龐長安鄭州市第七人民醫(yī)院耳鼻喉科，河南鄭州　454000

三種不同手術(shù)治療腺樣體肥大對照研究

龐長安
鄭州市第七人民醫(yī)院耳鼻喉科，河南鄭州454000

[摘要]目的比較口腔鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)(TEA)、內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腔腺樣體切除術(shù)(ETA)、經(jīng)口腔腺樣體刮除術(shù)(TCA)治療腺樣體肥大的療效，為腺樣體肥大的治療提供參考。方法整群收集2010年12月—2013年10月在該院耳鼻喉科行手術(shù)治療的腺樣體肥大患者148例，根據(jù)手術(shù)方式分為TEA組(n=28)、ETA組(n=34)、TCA組(n=86)。TEA組采用TEA治療，ETA組采用ETA治療，TCA組采用TCA治療，觀察3組的臨床癥狀改善情況，比較3組的臨床療效。結(jié)果TEA組、ETA組、TCA組治愈率分別為60.7%、61.8%、34.9%，有效率分別為32.1%、29.4%、22.1%。TEA組、ETA組的治愈率、有效率明顯高于TCA組(P＜0.05)。結(jié)論TEA、ETA術(shù)總體治愈率和有效率高于TCA，但ETA在部分臨床癥狀的改善優(yōu)于TEA,因此ETA可能是最佳的腺樣體切除術(shù)術(shù)式，對那些伴有鼻腔、鼻竇疾病者亦適用。

[關(guān)鍵詞]腺樣體肥大；口腔鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)；內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腔腺樣體切除術(shù)；經(jīng)口腔腺樣體刮除術(shù)

以往對腺樣體肥大的治療主要采用刮除術(shù)，該術(shù)式操作盲目性大，易引起腺樣體殘留或鄰近結(jié)構(gòu)損傷[1]。為了減少盲目刮除引起的不良影響，近年來出現(xiàn)了一些新式手術(shù)治療腺樣體的方法，其中包括經(jīng)鼻內(nèi)鏡電動負壓切割切除術(shù)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡透熱療法消融術(shù)等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，直視下行腺樣體切除已有研究證實[2]。該研究對2010年12月—2013年10月該院收治的148例腺樣體肥大患者分別采用經(jīng)口腔鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)(TEA)、內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腔腺樣體切除術(shù)(ETA)治療，同時與經(jīng)口腔腺樣體刮除術(shù)(TCA)進行比較，觀察三種術(shù)式治療后體征、癥狀的改變情況，探討不同術(shù)式的優(yōu)劣，為臨床腺樣體肥大的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1　對象和方法

1.1研究對象

整群收集2010年12月—2013年10月在該院耳鼻喉科行手術(shù)治療的148例腺樣體肥大患者作為研究對象。所有患者在入院當日進行鼻咽鏡檢查、口咽檢查，聲導抗，純音測聽檢查，鼻咽側(cè)位X線拍片以了解腺樣體體積，咽鼓管咽口壓迫情況，鼻腔、鼻咽部氣道是否堵塞及程度，扁桃體肥大或慢性扁桃體炎。部分患者則進行鼻竇冠狀位CT掃描，排除年幼合作困難的患者，根據(jù)檢查結(jié)果確定手術(shù)術(shù)式。根據(jù)手術(shù)方式分為TEA組、ETA組、TCA組。TEA組28例，其中男13例，女15例；年齡18～43歲，平均(26.4±1.3)歲；病程3個月～5年，平均(2.3±0.3)年。ETA組34例，其中男16例，女18例；年齡19～45歲，平均(26.8±1.7)歲；病程4個月～6年，平均(2.4±0.5)年。TCA組86例，其中男39例，女47例；年齡18～46歲，平均(27.0±1.8)歲；病程3個月～6年，平均(2.4±0.7)年。三組患者的性別、年齡、病程方面比較無統(tǒng)計學差異，滿足可比性要求。

1.2分組和手術(shù)方法

采用日本Olympus內(nèi)鏡及攝像、顯像系統(tǒng)，采用德國Pmyd2系統(tǒng)。采用全身麻醉。先進行扁桃體剝離術(shù)，鼓膜激光打孔或置管術(shù)。

1.2.1 TEA組采用TEA術(shù)治療，取仰臥位，取1：5 000腎上腺素+1%普魯卡因浸潤棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，先行鼻腔、鼻竇手術(shù)，了解腺樣體，咽鼓管圓枕，咽隱窩等解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡監(jiān)視下采用電動負壓切割器切除腺樣體，將上述藥液浸潤一紗布條，用此紗布壓迫止血。對活動性止血者采用射頻止血。2例全鼻竇開放術(shù)，8例加鼓膜激光打孔術(shù)，4例加置管術(shù)，12例加雙側(cè)下鼻甲部分切除術(shù)，2例加鼓膜激光打孔術(shù)和置管術(shù)。

1.2.2 ETA組采用ETA術(shù)治療，患者取側(cè)臥位，置入開口器，取兩個根導尿管分別從兩側(cè)鼻腔插入，向前上牽拉懸雍垂，內(nèi)鏡暴露鼻咽腔，吸除腺樣體表面及后鼻孔分泌物，了解腺樣體，咽鼓管圓枕，咽隱窩等解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)口腔置入電動負壓切割器，在內(nèi)鏡監(jiān)視下切除腺樣體，切除過程中切割器開口始終對著腺樣體，從隆起最高點向上切除至鼻咽頂，隨后切除鼻咽鼓管周邊的圓枕組織，最后切除腺樣體，壓迫止血，對活動性止血者采用射頻止血。4例全鼻竇開放術(shù)，10例加鼓膜激光打孔術(shù)，5例加置管術(shù)，4例加鼓膜激光打孔術(shù)和置管術(shù)，11例加扁桃體切除術(shù)。

1.2.3 TCA組采用TCA治療，55例加扁桃體切除術(shù)，16例加鼓膜激光打孔術(shù)，10例行置管術(shù)，5例加行鼓膜激光打孔和置管術(shù)。

1.3隨訪

隨訪方式為問卷及門診復查結(jié)合。問卷有患者本人及其家屬共同回答，調(diào)查內(nèi)容有聽力、鼻塞、夜間打鼾等等情況，術(shù)后并發(fā)癥。記錄術(shù)后恢復情況：①術(shù)前無癥狀；②治愈：癥狀消失．恢復正常；③有效：癥狀改善；④無效：癥狀無改善或比術(shù)前嚴重。復查包括鼻咽鏡，聲導抗，純音測聽等。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，等級治療采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

三組的療效比較情況TEA組、ETA組的治愈率、有效率均明顯優(yōu)于TCA組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，TEA組的治愈率、有效率與ETA組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1　三組的療效比較情況[n（%）]

3　討論

該研究結(jié)果顯示，TCA術(shù)后臨床治愈率和有效率分別為34.9%，22.1%，而TEA組為60.7%，32.1%，ETA為61.8%，29.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)后鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)，在行TCA術(shù)治療的86例患者中有23例有殘留的腺樣體，提示盲目刮除法有一定的不足。傅寅等[3]對115例腺樣體患者采用刮除術(shù)法治療，術(shù)后即刻行鼻內(nèi)鏡檢查，結(jié)果顯示有36例(31.3%)有殘留阻塞性腺體，29例有鼻腔內(nèi)有殘留的腺樣體，給予經(jīng)鼻切除治療后好轉(zhuǎn)。朱恒才等[4]研究指出，由于刮匙難以抵達鼻咽上、前部，故是TCA術(shù)后殘留腺樣體主要發(fā)生部位。經(jīng)口腔內(nèi)鏡監(jiān)視下行電動負壓切割腺樣體能較易清除鼻咽上、前部的腺樣體，因此有效降低了腺樣體的殘留率。

TEA主要用于腺樣體肥大合并鼻腔、鼻竇疾病或頸部難以移動的患者，該術(shù)式可經(jīng)鼻腔徑路一次性完成[5]。因兒童鼻腔相對狹窄，鏡下切除腺樣體時切割器較難觸及鼻咽側(cè)壁及突入鼻腔的腺樣體，則一定程度增加手術(shù)難度，可通過外移或部分切除下鼻甲予以解決。鼻腔、鼻竇正?；蜉p微病變的患者，手術(shù)可能會破壞鼻腔結(jié)構(gòu)及影響正常功能[6]。在內(nèi)鏡下經(jīng)口腔入路切除腺樣體精確度高、徹底、且安全性高[7]，但對于鼻腔、鼻竇正?；蜉p微病變的患者，采用手術(shù)治療的益處是否大于風險，尚需更多的研究以證實。

該研究發(fā)現(xiàn)，行TCA術(shù)治療的86例患者中，術(shù)后鼻漏癥狀恢復率較低，可能是TCA術(shù)有更高的腺樣體殘留引起。趙九洲等[8]研究表明，腺樣體、扁桃體肥大患者黏膜纖毛清除功能顯著減弱，給予腺樣體、扁桃體切除后，隨訪4周后基本恢復正常。術(shù)后腺樣體殘留不僅會引起鼻塞還會影響鼻粘膜纖毛的清除功能。另有研究證實，腺樣體刮除術(shù)能明顯降低腺樣體肥大患者的鼻呼吸道阻力，但仍未達到正常水平[9]。故對于有鼻部癥狀的患者，在腺樣體切除后還需針對鼻部癥狀進行治療。

在對鼻塞和鼻漏兩種臨床癥狀進行觀察發(fā)現(xiàn)，TEA、ETA、TCA三種手術(shù)對聽力及打鼾癥狀的改善程度差異并不大，可能原因是腺樣體切除時，合并內(nèi)封面中耳炎和夜間打鼾的患者需進行扁桃體切除術(shù)、鼓膜激光打孔或置管術(shù)治療。目前，單純腺樣體切除術(shù)是否對分泌性中耳炎有療效尚無統(tǒng)一結(jié)論。TEA術(shù)治療腺樣體肥大患者，其對夜間打鼾的有效率不如ETA，可能是該術(shù)式未進行扁桃體切除引起，這與王弦等[9]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，腺樣體切除術(shù)有TEA、ETA及TCA，TEA、ETA術(shù)總體治愈率和有效率高于TCA，但ETA在部分臨床癥狀的改善優(yōu)于TEA,因此ETA可能是最佳的腺樣體切除術(shù)術(shù)式，對那些伴有鼻腔、鼻竇疾病者亦適用。

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Comparative Study of Treating Adenoid Hypertrophy by Three Kinds of Surgical Modes

PANG Chang-an
Department of ENT, Zhengzhou No. 7 People's Hospital, Zhengzhou, He'nan Province, 454000 China

[Abstract]Objective To compare the effect between transnasal endoscopic adenoidectomy(TEA), endoscopic-assisted transoral adenoidectomy(ETA) and transoral curette adenoidectomy(TCA) on adenoid hypertrophy so as to provide reference for the treatment of adenoid hypertrophy. Methods 148 patients with adenoid hypertrophy underwent surgery in Department of ENT of our hospital from December 2010 to October 2013 were collected, and divided into TEA group(n=28), ETA group(n= 34) and TCA group(n=86) in accordance with the surgical method. TEA group were treated by TEA, ETA group were treated by ETA, TCA group were treated by TCA. The improvement of clinical symptoms of the three groups was observed. And the clinical curative effect was compared among three groups. Results The cure rate of TEA group, ETA group, TCA group was respectively 60.7%, 61.8%, 34.9%, which showed that the cure rate of TEA group and ETA group was much higher than that of TCA group(P<0.05). The response rate of TEA group, ETA group, TCA group was respectively 32.1%, 29.4%, 22.1%, the response rate of TEA group and ETA group was much higher than that of TCA group (P<0.05). Conclusion Both TEA and ETA have higher overall cure rate and response rate than TCA, but ETA is better than TEA in the improvement of some clinical symptoms, therefore ETA may be the best surgical mode of adenoidectomy, and it is also suitable for those accompanied by nasal and paranasal sinus diseases.

[Key words]Adenoid hypertrophy; Transnasal endoscopic adenoidectomy; Endoscopic-assisted transoral adenoidectomy; Transoral curette adenoidectomy

收稿日期：（2015-07-08）

[作者簡介]龐長安（1973.10-），男，河南南陽人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：耳鼻咽喉。

[文章編號]1674-0742（2015）10（b）－0052-03

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R4