李中華，何仁洪

依托咪酯閉環(huán)靶控輸注在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用

李中華，何仁洪

目的：探討閉環(huán)靶控輸注依托咪酯對(duì)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)全麻誘導(dǎo)的心血管反應(yīng)。方法:髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各20例。麻醉誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。治療組應(yīng)用閉環(huán)靶控輸注依托咪酯誘導(dǎo)，血漿靶濃度設(shè)定為0.5 mg/L，腦電雙頻指數(shù)（BIS）設(shè)定50。對(duì)照組以依托咪酯0.3 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)。記錄誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管即刻(T2)、氣管插管后1 min(T3)、5 min(T4)各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心排出量（CO）。記錄依托咪酯的誘導(dǎo)總量以及每組應(yīng)用血管活性藥的次數(shù)。結(jié)果：治療組MAP與基礎(chǔ)值T0(97±10)比較，T1(89±10)、T4(85±8)時(shí)間點(diǎn)降低(P＜0.05)。對(duì)照組HR與基礎(chǔ)值T0(78±13)比較，T1（63±9）時(shí)間點(diǎn)降低(P＜0.05)，T2（91±12）、T3（90±12）時(shí)間點(diǎn)HR升高(P＜0.05)。與基礎(chǔ)值T0比較，在T1時(shí)間點(diǎn)，治療組（3.29±0.44）、對(duì)照組（3.02±0.35）的CO降低(P＜0.05)；T2時(shí)間點(diǎn)治療組（5.47±1.26）、對(duì)照組（6.36±1.22）CO升高；T3時(shí)間點(diǎn)治療組（5.25±1.51）、對(duì)照組（6.44±1.39）CO升高(P＜0.05)。各組間比較，T1時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組MAP（75±8）、HR（63±9）、CO（3.02±0.35）降低(P＜0.05)。T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP（105±16,103±9）、HR（91±12,90±12）、CO（6.36±1.22，6.44±1.39）升高(P＜0.05)。結(jié)論：閉環(huán)靶控輸注依托咪酯對(duì)全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)影響較小，能夠合理抑制氣管插管反應(yīng)。

依托咪酯；閉環(huán)靶控輸注；老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)；全麻誘導(dǎo)

在老年患者的全身麻醉中，麻醉誘導(dǎo)時(shí)如何減輕氣管插管的心血管應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)防止用藥量過大引起的嚴(yán)重循環(huán)抑制和缺氧，是長期關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，深鎮(zhèn)靜麻醉存在相對(duì)麻醉藥物過量，會(huì)引起器官功能障礙和組織低灌注等不良結(jié)果[2]。梁芳果等的研究顯示BIS反饋閉環(huán)路靶控輸注系統(tǒng)，及時(shí)獲得反饋信息，調(diào)整輸藥度，控制麻醉深度，很好地實(shí)現(xiàn)麻醉調(diào)控的個(gè)體化[3]?；谝陨显虮狙芯刻接戦]環(huán)靶控輸注依托咪酯對(duì)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)全麻誘導(dǎo)的心血管反應(yīng)，并于2015年7月—10月選取40例患者作為研究對(duì)象，分組比較不同輸注方式的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者40例，男23例，女17例；年齡65～75歲，平均70歲。體質(zhì)量50～75 kg，平均61 kg。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各20例。詳見表1。排除嚴(yán)重的心腦血管疾病、精神疾病、肝腎功能障、有蛋白質(zhì)過敏史者。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測指標(biāo) 治療組應(yīng)用閉環(huán)靶控輸注依托咪酯，血漿靶濃度設(shè)定為0.5 mg/L，腦電雙頻指數(shù)（BIS）設(shè)定50。入睡時(shí)記錄依托咪酯用量。麻醉誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/ kg，入睡后維庫溴銨0.1 mg/kg，肌松滿意后氣管插管。對(duì)照組以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min。以七氟烷、瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉。用Spacelab多功能監(jiān)測儀監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖。連接動(dòng)脈壓力波形連續(xù)監(jiān)測心排出量。誘導(dǎo)過程中若出現(xiàn)收縮壓(SBP)＜基礎(chǔ)值的70%，給予麻黃堿0.1 mg/kg；心率(HR)＜50次/min，給予阿托品0.05 mg/kg；氣管插管后收縮壓(SBP)＞170 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，靜注烏拉地爾5 mg；心率(HR)＞110次/min，給予艾司洛爾20 mg，必要時(shí)重復(fù)追加。監(jiān)測誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管即刻(T2)、氣管插管后1 min(T3)、5 min (T4)各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、CO、依托咪酯的誘導(dǎo)總量以及每組應(yīng)用血管活性藥的次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x± s)表示，組內(nèi)和組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組1例應(yīng)用依托咪酯過程中出現(xiàn)肌肉震顫，給予肌松劑后好轉(zhuǎn)，剔除本研究。

2.1 組間比較 T0時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、CO在兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T1時(shí)間點(diǎn)治療組的HR、MAP、CO顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，T2、T3時(shí)間點(diǎn)治療組HR、MAP、CO低于對(duì)照組(P＜0.05)。T4時(shí)間點(diǎn)兩組MAP、HR、CO差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 組內(nèi)比較 （1）與基礎(chǔ)值(T0)比較，T1、T4時(shí)間點(diǎn)治療組MAP降低(P＜0.05)，T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP降低(P＞0.05)。對(duì)照組在T1、T4時(shí)間點(diǎn)MAP降低(P＜0.05)，T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP升高(P＞0.05)。（2）與基礎(chǔ)值(T0)比較，T1、T4時(shí)間點(diǎn)，治療組的HR降低(P＞0.05)，T2、T3時(shí)間點(diǎn)HR升高(P＞0.05)。對(duì)照組T1時(shí)間點(diǎn)HR降低(P＜0.05)，T2、T3時(shí)間點(diǎn)HR升高(P＜0.05)。（3）與基礎(chǔ)值(T0)比較，在T1時(shí)間點(diǎn)，治療組的CO降低(P＜0.05)，T2、T3時(shí)間點(diǎn)CO升高(P＜0.05)。對(duì)照組T1時(shí)間點(diǎn)CO降低(P＜0.05)，T2、T3時(shí)間點(diǎn)CO升高(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者資料和手術(shù)時(shí)間比較（n，±s）

表1 兩組患者資料和手術(shù)時(shí)間比較（n，±s）

組別治療組對(duì)照組n 19 20（男/女）（10/9）（12/8）年齡（歲）70.9±2.5 71.3±2.8體質(zhì)量（kg）61.3±9.0 61.8±8.9手術(shù)時(shí)間（min）80.0±21.0 76.0±21.0依托咪量18.6±2.1 19.1±1.8

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、CO值比較（n，±s）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、CO值比較（n，±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；組內(nèi)與T0比較，bP＜0.05

MAP HR CO組別治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組n 19 20 19 20 19 20 T0 97 ±10 98 ±9 77 ±10 78 ±13 4.13±0.67 4.17±0.63 T1 89 ±10a、b 75 ±8b 71 ±11a 63 ±9b3.29±0.44a、b 3.02±0.35bT2 93 ±13a105 ±16b 82 ±13a 91 ±12b5.47± 1.26a、b 6.36±1.22bT3 92 ±10a103 ±9b 77 ±17a 90 ±12b5.25± 1.51a、b 6.44±1.39bT4 85 ±8 86 ±7 73 ±10 75 ±7 3.87±0.52 3.89±0.43

2.3 依托咪酯用量 兩組誘導(dǎo)期依托咪酯的平均劑量及每公斤體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 應(yīng)用血管活性藥物的情況 對(duì)照組T3有1例SBP＞170 mmHg，給予烏拉地爾處理。

2.5 誘導(dǎo)時(shí)間 對(duì)照組(10±0.8)min，治療組為(17.0±0.5)min(P＜0.05)。

3 討論

在老年患者的全身麻醉中，麻醉誘導(dǎo)是麻醉風(fēng)險(xiǎn)控制的重要環(huán)節(jié)。相關(guān)研究表明，高齡患者心肌、動(dòng)脈及靜脈彈性減退，心室舒張及充盈減少，心排血量及射血分?jǐn)?shù)均降低，心臟對(duì)變力、變時(shí)性反應(yīng)減弱，因此，患者對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)顯著降低[4]。依托咪酯對(duì)冠狀血管具有輕度擴(kuò)張作用，降低血管阻力，增加冠狀血管血流，降低心肌耗氧量[5-6]。因其對(duì)循環(huán)干擾較小、心血管功能抑制輕微，故在老年患者全身麻醉的誘導(dǎo)更常采用[7]。閉環(huán)靶控鎮(zhèn)靜是由Kennv等[8]首次提出來的鎮(zhèn)靜麻醉理念?！伴]環(huán)”是將BIS監(jiān)測儀與TCI泵相連形成一個(gè)相對(duì)封閉的回路，閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)可將機(jī)體對(duì)藥物的實(shí)時(shí)反應(yīng)如意識(shí)狀態(tài)、肌肉松弛程度、心率、血壓變化及時(shí)反饋，并根據(jù)這種反饋效應(yīng)變化藥物的輸注速率。其調(diào)定點(diǎn)是所期望的藥物效應(yīng)和預(yù)期的麻醉深度，最大程度地達(dá)到用藥個(gè)體化，提高麻醉質(zhì)量。在全麻誘導(dǎo)過程中，喉鏡顯露聲門和氣管插管作為一種強(qiáng)烈刺激，可引起較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)及循環(huán)波動(dòng)。尤其是高齡患者，往往并存高血壓、心腦血管疾患，明顯增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。所以選擇合理的麻醉用藥及誘導(dǎo)方式，維持全麻誘導(dǎo)期平穩(wěn)，以避免心腦血管意外的發(fā)生至關(guān)重要。忻紀(jì)華等[9]的研究認(rèn)為，丙泊酚閉環(huán)靶控麻醉誘導(dǎo)期間能更好地維持穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和麻醉深度，并且能夠應(yīng)對(duì)不可預(yù)見的傷害性刺激出現(xiàn)時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。顏景佳等[10]的研究認(rèn)為，依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)采用TCI血漿靶控模式給藥，對(duì)于老年患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和減少不良反應(yīng)更具優(yōu)勢。有的研究[11-12]提示依托咪酯TCI應(yīng)用于老年患者，能更好地調(diào)控圍術(shù)期插管、切皮時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。所以，本研究將依托咪酯閉環(huán)把控輸注用于老年人的麻醉誘導(dǎo)，以期為臨床麻醉提供一種方法。

本研究中，治療組與對(duì)照組在組內(nèi)比較T0與T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心排出量（CO）的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在麻醉誘導(dǎo)時(shí)麻醉藥對(duì)心臟功能有抑制作用，而插管時(shí)由于應(yīng)激反應(yīng)又使心臟做功增加。治療組與對(duì)照組組間比較，在T0、T4時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心排出量（CO）的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T1時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心排出量（CO）降低差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T2、T3時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心排出量（CO）升高差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明閉環(huán)靶控輸注依托咪酯麻醉誘導(dǎo)時(shí)對(duì)血壓、心率、心輸出量影響小。在插管時(shí)又可以合理的抑制應(yīng)激反應(yīng)減少心臟做功、保護(hù)心臟功能，這與郭瑞等提出的BIS值在40～50范圍內(nèi)的麻醉深度,心肌保護(hù)作用明顯相吻合[13]。

閉環(huán)靶控輸注依托咪酯對(duì)全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)影響較小，能夠合理抑制氣管插管反應(yīng)，可作為有效的麻醉誘導(dǎo)方案。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:1454-1455.

[2]Leslie K,Short TG.Low bispectral index vatues and death:the un?resolved causality dilemma[J].Anesth Analg,2011,113(3):660-663.

[3]梁芳果,歐陽銘文,王海棠.BIS反饋閉環(huán)路靶控輸注右美托咪定可減少丙泊酚用量[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,35(10):1497-1500. [4]謝文吉，趙桀，康振明，等.依托咪酯靶控輸注用于老年人無痛結(jié)腸鏡對(duì)無創(chuàng)心排血量的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(18): 4405-4407.

[5]韓永正，劉慧麗，吳長毅，等.右美托咪定對(duì)術(shù)中丙泊酚靶控輸注效應(yīng)室濃度及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2014,35(6):506-509.

[6]佟華麗，付海波，尹靜,等.靶控輸注依托咪酯、丙泊酚靜脈麻醉在門診老年男性患者膀胱鏡檢查的效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2011 (10):95-96.

[7]韋莉莉，覃雪芳，盧廣德,等.靶控輸注舒芬太尼、依托咪酯對(duì)全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].右江醫(yī)學(xué)，2015 43（5）：586-588.

[8]Kenny GN，Mantzaridis H.Closed 400p control of propof olanaest hesia[J].Bf J Anaesth，1999，83(2)：223-228.

[9]忻紀(jì)華，王祥瑞.異丙酚和芬太尼開環(huán)和閉環(huán)TCI對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2008,28(2):189-191.

[10]顏景佳，趙桀，王金珠,等.靶控輸注依托咪酯用于老年患者全麻誘導(dǎo)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014，30（2）：128-130.

[11]劉曉飛,徐剛,任柏林.依托咪酯靶控輸注對(duì)老年腫瘤患者腎上腺皮質(zhì)功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(10)：846-848.

[12]孫璐,邵忠新,王鷺蓉,等.依托咪酯靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)病人麻醉的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(4)：463-465.

[13]郭瑞,何婉雯,王立勛,等.不同鎮(zhèn)靜深度對(duì)高血壓患者心功能的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,33(7)：886-888.

（收稿：2016-04-26 修回：2016-10-22）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R971+.2

A

1007-6948(2016)06-0615-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.030

浙江省麗水市人民醫(yī)院麻醉科（麗水 323000）