、脈促或不齊等表現(xiàn)。張文高老師指導(dǎo)的王顯剛碩士學(xué)位論文《解毒與益氣活血法伍用治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床研究》(2002年)據(jù)此臨證特點(diǎn)，以及對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛病人證候、危險(xiǎn)度分層及炎癥因子等檢測(cè)的分析，明確提出不穩(wěn)定型心絞痛具有毒邪致病的特點(diǎn)，毒損心絡(luò)為不穩(wěn)定型心絞痛的重要病機(jī)，因而解毒亦為其重要治法。據(jù)此，提出心氣虧虛、心血瘀阻、毒損心絡(luò)是不穩(wěn)定型心絞痛的基本病機(jī)，氣虛血瘀、毒損心絡(luò)是不穩(wěn)定型心絞痛的基本證型。作為心絞痛的特殊類型，屬于ACS的不穩(wěn)定型心絞痛，其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機(jī)制主要是動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊破裂及繼發(fā)血栓形成，炎癥損害系重要相關(guān)因素。檢測(cè)結(jié)果可顯示病人腫瘤壞死因子及C反應(yīng)蛋白兩種炎性因子含量均顯著增高，提示其體內(nèi)炎癥損害程度較高，這從中醫(yī)屬性來(lái)講可作為毒邪致病相關(guān)依據(jù)[2]。

2治法與方藥運(yùn)用

張文高教授34年前就根據(jù)冠心病“氣虛為本，血瘀為標(biāo)”病機(jī)特點(diǎn)，提出“治宜培補(bǔ)元?dú)鉃橹?，輔以活血化瘀，使元?dú)獾脧?fù)，血活瘀祛，氣血調(diào)暢”[1]。他指出，對(duì)于氣陽(yáng)虛衰者，或遇寒易發(fā)的病人，益氣溫陽(yáng)活血法為基本治法。張文高教授積極參與了周次清教授主持制訂的益氣活血通陽(yáng)方“健心靈”(黃芪、丹參、川芎、桂枝)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[1，3]，后在此基礎(chǔ)上，自擬“益氣溫陽(yáng)活血方”，用黃芪、紅花、當(dāng)歸、三七、郁金、川芎、丹參、淫羊藿、桂枝組成基本方藥。方中大量黃芪用以補(bǔ)氣健脾，黃芪甘溫，善入脾胃，為補(bǔ)中益氣之要藥，脾為后天之本，脾腎相關(guān)，補(bǔ)脾同時(shí)亦可助腎氣；桂枝辛甘化陽(yáng)以溫振心陽(yáng)，淫羊藿入腎補(bǔ)腎助陽(yáng)；紅花、當(dāng)歸、三七、郁金、川芎、丹參活血化瘀，調(diào)肝行氣。

張文高教授近十多年關(guān)注不穩(wěn)定型心絞痛等ACS的“毒損心絡(luò)”病機(jī)及“毒、瘀致易損斑塊”病機(jī)，進(jìn)行了ACS瘀毒證辨證與冠脈病變、炎癥因子等客觀指標(biāo)相關(guān)性的系列研究，相繼提出，“毒損心絡(luò)”及“瘀毒互結(jié)”是重要病機(jī)，清熱解毒及解毒活血為ACS重要治法的新思路。他歸納了益氣活血解毒為不穩(wěn)定型心絞痛的基本治則，并擬定益氣活血解毒法治療不穩(wěn)定型心絞痛的方案，并指導(dǎo)研究生通過(guò)臨床研究表明，解毒(以黃連為主要成分的解毒護(hù)心膠囊)與益氣活血(黃芪注射液與三七總皂苷)配伍在改善癥狀等方面優(yōu)于益氣活血，解毒與益氣活血配伍還能穩(wěn)定斑塊、抑制斑塊破裂和血栓形成[2-3]。故臨證常配伍應(yīng)用具有抗炎、抗AS及穩(wěn)定斑塊的有清熱解毒作用的中藥如黃連、大黃、虎杖等。

跟師所見(jiàn)臨證加減，若病人氣虛較重，黃芪加量，酌加靈芝、黨參等；陽(yáng)虛較重者，桂枝加量，或加補(bǔ)骨脂、菟絲子等；若兼有陰虛者，選加黃精、玉竹、女貞子、麥冬等；仲景用栝樓薤白白酒湯以溫通散寒、宣痹化濕，張文高教授亦常用瓜蔞、薤白以通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯；心痛等血瘀之象重者酌加延胡索、水蛭、地龍等以破血逐瘀止痛；陽(yáng)不足者易化飲化痰，加茯苓、前胡以化痰；焦慮及憂思重者酌加香附、柴胡、枳殼以疏肝解郁行氣；眠差者選加炒棗仁、夜交藤、合歡花以養(yǎng)心安神助眠；心肝火盛者加梔子、蓮子心以清熱瀉火。

3驗(yàn)案舉例

病人，男，58歲，胸悶、心悸2年余，反復(fù)發(fā)作性心絞痛月余。病人2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，氣短、乏力，近1個(gè)月出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性心絞痛，痛如針刺，放射至左肩背，疼痛時(shí)伴汗出，乏力，怕冷，口苦，納眠可，夜尿頻，大便可，舌紫有瘀斑并有裂紋，苔微黃燥，脈沉細(xì)緩。曾因胸悶、心悸住院治療，診斷為心臟供血不足。病人述有高血壓病史，最高達(dá)190/110 mmHg，平素血壓150/90 mmHg，服藥不規(guī)律，心絞痛服用中成藥保心丸效差。輔助檢查示：血壓141/93 mmHg，心率60次/min，律齊。心電圖示：竇性心律；T波倒置(V3)；ST-T異常(V4，V5，V6)；室性期前收縮；左心室肥大。血液化驗(yàn)：血紅蛋白(113.4 g/L)低于正常，肌紅蛋白(95 μg/L)與肌酸激酶同工酶(6.9 μg/L)高于正常，肌鈣蛋白I(0.06 μg/L)正常值上限，N端-腦鈉肽前體(9 727 ng/L)高于正常。西醫(yī)診斷：急性冠脈綜合征，不穩(wěn)定型心絞痛，急性失代償心力衰竭；中醫(yī)診斷：胸痹心痛。中醫(yī)辨證：心陽(yáng)虛衰，瘀血阻滯。治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，活血化瘀，寬胸行氣，清熱解毒。方選益氣溫陽(yáng)活血方加減。處方：黃芪30 g，紅花12 g，當(dāng)歸15 g，三七粉3 g(沖服)，郁金15 g，川芎20 g，丹參30 g，淫羊藿15 g，桂枝12 g，瓜蔞15 g，薤白12 g，前胡12 g，延胡索12 g，水蛭6 g，香附9 g，黃連9 g，赤芍12 g，靈芝12 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。繼續(xù)原服麝香保心丸。二診：服藥后胸悶、心悸明顯好轉(zhuǎn)，心絞痛未再發(fā)作，平日自測(cè)血壓150/90 mmHg，無(wú)頭暈頭脹，納眠可，小便調(diào)，大便每日1次或2次，不成形，舌暗，苔微黃厚，脈弦細(xì)緩。一診方加茯苓15 g，改前胡15 g、川芎24 g，繼服14劑以固效。三診：心痛隱隱，頻率較前大減，自述乏力及怕冷癥狀改善，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。復(fù)查血紅蛋白(130.7 g/L)正常，肌紅蛋白(67 μg/L)與肌酸激酶同工酶(3.5 μg/L)正常，肌鈣蛋白I(0.05 μg/L)正常。心電圖：ST-T改變消失。二診方加枳殼9 g、黃精12 g、女貞子15 g，繼服14劑。四診，不適大減，可進(jìn)行一般活動(dòng)，活動(dòng)后見(jiàn)氣喘，無(wú)胸悶、心悸、胸痛，畏寒減輕，納眠可，二便調(diào)，舌紅有裂紋，苔微黃膩，脈沉細(xì)。三診方改靈芝15 g，加紅參4.5 g。心電圖示：大致正常心電圖。

4結(jié)語(yǔ)

ACS是冠心病中一種比較危險(xiǎn)及嚴(yán)重的表型，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療注重即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、不良反應(yīng)，包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險(xiǎn)程度分層所進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)等。廣受推崇的介入治療、搭橋術(shù)等，進(jìn)一步改善遠(yuǎn)期預(yù)后，需解決再狹窄和術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)等問(wèn)題，應(yīng)正視其注重局部干預(yù)而整體關(guān)注不足等問(wèn)題，運(yùn)用中醫(yī)中藥整體辨證調(diào)治有可能彌補(bǔ)其不足。張老師臨床運(yùn)用益氣溫陽(yáng)活血方與清熱解毒配伍治療不穩(wěn)定型心絞痛療效顯著，且心電圖及炎癥因子、血小板活化及內(nèi)皮損傷等客觀指標(biāo)均顯著改善，并著力于中醫(yī)方藥干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊，促使其穩(wěn)定性的探討，將研究成果應(yīng)用于臨證，這對(duì)于防治ACS及腦梗死等心腦血管病急癥、改善其預(yù)后、提高病人的生存質(zhì)量，有著極重要的價(jià)值[3-4]。張老師提示，對(duì)ACS病人，應(yīng)堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合診治，規(guī)范的長(zhǎng)期藥物治療，精準(zhǔn)的中醫(yī)藥辨證施治，同時(shí)應(yīng)適時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查供參考。并囑病人避風(fēng)寒，暢情志，防勞倦，節(jié)飲食，及時(shí)復(fù)診，病證突變時(shí)隨時(shí)就診，以防意外。

參考文獻(xiàn)：

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[4]張文高.中醫(yī)藥干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的實(shí)驗(yàn)研究與思路[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28(5)：392-393.

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-10-22)

中圖分類號(hào)：R541.4R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．037

文章編號(hào)：1672-1349(2016)06-0662-02

通訊作者：楊傳華，E-mail：798873211@qq.com

基金項(xiàng)目：泰山學(xué)者崗位建設(shè)資金資助(No.2012-55)；山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014GSF119011)