高淑霞　王磊　高乃坤　丁維敏

PICCO監(jiān)測在老年腸梗阻患者補(bǔ)液治療中的指導(dǎo)作用及護(hù)理體會

高淑霞王磊高乃坤丁維敏

【摘要】目的比較脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(PICCO)組和CVP組動力血流學(xué)監(jiān)測在老年腸梗阻患者補(bǔ)液治療過程中的療效。方法回顧分析該院ICU伴有心功能不全的腸梗阻患者42例，分為PICCO組和CVP組分別記錄1 d、2 d、3 d液體入量;入住ICU時(shí)間;肺水腫發(fā)生率及病死率。結(jié)果PICCO組1 d、2 d、3 d液體入量及入住ICU時(shí)間、肺水腫發(fā)生率及死亡率均低于CVP組(P＜0.05)。結(jié)論應(yīng)用PICCO監(jiān)測在老年腸梗阻患者的補(bǔ)液治療過程中是安全有效的，較中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)容量管理更具有可行性;通過妥善的護(hù)理措施可避免留置股動脈導(dǎo)管的各種并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】腸梗阻; PICCO監(jiān)測;護(hù)理

【中圖分類號】R 473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)18－2869－02

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.18.053

收稿日期:( 2015－02－27)

作者單位: 066000河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

腸梗阻是指腸內(nèi)容物由于各種原因在腸道中不能順利通過和運(yùn)行，是常見的急腹癥之一。而老年人由于器官老化、免疫功能差，胃腸功能低下、消化道炎癥及便秘等發(fā)生率高導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生率增高。補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡是治療腸梗阻的關(guān)鍵步驟。由于老年人原發(fā)綜合性疾病較多，尤其以心功能不全多見，所以補(bǔ)充血容量需要一個(gè)有效的衡量指標(biāo)。對于這類患者可選用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(PICCO)監(jiān)測儀監(jiān)測血流動力學(xué)以指導(dǎo)治療［1］，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月至2014年6月在我院ICU入住的腸梗阻老年患者42例，所有患者均伴有不同程度的心功能不全。PICCO組:男14例，女6 例;年齡63～79歲，平均年齡(70±3)歲;其中結(jié)腸癌4例，直腸癌7例，腹股溝斜疝3例，糞石6例; CVP 組:男15例，女7例;平均年齡(71±3)歲;其中結(jié)腸癌4例，直腸癌8例，腹股溝斜疝4例，糞石6例。所選患者治療前均無心源性肺水腫。2組性別比、年齡、基礎(chǔ)病因等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者入室后均給予多參數(shù)心電生命體征監(jiān)測，保留導(dǎo)尿監(jiān)測尿量，留置胃管，持續(xù)胃腸減壓及其他對癥治療。PICCO組患者行中心靜脈(上腔靜脈)置管術(shù)，并在股動脈留置雙腔熱稀釋導(dǎo)管連接PICCO監(jiān)測儀，以此監(jiān)測結(jié)果為依據(jù)調(diào)整容量管理，使其心功能維持在合適水平; CVP組患者只留置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓，使中心靜脈壓維持在正常范圍［8～12 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)］，當(dāng)中心靜脈壓低于正常范圍，給予迅速補(bǔ)充血容量;如果中心靜脈壓高于正常范圍則控制補(bǔ)液量或采取其他相應(yīng)措施，在此基礎(chǔ)上給予各項(xiàng)常規(guī)治療，維持患者血壓在相對正常范圍之內(nèi)。

1.3護(hù)理

1.3.1置管前宣教介紹其科學(xué)性、安全性和有效性，使患者及家屬充分了解監(jiān)測的目的和意義，告知患者置管過程中的配合要點(diǎn)及使用過程中的注意事項(xiàng)。1.3.2 PICCO導(dǎo)管的護(hù)理

1.3.2.1固定:動脈穿刺成功后，穿刺針的針柄用3M透明貼膜覆蓋，妥善固定好導(dǎo)管，避免移動及牽拉;記錄置管長度及日期。

1.3.2.2定標(biāo): picco監(jiān)測儀定標(biāo)采用的是熱稀釋法，每次定標(biāo)取2～6℃0.9%氯化鈉溶液10～20 ml在4 s內(nèi)注入上腔靜脈，連續(xù)3次取其平均值。首次定標(biāo)前需暫停中心靜脈輸液30 min以上［3］。

1.3.2.3保證導(dǎo)管通暢:管路連接正確，管路各接口處銜接緊密，管路避免打折、扭曲、受壓。壓力袋的壓力應(yīng)不低于300 mm Hg，每30～60分鐘沖管1次，以防止導(dǎo)管內(nèi)血液反流造成堵管。沖管操作時(shí)嚴(yán)防空氣進(jìn)入動脈內(nèi)造成氣栓。

1.3.3防止感染:嚴(yán)密觀察動脈穿刺處情況，常規(guī)每3天換藥1次，換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，如穿刺點(diǎn)處滲血、滲液，敷料有松動污染等情況及時(shí)更換;三通、換能器的接口處用無菌治療巾包好，并每日更換。

1.3.4并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:每天評估穿刺點(diǎn)處有無紅腫熱痛及分泌物等感染征象，監(jiān)測體溫，若患者發(fā)熱

且無其他別的原因可解釋，可懷疑為導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)及早拔除導(dǎo)管并遵醫(yī)囑留取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)［2］。密切觀察患者術(shù)肢足背動脈搏動、皮膚溫度及血液供應(yīng)情況，交接班時(shí)測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻，盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況［4］。如出現(xiàn)異常情況須立即報(bào)告醫(yī)生，并遵囑給予相應(yīng)處理。1.3.5拔管護(hù)理:患者病情穩(wěn)定，血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)正常，可遵醫(yī)囑予以拔管。動脈導(dǎo)管拔除后，穿刺點(diǎn)處按壓30 min后加壓包扎，予1～1.5 kg砂袋壓迫6～8 h，同時(shí)觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況［5］。同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理以利于患者更快的恢復(fù)。

1.4監(jiān)測PICCO組運(yùn)用經(jīng)肺溫度稀釋法測量單次心輸出量(CO)、全心舒張末期容積(GEDV)、心功能指數(shù)(CFI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、血管外肺水(EVLM)等，測量時(shí)從上腔靜脈快速(4 s內(nèi))注入2～6℃0.9%氯化鈉溶液10～20 ml，重復(fù)3次取其平均值。并通過對動脈壓力波型曲線面積的計(jì)算和分析來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)、每搏輸出量(SV)、動脈壓(MAP)、心率(P)等系列有意義的參數(shù)，并以“容量管理決策樹”為依據(jù)達(dá)到治療目標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 2組患者治療1 d、2 d、3 d液體入量比較

PICCO組1、2、3 d液體入量，明顯少于CVP組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1　2組患者治療1、2、3 d液體入量比較　ml，±s

表1　2組患者治療1、2、3 d液體入量比較　ml，±s

注:與CVP組比較，*P＜0.05

組別1 d　2 d　3 d PICCO組(n =20)　3 214±80*　3 211±63*　3 002±84*CVP組(n =23)3 707±108　 3 704±104　 3 338±133

2.2 2組患者入住ICU時(shí)間、肺水腫發(fā)生率和病死率比較PICCO組入住ICU時(shí)間、肺水腫發(fā)生率及病死率，優(yōu)于CVP組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2　2組患者入住ICU時(shí)間、肺水腫發(fā)生率和病死率比較

3　討論

腸梗阻是一種常見病、多發(fā)病。而老年人由于神經(jīng)傳導(dǎo)功能減退、反應(yīng)遲鈍以及痛覺刺激反應(yīng)減退，常使腸梗阻體征不典型。此外，這類患者由于不能進(jìn)食，腸道滲出增加，保護(hù)屏障功能弱，就診發(fā)現(xiàn)時(shí)常存在不同程度的低血容量性休克和感染中毒性休克，加之醫(yī)生懼于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)往往給予保守治療。常規(guī)給予禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑酸、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡，糾正休克及營養(yǎng)支持等治療。在保守治療過程中，往往需要大量補(bǔ)液治療，但老年患者常存在不同程度的心功能不全，容量耐受性差。過量過快的補(bǔ)液，常常加重心力衰竭，引發(fā)肺水腫的發(fā)生，導(dǎo)致病死率的增加。以往臨床多以中心靜脈壓(CVP)來進(jìn)行危重病患者的血流動力學(xué)監(jiān)測。中心靜脈壓與心臟前負(fù)荷并非始終保持一致，受到多種因素的影響?？赡茉?(1)生理上的用壓力反應(yīng)容量并非線性關(guān)系，不能準(zhǔn)確的反映容量;(2)CVP受到心臟的順應(yīng)性、心臟的射血能力和靜脈回量之間關(guān)系的影響。同時(shí)還受胸腔內(nèi)壓力的影響，特別是在機(jī)械通的患者［6］。目前經(jīng)肺溫度稀釋法(PICCO)監(jiān)測是一種較新的微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)。它不僅廣泛應(yīng)用于血流動力學(xué)監(jiān)測，還可參與指導(dǎo)低血容量、心功能不全等疾病的液體管理，對本實(shí)驗(yàn)研究對象尤為適應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn):與傳統(tǒng)的CVP容量管理比較，PICCO在容量管理過程中液體入量明顯減少(P＜0.05)，入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間、肺水腫發(fā)生率及病死率PICCO組均低于CVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明以PICCO為治療指導(dǎo)的血流動力學(xué)監(jiān)測，醫(yī)生可以正確的用藥和合理的補(bǔ)液，避免補(bǔ)液不足、用量過大或速度過快而出現(xiàn)并發(fā)癥，縮短入住重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間和降低患者病死率，防止醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)［7］。

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