裴雪萍

我院非手術(shù)科室住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用分析

裴雪萍

目的了解本院抗菌藥物使用情況, 規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理, 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),預(yù)防過度使用。方法隨機抽取非手術(shù)科室200份歸檔病歷, 對抗菌藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行分析。結(jié)果本院非手術(shù)科室住院患者抗菌藥物使用率為62.5%。結(jié)論本院非手術(shù)科室住院患者抗菌藥物使用不符合《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》中的規(guī)定, 需進(jìn)一步加強抗菌藥物應(yīng)用的管理和培訓(xùn), 增強本院醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識。

合理用藥；住院患者；病歷討論；抗菌藥物使用率

為加強臨床抗菌藥物應(yīng)用管理, 有效控制抗菌藥物濫用,本院臨床藥學(xué)科對住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況定期進(jìn)行回顧性調(diào)查評價。以達(dá)到降低患者抗菌藥物使用率的目的, 提升本院醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平, 確保患者用藥安全有效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取本院2014年6～12月非手術(shù)科室歸檔病歷200份, 包括小兒內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、肝病科。

1.2評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》及《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》［1］(以下簡稱《方案》)等相關(guān)規(guī)定對抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

所調(diào)查的200份病歷中, 有125份病歷應(yīng)用了抗菌藥物,住院患者抗菌藥物使用率為62.5%, 未達(dá)到《方案》中制定的綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%的要求, 通過調(diào)查發(fā)現(xiàn), 心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、肝病科抗菌藥物應(yīng)用較規(guī)范, 這可能與科室患者疾病特點有關(guān)。呼吸內(nèi)科、小兒內(nèi)科應(yīng)用比率高, 且存在諸多不合理應(yīng)用的現(xiàn)象。

3 討論

3.1無指征用藥 根據(jù)患者的癥狀、實驗室檢查或放射影像結(jié)果, 確診為細(xì)菌感染者才有指征應(yīng)用抗菌藥物, 未經(jīng)確診為細(xì)菌感染者以及病毒感染者, 均無指征應(yīng)用抗菌藥物［2］。例如：呼吸科患者霍某, 女, 68歲, 診斷：慢性阻塞性肺疾病、冠心病。血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)5.3×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比(GR%)52.40, LR%31.30, 降鈣素原(PCT)0.09 ng/ml、參考值0.00～0.05 ng/ml。檢查單中明確提示PCT＜0.1 ng/ml排除細(xì)菌感染, 不推薦使用抗生素；0.1 ng/ml≤PCT≤0.25 ng/ml細(xì)菌感染的可能性很小, 不推薦使用抗生素。本患者應(yīng)用克林霉素+頭孢唑肟9 d, 沒有抗菌藥物應(yīng)用指征, 聯(lián)合應(yīng)用更沒有必要。

3.2藥品選擇不適宜 根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性以及人體對藥物的吸收、分布、代謝和排出過程的特點不同［3,4］,每個藥物各有不同的臨床應(yīng)用特征。例如：小兒科患兒王某,男, 2歲7個月, 診斷：支原體肺炎, 應(yīng)用阿洛西林5 d。本病例支原體感染診斷明確, 應(yīng)首選對支原體有效的大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素或紅霉素。阿洛西林主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌(甲氧西林耐藥者除外)感染, 但對支原體感染無效。

3.3療程不適宜 呼吸內(nèi)科患者何某, 女, 51歲, 慢性阻塞性肺疾病、冠心病?；颊呷朐呵闆r：血常規(guī)、體溫正常, 咳嗽、咳黃色黏痰, 雙肺聽診可聞及干濕啰音, 胸部CT報告顯示肺部感染。應(yīng)用左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦15 d后, 換用克林霉素+阿洛西林17 d, 前后共應(yīng)用32 d。應(yīng)用左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦第10天時的查房記錄中顯示：患者未訴咳嗽、咯痰, 無發(fā)熱及呼吸困難, 雙肺聽診未聞及干濕啰音。應(yīng)用至第15天時復(fù)查胸部CT顯示：炎癥較前吸收。從病歷中可以看出, 患者應(yīng)用抗菌藥物第10天時, 病情已基本穩(wěn)定, 抗菌藥物繼續(xù)應(yīng)用已經(jīng)沒有必要, 15 d后又換用克林霉素+阿洛西林17 d更沒有指征, 嚴(yán)重違背抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。

3.4給藥途徑不適宜 供全身應(yīng)用的抗菌藥物局部應(yīng)用,主要集中在兒科和五官科, 例如：急性扁桃體炎, 應(yīng)用青霉素+地塞米松+氨溴索霧化吸入；鼻竇炎, 應(yīng)用慶大霉素+地塞米松交替滴鼻。抗菌藥物局部應(yīng)用很少被吸收, 在感染部位不能達(dá)到有效濃度, 容易產(chǎn)生灼燒感、局部刺激、過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生, 所以抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。

3.5越級使用 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn), 部分醫(yī)師抗菌藥物分級使用的意識淡薄, 加上行管部門缺乏監(jiān)管及考核措施, 造成抗菌藥物越級使用的情況較多, 比如有的醫(yī)師為了迅速控制病情, 在沒有任何臨床依據(jù)的情況下, 直接選用較高級別的抗菌藥物, 增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。如感染科患兒尹某, 3歲, 手足口病。血常規(guī)和體溫均正常, 聽診兩肺呼吸音清, 未聞及干濕性啰音。為預(yù)防感染, 選用限制級抗菌藥物頭孢美唑,該醫(yī)生沒有限制使用級抗菌藥物處方權(quán)限。

3.6不考慮患者用藥禁忌選藥 例如：神經(jīng)內(nèi)科患者張某,男, 56歲, 診斷：腦梗死后遺癥性癲癇。因肺部感染選用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星屬氟喹諾酮類, 易透過血腦屏障, 可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常, 如失眠、頭暈、頭痛、震顫等不良反應(yīng)。故癲癇患者應(yīng)禁用, 老年人有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者慎用。

3.7忽視藥物相互作用 呼吸內(nèi)科有不少肺部感染伴肺氣腫的病例, 應(yīng)用左氧氟沙星抗感染的同時, 給予氨茶堿對癥治療。氟喹諾酮類抑制茶堿的代謝, 與茶堿聯(lián)合應(yīng)用時, 使茶堿的血藥濃度升高, 可出現(xiàn)茶堿的毒性反應(yīng), 臨床應(yīng)予注意［6］。如確需同時應(yīng)用, 應(yīng)監(jiān)測茶堿的血藥濃度以調(diào)整其劑量, 在所調(diào)查的病歷中, 均未監(jiān)測血藥濃度, 調(diào)整劑量。

3.8不考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)選藥 安全、有效、經(jīng)濟(jì)是合理用藥的三個目標(biāo)［7］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分醫(yī)生在抗菌藥物選擇方面追求新貴品種。例如：甲硝唑和奧硝唑都是抗厭氧菌的有效藥物, 在調(diào)查的所有治療厭氧菌感染的處方和病例中, 無一例使用甲硝唑, 現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)至今尚無足夠證據(jù)說明厭氧菌對甲硝唑明顯耐藥, 而需以奧硝唑代替, 這就要求臨床醫(yī)師在治療上不僅考慮藥效學(xué), 同時也要注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué), 減少患者治療費用。

3.9抗菌藥物頻繁更換無指征 呼吸內(nèi)科患者陳某, 女, 62歲, 診斷：腦梗死、氣管炎、高血壓。應(yīng)用阿洛西林6 d后,換用哌拉西林他唑巴坦+阿米卡星12 d, 又換用五水頭孢唑林7 d, 連續(xù)應(yīng)用抗菌藥物25 d, 抗菌藥物頻繁更換, 期間既沒有藥敏試驗結(jié)果的支持, 也沒有會診討論記錄, 抗菌藥物應(yīng)用不合理。

3.10聯(lián)合用藥不適宜 抗菌藥物聯(lián)用應(yīng)用要有明確指征,單一藥物可以控制的感染, 不需聯(lián)合用藥［8］。以下病例均無聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征, 例如： ①兒科患兒杜某, 男, 4歲,診斷：支原體肺炎。應(yīng)用頭孢他啶+阿奇霉素, 阿奇霉素為新型大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物, 抗菌譜廣, 支原體感染首選, 在支氣管和肺組織中分布濃度高, 頭孢他啶對支原體無效, 二者聯(lián)合應(yīng)用沒有必要。②外科患者李某, 女, 29歲, 診斷：腸梗阻。應(yīng)用頭孢美唑+奧硝唑, 頭孢美唑?qū)兕^霉素類, 具有第二代頭孢菌素類似的分子結(jié)構(gòu)和抗菌譜, 對大多數(shù)超廣譜內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定, 且對擬桿菌屬等厭氧菌具有抗菌活性, 臨床主要用于需氧菌和厭氧菌的混合感染, 聯(lián)合應(yīng)用奧硝唑用藥重復(fù)。

抗菌藥物合理使用是一項長期而艱巨的任務(wù), 醫(yī)務(wù)人員是合理用藥工作的主體, 不僅需要醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和主管部門的有力監(jiān)督, 而且還需要加強醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物應(yīng)用知識培訓(xùn), 加強抗菌藥物的分級管理與使用, 提高臨床醫(yī)師合理用藥的認(rèn)識水平, 確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟(jì)［9］。只有各個部門相互配合, 本院抗菌藥物使用水平才能不斷提高。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.150

2015-11-02］

475200 河南省開封市杞縣人民醫(yī)院藥劑科