劉 聲，陳海濱

評述

從中西醫(yī)結(jié)合角度論肛腸學(xué)科的建設(shè)與傳承

劉 聲，陳海濱

針對近年來我國肛腸學(xué)科的發(fā)展現(xiàn)狀，綜合歸納“中醫(yī)藥學(xué)”與“西方醫(yī)學(xué)”在肛腸學(xué)科建設(shè)方面的傳承與創(chuàng)新思路，以及兩者共性、差異性和互補(bǔ)性，努力實(shí)現(xiàn)揚(yáng)長避短、不斷發(fā)展的目的。本文重點(diǎn)分析以下6個方面的問題：中西醫(yī)結(jié)合與中醫(yī)藥貫通；中、西醫(yī)學(xué)對疾病認(rèn)知的差別；肛腸學(xué)科的科研與臨床；肛腸學(xué)科建設(shè)與醫(yī)生價值取向；人才培養(yǎng)與教學(xué)體會；肛腸學(xué)科的中西醫(yī)傳承與創(chuàng)新。

肛腸學(xué)科；中醫(yī)藥學(xué)；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)；傳承；創(chuàng)新

中醫(yī)痔瘺科是指診斷治療肛腸病的中醫(yī)診室和病房，也是中醫(yī)外科學(xué)重要組成部分。自建國以來，我國中醫(yī)肛腸病學(xué)科得到了迅速發(fā)展，已成為一門系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。近年來，雖然中醫(yī)肛腸學(xué)科的醫(yī)療技術(shù)不斷革新，但新問題也在不斷涌現(xiàn)。我國的現(xiàn)代肛腸病學(xué)是融合了中西醫(yī)結(jié)合結(jié)晶的一門學(xué)科，其中的中西醫(yī)傳承與創(chuàng)新發(fā)揮了重要作用。盡管如此，我們還是要深刻反思學(xué)科建設(shè)中的認(rèn)識誤區(qū)和發(fā)展瓶頸，綜合分析中醫(yī)藥學(xué)與西方醫(yī)學(xué)（西醫(yī)）在學(xué)科建設(shè)中的共性、差異性以及互補(bǔ)性。無論傳統(tǒng)繼承，還是技術(shù)創(chuàng)新，都應(yīng)該把握好一個“度”，防止過猶不及的現(xiàn)象，從而達(dá)到中西合璧、發(fā)展進(jìn)步的目的。本文將重點(diǎn)討論以下6個方面的問題。

1 中西醫(yī)結(jié)合與中醫(yī)藥貫通

“中西醫(yī)結(jié)合”追溯源流,首推近現(xiàn)代中西醫(yī)匯通學(xué)派代表人物—張錫純（1860年—1933年）及其著名代表作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。建國初期，毛澤東主席又提出“團(tuán)結(jié)中西醫(yī)，用兩種方法治療”[1]。因而，“中西醫(yī)結(jié)合”成為了我國醫(yī)學(xué)發(fā)展中的特有過程及基本方針之一。在當(dāng)代醫(yī)學(xué)中，也有人認(rèn)為：“中西醫(yī)結(jié)合”無所不包、無所不能。這種偏離臨床實(shí)際的純理論，使不少業(yè)內(nèi)人士因其難以驗(yàn)證和踐行而陷入迷茫。筆者體會，中西醫(yī)結(jié)合不外兩種方式：（1）結(jié)合醫(yī)學(xué)理論，即運(yùn)用中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)方法，在生命醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)交叉研究的學(xué)術(shù)成果，如活血化瘀與抗凝溶栓等，而不是泛指中西醫(yī)的所有內(nèi)涵。（2）醫(yī)藥配合治療，包括中藥治療西醫(yī)疾病或西藥治療中醫(yī)證候及中西醫(yī)藥配合治療。因此，對理論的研究，應(yīng)該理清頭緒，植根臨床，服務(wù)臨床，執(zhí)簡馭繁，便于運(yùn)用。創(chuàng)新成果，應(yīng)該在完整繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過結(jié)合實(shí)際、去粗取精，才能真正有所突破，實(shí)現(xiàn)中西互補(bǔ)、揚(yáng)長避短、不斷發(fā)展的目標(biāo)。

中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀同樣令人擔(dān)憂，重點(diǎn)表現(xiàn)為思維弱化、評價西化、學(xué)術(shù)異化、技術(shù)退化和特色淡化等。

古今醫(yī)家早已明確“辨證論治”和“整體觀念”為中醫(yī)藥學(xué)的基本特征。“辨證”與“論治”相互滲透、不可分割?！氨孀C”是識別疾病的憑據(jù)和信號（即病性），其目的是為了“論治”。簡言之，辨證論治就是“識病遣藥”?！白C”是中醫(yī)“識病遣藥”的依據(jù)[2]。證候病理（如虛滑）與中藥藥理（如固澀）的對接、病性（如寒性）與藥性（如溫性）的應(yīng)答，就是中醫(yī)藥獲取臨床療效的核心原理，也是中醫(yī)醫(yī)理所在。因此，“中醫(yī)藥學(xué)”理論與實(shí)踐的完整性和統(tǒng)一性不容割裂。依據(jù)中醫(yī)辨證原理的識病技能與把握中藥性能功效的臨證運(yùn)用相互結(jié)合，這是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥傳承和發(fā)展的基本前提。否則，中醫(yī)理論脫離臨證用藥或重藥輕醫(yī)的結(jié)果，都會導(dǎo)致中醫(yī)理論枯竭和中藥性能失傳。

2 中、西醫(yī)學(xué)對疾病認(rèn)知的差別

疾病認(rèn)知是中醫(yī)辨證與西醫(yī)診斷的基礎(chǔ)，也是決定治療正確與否的前提?！氨孀C論治”是中醫(yī)醫(yī)理所在，“證”的病性與“藥”的偏性對接，是獲取療效的關(guān)鍵。比如，虛寒證的斷定和辨識，離不開溫陽藥物的驗(yàn)證，即“以藥測證”。藥后有火為識病有誤，藥后好轉(zhuǎn)是辨證正確，也是“以證驗(yàn)藥”。這是辨證論治、藥證統(tǒng)一的根本原理。再如泄瀉和虛汗，雖然是兩種病癥，但在病性上有“虛滑不固”的共性，而酸澀之品具有澀腸止瀉與固表斂汗的雙重功效，所以選藥組方相近或相同，即“異病同治”。“虛滑不固”是用藥相同的主要依據(jù)。在泄瀉一病中，常見脾胃虛寒，也有熱結(jié)旁流，前者要溫陽固澀，后者則通因通用、瀉熱通導(dǎo)。此即“同病異治”。此外，酸澀之品中也有寒溫之別、表里不同、歸經(jīng)差異、或升或降等不同性能。在選藥組方中，依據(jù)患者的證候特征，仔細(xì)辨別。在共性中發(fā)現(xiàn)個性，在差異中尋求協(xié)同，詳察形候、纖毫勿失。

臨證過程，寒涼無敗胃，溫?zé)岵簧匣穑▽?dǎo)不溏薄，固澀不留滯。這都是“藥證結(jié)合”的基本原理。如《內(nèi)經(jīng)》云：“有故無殞，亦無殞?！奔础坝姓邿o過，無者有過”。但這些理論在西醫(yī)診療中是無法體現(xiàn)的?？傊?，中醫(yī)藥對疾病的認(rèn)知，主要依賴“原理理論”的推導(dǎo)，經(jīng)過長期思考和感悟，掌握中醫(yī)藥的精髓。

西醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)知多建立在“構(gòu)造性理論”的基礎(chǔ)上，人體發(fā)病是細(xì)胞、組織、器官出現(xiàn)病變。從表面看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加明確、完備、有選擇性和適應(yīng)性，更容易理解記憶和思考把握。西醫(yī)基礎(chǔ)知識以及基本技能的傳播速度和普及廣度都超過了中醫(yī)藥。

在肛腸學(xué)科中，中醫(yī)對痔、瘺、裂、脫等肛門直腸疾病認(rèn)知理論以及診療特色，如痔病的“遠(yuǎn)血”與“近血”，“腸風(fēng)”和“臟毒”等認(rèn)識，治療中的枯痔散和壞死劑等藥物，已經(jīng)逐漸被新的醫(yī)學(xué)理論（肛墊學(xué)說）和技術(shù)設(shè)備(PPH)所取代。另一方面，中醫(yī)藥對腸道疾?。ㄈ绫忝?、腹瀉、腹痛、腸癰和腸梗阻等方面）的辨證施治和疾病發(fā)作期的中醫(yī)藥內(nèi)外治(活血化瘀、消腫止痛、利便止血等)配合，均顯示出較大的潛在優(yōu)勢和應(yīng)用前景，有待進(jìn)一步研究開發(fā)。

3 肛腸學(xué)科的科研與臨床

近年來，肛腸學(xué)科的科學(xué)研究得到了長足發(fā)展。但是，中醫(yī)與西醫(yī)、基礎(chǔ)與臨床的科研選題仍存在脫節(jié)現(xiàn)象。比如肺與大腸表里關(guān)系的基礎(chǔ)研究[3]，屬于中醫(yī)基礎(chǔ)和臟腑學(xué)說范疇，但是對肛腸臨床似乎缺乏指導(dǎo)意義。而臨床研究，則為病例統(tǒng)計和療效分析，多數(shù)局限于中醫(yī)藥診治痔、瘺、裂、脫等疾病的改進(jìn)和完善。當(dāng)代肛腸科醫(yī)師如果僅僅研究“消化道末端12 cm”的疾病，已經(jīng)遠(yuǎn)不能適應(yīng)肛腸學(xué)科理論與臨床的發(fā)展和需要[4]。

目前，我國肛腸學(xué)界擁有的自主知識產(chǎn)權(quán)和發(fā)明專利，或原創(chuàng)性科學(xué)假說與獨(dú)創(chuàng)性先進(jìn)技術(shù)，且能夠?qū)崿F(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化的成果都較少[5]。總之，肛腸課題范圍窄，深度淺，在科學(xué)問題、科學(xué)工具以及研究模式等方面的中西醫(yī)交叉研究和焦點(diǎn)問題的突破，也少于其他學(xué)科[6]。此外，中醫(yī)藥診療技術(shù)的發(fā)展，也受到療效評估標(biāo)準(zhǔn)不夠規(guī)范、具體以及統(tǒng)一等方面的制約。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研選題，具有技術(shù)主體化特征，表現(xiàn)為內(nèi)科技術(shù)化和外科綜合化。如2013年中華醫(yī)學(xué)科技獎一等獎8個項(xiàng)目中，有7個項(xiàng)目與技術(shù)有關(guān)，其中3個項(xiàng)目為微創(chuàng)外科[7]。微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅猛，新技術(shù)的引進(jìn)開發(fā)與應(yīng)用已成為現(xiàn)代肛腸學(xué)科的主要支撐,整體特征為技術(shù)主體化、外科微創(chuàng)化、資源共享化、交流全球化和中西互補(bǔ)化等。但是，新技術(shù)評估的質(zhì)量、水平卻滯后于技術(shù)本身和應(yīng)用的發(fā)展速度。所以，隨著新技術(shù)的推廣應(yīng)用，一系列問題和風(fēng)險也在不斷出現(xiàn)。

衡量臨床醫(yī)學(xué)成果的唯一價值，就是對患者產(chǎn)生的價值，唯一目標(biāo)是患者受益[8]。因此，肛腸醫(yī)生在臨床實(shí)踐中，應(yīng)懷著謙遜質(zhì)疑態(tài)度、運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法來思考、研究及解決各種臨床實(shí)際問題，還要注意吸收新成果，引進(jìn)新技術(shù)，才能立足于醫(yī)學(xué)科學(xué)前沿，逐步提高臨床診療水平。

古往今來，成功的“臨床醫(yī)學(xué)研究”都是圍繞臨床上尚未解決的“實(shí)際問題”展開的?？茖W(xué)研究應(yīng)該以生命醫(yī)學(xué)未知領(lǐng)域內(nèi)健康與疾病分布的“必然規(guī)律”和“因果關(guān)系”的探尋、認(rèn)識與選擇為重點(diǎn)方向。所以，科研的靈魂在于“創(chuàng)新”，這是人類進(jìn)步、社會發(fā)展的不竭動力和幸福源泉，也是國家綜合實(shí)力的重要標(biāo)志。在人類繁衍、自然進(jìn)化的歷史長河中，里程碑式的“發(fā)明創(chuàng)造”，都是來源于人大腦的“想象和靈感”。盡管，“創(chuàng)新”不是人人具備的“素質(zhì)”和與生俱來的“天賦”，也不是所有“創(chuàng)新”都有價值，能夠結(jié)“果”。但是，在我國醫(yī)學(xué)事業(yè)和醫(yī)生工作生涯中，只有“探索創(chuàng)新、專注堅守和擔(dān)當(dāng)奉獻(xiàn)”的職業(yè)操守與忘我精神，才是大醫(yī)精誠之“魂”，醫(yī)學(xué)大師之“道”。

4 肛腸學(xué)科建設(shè)與醫(yī)生價值取向

肛腸學(xué)科的發(fā)展與醫(yī)療價值的取向有著密切關(guān)系。近年來社會醫(yī)保的覆蓋普及，改善了廣大患者的就醫(yī)環(huán)境和條件，同時也助推提升了肛腸醫(yī)生的工作環(huán)境、經(jīng)濟(jì)效益和診療水平，使醫(yī)患關(guān)系和科室氛圍得到凈化。多數(shù)醫(yī)生在安心臨床工作之余，還能開展科研工作、提高學(xué)術(shù)水平。這部分中、高年資醫(yī)師是學(xué)科建設(shè)的主力軍。但是初入職場的青年醫(yī)師處境堪憂，導(dǎo)致不少醫(yī)學(xué)生流失。如果年輕醫(yī)生一昧逃避躲閃，其工作生涯就可能問題不斷。由于青年醫(yī)師是學(xué)科建設(shè)的后備軍，所以，上級醫(yī)師一定要做好“傳、幫、帶”，不讓任何一位新人掉隊(duì)。作為一名醫(yī)學(xué)生，更不能因?yàn)檠矍暗睦щy就望而卻步，消失于臨床一線。一旦確定從事肛腸事業(yè)，就要時刻把肛腸患者的疾苦放在心間。這就是肛腸醫(yī)生應(yīng)具備的人生觀和價值觀。

肛腸醫(yī)師健康價值的體現(xiàn)與社會形象的塑造，比以醫(yī)德規(guī)范醫(yī)療行為，更為復(fù)雜和艱深。這要求醫(yī)生在各階段、全方位的成熟和到位，包括學(xué)、德、技、勤、業(yè)和績等。作為醫(yī)生，無論臨床、還是科研，要努力出成品、正品，更應(yīng)該追求精品、藝術(shù)品。這是時代的召喚，我國社會需要一大批具有良好價值取向和社會形象的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與醫(yī)學(xué)大師涌現(xiàn)，切實(shí)保障國民的幸福與安康。

5 人才培養(yǎng)和教學(xué)體會

肛腸學(xué)科的臨床教學(xué)是學(xué)科建設(shè)中的薄弱環(huán)節(jié)。無論是課堂教學(xué)，還是臨床帶教，教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)質(zhì)量、病案數(shù)量及特殊病例都較匱乏。本科制的肛腸課程，無論西醫(yī)，還是中醫(yī)，基本劃歸外科或中醫(yī)外科。在新版《外科學(xué)》中，肛腸病僅一個章節(jié)（泌尿外科十個章節(jié)）[9]，而中醫(yī)外科的其他專業(yè)與中醫(yī)肛腸病學(xué)的內(nèi)容并無共性和聯(lián)系，均會導(dǎo)致肛腸教學(xué)無法體現(xiàn)臨床實(shí)際中“中醫(yī)”和“西醫(yī)”對疾病特征及診療原理的把握，未能使學(xué)生和助手充分了解肛腸學(xué)科的理論精髓和疾病規(guī)律。

由于教學(xué)應(yīng)以傳承知識為主要目的，教師（本科制或以下）也應(yīng)以傳授成熟的基礎(chǔ)知識和基本技能為己任，而不能與“科研創(chuàng)新”混為一談。因此，肛腸教學(xué)要體現(xiàn)理論的系統(tǒng)性、科學(xué)性，也要強(qiáng)調(diào)臨床的實(shí)用性、連續(xù)性。把肛腸臨床現(xiàn)實(shí)中有關(guān)“疾病、醫(yī)生和患者”的故事，以敘事方式，通過語言載體，生動地介紹給學(xué)生或助手，并把“醫(yī)學(xué)科學(xué)知識”和“臨床診療經(jīng)驗(yàn)”貫穿其中。這也不失為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與教學(xué)實(shí)踐中的機(jī)遇和探索。

肛腸臨床教學(xué)，除了專業(yè)理論外，還有臨床實(shí)習(xí)與輔導(dǎo)。專業(yè)理論應(yīng)包括組織解剖、生理病理以及診斷治療。中醫(yī)藥方面的教學(xué)除了痔、瘺、裂、脫的中醫(yī)藥技術(shù)和藥物，特別強(qiáng)調(diào)對于肛腸病的病史采集、?？茩z查、診斷思維、藥物治療以及手術(shù)操作等內(nèi)容、要領(lǐng)的傳授與掌握，為醫(yī)學(xué)生將來擇業(yè)、從業(yè)和長遠(yuǎn)規(guī)劃提供幫助?！笆谌艘贼~不如授人以漁”，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的首要目標(biāo)是輸送更多醫(yī)生到臨床。學(xué)生在校期間應(yīng)掌握核心知識、學(xué)會自主學(xué)習(xí)、培養(yǎng)獨(dú)立思考、鍛煉意志耐力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識、樹立遠(yuǎn)大理想，為將來成為一名合格的醫(yī)生而努力。

筆者認(rèn)為，青年醫(yī)生在臨床早期，既不要把自己局限于中醫(yī)或西醫(yī)，也不能過早把兩種知識攪在一起，應(yīng)該兩條腿走路（中醫(yī)藥與西醫(yī)學(xué)，科研與臨床），一種知識為主，一種知識為輔。這就是當(dāng)今“中西醫(yī)結(jié)合”的臨床現(xiàn)狀和發(fā)展需要，要求中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)生既要掌握現(xiàn)代醫(yī)療知識和專業(yè)技術(shù)，也不可偏廢中醫(yī)藥知識和技能，既能診斷用藥，又可手術(shù)開刀。

6 肛腸學(xué)科的中西醫(yī)傳承與創(chuàng)新

目前，肛腸學(xué)科的業(yè)務(wù)和范圍大致可分為痔瘺科（中醫(yī)肛腸）、肛腸科（大腸肛門內(nèi)/外科）、結(jié)直腸腫瘤外科和肛腸醫(yī)技科（內(nèi)鏡、影像等）。肛腸疾病譜的變化，為肛腸病防治領(lǐng)域提出了新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，我們既不能保守于中醫(yī)，也不能只會西醫(yī)操作。同時，中、西醫(yī)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展模式，又各有不同。

中醫(yī)藥學(xué)科建設(shè)，多圍繞學(xué)科帶頭人或名中醫(yī)導(dǎo)師進(jìn)行傳承，師承制是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的主要形式。年輕醫(yī)師“隨師學(xué)藝”，如“名中醫(yī)工作室”就是近年來中醫(yī)藥學(xué)科發(fā)展的重要特征。盡管如此，筆者體會中醫(yī)藥技術(shù)的掌握，不能僅靠師承和教學(xué)。老師講授的中醫(yī)藥知識，若脫離臨證情景、疾病特征和患病個體，或者學(xué)生不熟悉中藥性能功效，不會理解記憶并聯(lián)想思維的話，跟師抄方再多，也無法透徹理清醫(yī)理、方理、藥理。所以，學(xué)科建設(shè)周期長、梯隊(duì)不夠合理、診治范圍較窄、技術(shù)手段單一和綜合實(shí)力稍遜等，都是中醫(yī)肛腸學(xué)科建設(shè)與發(fā)展中的難點(diǎn)和亟待解決的問題。因而中醫(yī)藥的傳承，不僅要強(qiáng)調(diào)課堂教學(xué)及臨床輔導(dǎo)，鼓勵醫(yī)學(xué)生或中醫(yī)師運(yùn)用哲學(xué)思維與科學(xué)方法，來堅持獨(dú)立思考和自主學(xué)習(xí)，還要重視中醫(yī)悟性（直覺體驗(yàn)與創(chuàng)造思維），并鍥而不舍和持之以恒。通過長期講誦經(jīng)典（中醫(yī)經(jīng)典和基礎(chǔ)理論）和勤奮努力實(shí)踐（藥性把握與臨證運(yùn)用），使中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識得以完整繼承。正如：“盡破中醫(yī)微細(xì)諸惑，臨證始具活人手眼，方可成其為大醫(yī)?！倍形麽t(yī)結(jié)合是中醫(yī)肛腸學(xué)發(fā)展的途徑之一。

西醫(yī)肛腸學(xué)科建設(shè)有所不同。在綜合醫(yī)院，內(nèi)/外科實(shí)力較強(qiáng)，尤其手術(shù)室設(shè)備、條件、技術(shù)力量和急重癥搶救等方面都具有可靠的技術(shù)支撐。學(xué)科帶頭人并不一定是管理者或主刀者，而是科室的凝聚力、組織力及引領(lǐng)力所在，是科室氛圍、內(nèi)外協(xié)作、服務(wù)藝術(shù)、技術(shù)難題、發(fā)展趨勢以及社會形象等一系列學(xué)科建設(shè)重大問題的主宰者，決定了學(xué)科的長遠(yuǎn)發(fā)展。此外，手術(shù)環(huán)境、手術(shù)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)護(hù)配合也是學(xué)科建設(shè)中的必備條件。由于現(xiàn)代社會發(fā)展，患者和家屬對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、水平以及能力的期待和要求不斷提升，尤其在肛腸急重癥搶救和結(jié)、直腸腫瘤早期發(fā)現(xiàn)以及綜合治療等方面，對肛腸科醫(yī)生提出更多挑戰(zhàn)，而不應(yīng)該局限于痔瘺?？?。

綜上所述，在肛腸醫(yī)生成長過程中，應(yīng)提倡“臨床”與“科研”相輔相成，相互促進(jìn)。如果在臨床上學(xué)會“怎么做”，科研就是要知道“為什么要這樣做”。掌握技術(shù)在先，遇到問題能分析問題和解決問題，逐步通過臨床問題來提煉有科學(xué)內(nèi)涵的創(chuàng)新“假說”，最終產(chǎn)生有“健康價值”和“臨床意義”的醫(yī)學(xué)成果，以造福廣大患者。

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（收稿：2016-08-20 修回：2016-10-28）

（責(zé)任編輯 田在善）

R657.1

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1007-6948(2016)06-0629-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.037

山西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科（太原 030013）

劉聲,E-mail：Email-13753152716@163.com