李媛媛，張倫忠

開竅法治療急性腦梗死的研究進(jìn)展

李媛媛1，張倫忠2

通過查閱主要文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)治療開竅法在急性腦梗死的臨床療效。結(jié)果顯示化痰開竅法、辛涼開竅法、醒腦開竅法、通腑開竅法、辛溫開竅法為中醫(yī)治療腦梗死的常用方法，在其治療中有著至關(guān)重要的作用。開竅法是防治急性腦梗死的重要治療方法，應(yīng)當(dāng)在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上使用不同的開竅法。

急性腦梗死；開竅法；中醫(yī)辨證論治；病因病機(jī)；卒中

目前急性腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因，且呈逐年增加趨勢(shì)，雖然腦梗死病死率低于腦出血，但臨床上有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率、治愈率低的特點(diǎn)。且約20%左右的幸存者在1年～2年內(nèi)會(huì)反復(fù)，導(dǎo)致病人生存質(zhì)量進(jìn)一步下降。且使用現(xiàn)有西醫(yī)手段并不能使大部分病人盡快好轉(zhuǎn)，而數(shù)千年來中醫(yī)治療中風(fēng)病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步滿足現(xiàn)代臨床需求，尤其是中醫(yī)開竅法在治療腦梗死急性期顯示出廣闊的前景，現(xiàn)將開竅法治療急性腦梗死的近況綜述如下。

1 腦竅閉塞的病因病機(jī)

急性腦梗死在中醫(yī)學(xué)上屬于“中風(fēng)”范疇，本病發(fā)病急，病因病機(jī)復(fù)雜，難于辨治，中風(fēng)是由于機(jī)體陰陽失調(diào)，氣血逆亂，使得氣、火、風(fēng)、痰、瘀閉阻腦絡(luò)所致，其基本病機(jī)是陰陽失調(diào)，氣血逆亂。主要病理因素是虛、火、痰、風(fēng)、氣、瘀。主要病位在腦，與心、肝、腎關(guān)系密切。中風(fēng)急性期的病理性質(zhì)則以標(biāo)實(shí)為主，肝腎陰虛，風(fēng)邪痹阻腦脈，氣血津液運(yùn)行不暢，痰、熱、瘀之象漸顯，導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)、腑實(shí)、竅閉的發(fā)生。近年來更注重對(duì)內(nèi)風(fēng)、邪熱、痰濁、血瘀、腑實(shí)等標(biāo)實(shí)的治療并取得了較大的進(jìn)展。

2 開竅法在腦梗死中的辨證施治

2.1 化痰開竅法 痰作為其中一個(gè)重要的致病因素，在搶救時(shí)化痰開竅至關(guān)重要。朱丹溪曾言：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先”；“痰一化，竅自開，絡(luò)自通，風(fēng)自滅”。葉天士《臨證指南醫(yī)案》謂：“風(fēng)過動(dòng)，中土受戕，不能御其所勝……飲食變痰”。病人或飲食不節(jié)致脾胃損傷，或脾胃素虛，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，故化痰開竅法治療中風(fēng)的地位不容小覷，所謂“痰清濁去”，馮桂貞[1]以石菖蒲、郁金、膽南星、制半夏、茯苓等化痰開竅，配以破瘀消水之藥治療急性腦梗死，結(jié)果病人腦竅清靈、脈絡(luò)通常、神機(jī)復(fù)用，與單用血栓通相比較，臨床療效和血液流變性改善均較為顯著(P<0.05)。李巧球[2]以醒腦靜注射液及星蔞承氣湯治療腦卒中昏迷者，結(jié)果治療組臨床療效及相關(guān)指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組。均提示化痰開竅法對(duì)腦卒中昏迷病人有明顯的催醒作用。

2.2 辛涼開竅法 辛涼開竅法主要針對(duì)缺血性中風(fēng)病急性期痰熱證的治療，痰熱證的理論來源于隋代巢元方，他在張仲景的痰飲之說基礎(chǔ)上首創(chuàng)“痰病”學(xué)說，以《內(nèi)經(jīng)》中的病因病機(jī)理論為基礎(chǔ)，對(duì)各種因痰飲而導(dǎo)致的病理變化進(jìn)行深刻的分析和系統(tǒng)的總結(jié)，首次將痰和飲分別加以論述。唐代孫思邈在《千金要方·風(fēng)?！吩疲骸疤禑嵯喔卸鴦?dòng)風(fēng)”，首次提出痰熱致風(fēng)的觀點(diǎn)。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》中將痰病分為“痰生于五臟”及“痰生于外因”兩類。清代汪宏輯著《望診遵經(jīng)》在“診痰望法提綱”中指出：“痰形稠而濁，飲色稀而清。寒痰青，濕痰白，火痰黑，熱痰黃，老痰膠”?！侗嫔嘀改稀分兄赋觯骸叭魸M舌滑膩，中見綠色，為濕熱痰飲，屬陰邪化熱之候，因濕熱郁蒸之故”。《瀕湖脈學(xué)》中對(duì)痰熱證臨床常見脈象，如“浮弦痰飲，浮滑痰熱”，“數(shù)而滑實(shí)為熱毒痰火”，可以看出都是對(duì)痰熱證診斷與辨證的相關(guān)論述。在明清時(shí)期隨著對(duì)中風(fēng)病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐漸成熟，中風(fēng)病痰熱證的認(rèn)識(shí)也趨于成熟，并廣泛應(yīng)用于后世臨床的診療?，F(xiàn)代臨床研究結(jié)果：劉淑琦[3]應(yīng)用滌痰湯治療中風(fēng)急性期 68 例，結(jié)果顯效36 例(52.9%)，有效 28 例(41.1%)，無效4例，總有效率為 94.1%。董素琴[4]應(yīng)用滌痰通絡(luò)湯治療中風(fēng)病的報(bào)道中，按照《療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]的計(jì)分法，對(duì) 36 例病人進(jìn)行2個(gè)療程治療后，基本痊愈8例(22.2%)，顯效18例(50.0%)，有效7例(19.5%)，無效3例(8.3%)，總有效率達(dá)91.7%。冷建國等[6]應(yīng)用化痰法治療中風(fēng)急性期98例，結(jié)果顯示基本痊愈52例(53.1%)，顯效15例(15.3%)，有效22例(22.4%)，無效4例(4.1%)，死亡5例(5.1%)，總有效率達(dá)90.8%。鄒憶懷等研究發(fā)現(xiàn)，有40%～50%的中風(fēng)病急性期病人出現(xiàn)痰熱證的癥狀[7]。大量臨床觀察中顯示應(yīng)用辛涼開竅法可明顯改善病人預(yù)后。

2.3 醒腦開竅法 醒腦開竅法治療中風(fēng)病，特別是對(duì)中風(fēng)昏迷等急危重癥的救治，已得到廣泛認(rèn)同，目前常用的中成藥主要有溫病三寶中的安宮牛黃丸以及醒腦靜注射液等，常用中藥主要有麝香、冰片、牛黃、遠(yuǎn)志、石菖蒲等開竅藥，它們均具有辛香走竄之性，以開竅醒神為主要作用，適用于因邪氣壅盛、痰濁蒙蔽清竅所致的中風(fēng)之中臟腑。另外醒腦開竅針刺法治療腦梗死急性期近來越來越受到廣泛關(guān)注，其療效有目共睹，石學(xué)敏開展醒腦開竅法治療中風(fēng)急性期顯示醒腦開竅針法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針法，其治療中風(fēng)治愈率、有效率分別為48.0%、83.0%[8]。段修芳等[9]用醒腦開竅針刺療法治療中風(fēng)急性期病人38例，其中治愈率92.1%，顯效率5.3%，總有效率達(dá)100.0%。段躍武等[10]利用醒腦開竅療法治療急性中風(fēng)病80例，治療組顯效率、進(jìn)步率分別為62.50%、25. 00%，對(duì)照組顯效率、進(jìn)步率分別為23. 75%、22. 50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 01)。足以看出：醒腦開竅針刺法對(duì)于促進(jìn)中風(fēng)病人的康復(fù)、縮短療程，療效顯著。

2.4 通腑開竅法 化痰通腑法目前已成為全國中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合界廣泛應(yīng)用的治療急性期中風(fēng)病危重癥的主要治法，由于其收效顯著不但深受各級(jí)醫(yī)師重視，甚至作為中風(fēng)病急危癥的重要治療策略備受推崇。其中，以首創(chuàng)化痰通腑法治療中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證最為顯著。1982年提出了中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證的辨證論治[11]，1986年王永炎等[12]報(bào)道運(yùn)用化痰通腑飲(瓜蔞、膽南星、大黃、芒硝)治療缺血性中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證158例，總有效率為82.3%，顯效率為51.3%。通過對(duì)158例中風(fēng)病急性期病人的臨床觀察，總結(jié)了以舌紅、苔黃厚而膩、口氣臭穢、大便秘結(jié)或不通、脈弦滑而大等癥為核心表現(xiàn)的痰熱腑實(shí)證，作為中風(fēng)急性期常見證候，其腑氣通否及證候轉(zhuǎn)歸與疾病預(yù)后有密切的關(guān)系。1986年《中風(fēng)病中醫(yī)診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中首次公認(rèn)痰熱腑實(shí)證，確立化痰通腑法[13]。臨床中亦發(fā)現(xiàn)及早運(yùn)用化痰通腑法有減輕腦水腫的作用，可顯著提高中風(fēng)病的治療效果，這為化痰通腑法治療中風(fēng)急癥提供了實(shí)踐依據(jù)。

近年來很多醫(yī)家認(rèn)為，對(duì)于中風(fēng)病急重癥，只要病人不是體質(zhì)極虛欲脫，皆可應(yīng)用通腑攻下法，且宜早不宜遲，腹脹便秘、脈實(shí)更是必具之征。并且認(rèn)為通腑攻下法可作為中風(fēng)病急性期治療之常規(guī)大法。大腸腑氣通暢，則清氣可升，濁氣可降，亂著自平。王新志等[14]認(rèn)為中風(fēng)病病變?cè)谀X，通腑化痰法治在胃腸，且以通腑為手段，排毒為目的，上病下治，釜底抽薪，借通降陽明胃腑之勢(shì)及瀉下之力，迅速有效排出體內(nèi)毒邪，通下竅而開上竅，推陳致新，急下存陰，保護(hù)正氣?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[15]，通腑法能降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)、調(diào)整自主神經(jīng)紊亂、穩(wěn)定血壓、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、改善腦細(xì)胞缺氧、促進(jìn)腦血液循環(huán)、調(diào)整血管通透性、改善微循環(huán)、預(yù)防和減輕肺部感染和應(yīng)激性潰瘍，減輕神志障礙，起到排毒護(hù)腦的作用，使患者較易渡過急性期。通腑法治療中風(fēng)病急性期可改善腦腸肽對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)功能，使P物質(zhì)、胃動(dòng)素、血管活性腸肽的釋放量增加，促進(jìn)腸管運(yùn)動(dòng)，清除氨類等腸道有害物質(zhì)[16]。

2.5 芳香開竅法 芳香開竅法治療急性腦梗死主要基于芳香開竅藥麝香、冰片的藥理學(xué)研究，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用主要有：中樞興奮和中樞抑制作用；可迅速透過血腦屏障而直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)；抗炎作用；抗腦缺血、缺氧及腦水腫的作用。張賜安等[17]研究認(rèn)為芳香開竅藥有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生合成一氧化氮(NO)，同時(shí)也能降低神經(jīng)元及微血管誘導(dǎo)性一氧化氮合酶(iNOS)表達(dá)，從而減少總NO的生成量，降低缺血引起的NO毒性作用，對(duì)腦組織具有一定的保護(hù)作用。倪彩霞等[18]研究顯示，芳香開竅藥對(duì)腦缺血再灌注損傷大鼠血腦屏障結(jié)構(gòu)的損傷有一定保護(hù)作用，作用機(jī)制可能與下調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平有關(guān)，其中冰片作用為優(yōu)，麝香次之，蘇合香和安息香作用較弱。在辨證基礎(chǔ)上配合芳香開竅法使用能明顯提高急性缺血性中風(fēng)的臨床療效，尤其在改善病人意識(shí)障礙和提高藥物的起效時(shí)間上具有一定的優(yōu)勢(shì)。早期使用芳香開竅法，對(duì)無意識(shí)障礙的中經(jīng)絡(luò)病人，也可明顯提高臨床療效。同時(shí)應(yīng)該注意的是芳香開竅法應(yīng)作為中風(fēng)急性期的主要治則，不能以昏迷來界定開竅法的使用標(biāo)準(zhǔn)，不可拘泥于開竅法或開竅藥的使用禁忌。

2.6 辛溫開竅法 中醫(yī)治療急性腦梗死的方法很多，但對(duì)辛溫開竅法的記載及研究相對(duì)較少，蘇合香中的揮發(fā)性成分是表達(dá)辛味的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，這些基礎(chǔ)物質(zhì)通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、增強(qiáng)血腦脊液屏障通透性等多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，實(shí)現(xiàn)開竅醒神效應(yīng)。蘇合香出自宋《太平惠民和劑局方》，多配伍使用，蘇合香能開竅醒神，長于溫散寒邪，故宜治面青、身涼、苔白、脈遲之寒閉神昏，治療中風(fēng)、驚癇等屬于寒邪、痰阻內(nèi)閉者。冷偉[19]應(yīng)用蘇合香丸顯示其聯(lián)合常規(guī)治療腦梗死急性期，療效明顯高于常規(guī)治療。周敏等[20]研究發(fā)現(xiàn)蘇合香抗腦損傷的藥效作用主要體現(xiàn)在抗腦缺血損傷、保護(hù)血腦屏障、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、改善AD記憶缺陷及病理損傷等方面，其作用機(jī)制是多途徑的，包括抑制炎癥反應(yīng)、改善能量代謝障礙、抗脂質(zhì)過氧化、抗神經(jīng)毒性、抑制細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)興奮性等。目前國內(nèi)外對(duì)蘇合香的探討還不多，在以后的臨床中建立相應(yīng)的“寒閉證”模型來證實(shí)蘇合香溫開的證治特點(diǎn)，結(jié)合更多毒理研究來明確蘇合香的不良反應(yīng)、禁忌證等，使之更安全有效的應(yīng)用于臨床。

3 針灸在急性腦梗死中的臨床應(yīng)用

近年來，針對(duì)急性腦梗死配合中醫(yī)針灸治療，尤其是醒腦開竅針刺法在腦梗死急性期的應(yīng)用也日益受到臨床的重視。石學(xué)敏[21]院士依據(jù)中醫(yī)基本理論“血苑于上，使人薄厥，血之與氣，并走于上”剖析了中風(fēng)病的病位在腦，病機(jī)為竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，提出了“醒腦開竅以滋補(bǔ)肝腎為主， 疏通經(jīng)絡(luò)為輔” 的治療大法，以“醒神調(diào)神”為要旨，以陰經(jīng)為主，陽經(jīng)為輔，以內(nèi)關(guān)、人中、三陰交為主穴，輔以極泉、尺澤、委中疏通經(jīng)絡(luò)；并配以規(guī)范的針刺操作手法；使醒腦開竅針刺法更具有規(guī)范性和可操作性。針刺開竅法對(duì)于急性腦梗死的治療，不僅豐富了中風(fēng)病的理論與臨床治療手法，降低了中風(fēng)病死亡率，提高了康復(fù)率，顯示其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，因而應(yīng)當(dāng)受到更多的重視。

4 開竅法治療急性腦梗死的展望及研究前景

近年來開竅法對(duì)急性腦梗死的臨床治療取得了較大進(jìn)展，中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合效果優(yōu)于單純西藥治療也是現(xiàn)代臨床的普遍共識(shí)。但在中藥藥理研究進(jìn)行量化方面所做的工作還很有限，研究缺乏科學(xué)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，雙盲或單盲對(duì)照試驗(yàn)甚少，因而其科學(xué)性及臨床應(yīng)用的規(guī)范性仍待進(jìn)一步加強(qiáng)。為使中醫(yī)藥走向世界，應(yīng)使用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的方法和手段來研究中醫(yī)藥，從微觀的角度闡明中藥的作用機(jī)制，使中醫(yī)藥向標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化邁進(jìn)，這是目前中醫(yī)藥學(xué)亟待解決的問題之一。

綜上所述，應(yīng)用開竅法治療腦梗死歷來是研究的重點(diǎn)，在腦梗死急性期準(zhǔn)確辨證應(yīng)用開竅法不僅能夠有效降低臨床死亡率，更可明顯改善患者預(yù)后。學(xué)者們對(duì)開竅法的研究亦日臻成熟，今后應(yīng)在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上有計(jì)劃地進(jìn)一步深入研究，避免低水平重復(fù)，以獲得新的進(jìn)展和突破，更好的應(yīng)用于臨床。

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(本文編輯郭懷印)

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)(山東濰坊261041)；2.山東省濰坊市中醫(yī)醫(yī)院

張倫忠，E-mail：zhanglunzhong@163.com

R743 R255.2

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．017

1672-1349(2016)04-0388-03

2015-10-13)