玉玨 王海林

閉角型青光眼術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障微切口超聲乳化摘除聯(lián)合IOL植入的臨床觀察

玉玨 王海林

目的探討閉角型青光眼復(fù)合式小梁切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障微切口超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術(shù)的臨床療效。方法對(duì)36例(39眼)閉角型青光眼復(fù)合式小梁切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者采取透明角膜1.8mm切口施行超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù),觀察視力、眼壓、角膜反應(yīng)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、晶狀體囊膜改變,隨訪觀察6～12個(gè)月。結(jié)果術(shù)后39眼視力較術(shù)前均提高；11眼出現(xiàn)一過性眼壓升高；術(shù)后3 d,3眼前房變淺,周邊前房在1/2～1 CT之間,短效散瞳無明顯改變；術(shù)后7 d,這3眼前房進(jìn)一步變淺,2眼為淺Ⅱb,1眼前房為淺Ⅲ,加用長短效睫狀肌麻痹散瞳劑,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查角膜內(nèi)皮,較術(shù)前平均減少15.13%,術(shù)后1個(gè)月所有患者前囊口直徑均有不同程度縮小。結(jié)論微切口超聲乳化摘除閉角型青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障,可減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率,保護(hù)濾過泡,大部分患者前房可恢復(fù)正常。對(duì)于角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及形態(tài)異常的患者,即使采用微切口超聲乳化摘除白內(nèi)障且術(shù)中注意對(duì)其保護(hù),仍可能需行角膜移植術(shù)。

折疊人工晶狀體；微切口超聲乳化；閉角型青光眼；小梁切除術(shù)

閉角型青光眼患者施行復(fù)合式小梁切除術(shù)后,白內(nèi)障進(jìn)程加快,需手術(shù)治療。而這類患者小梁切除術(shù)后多合并需要處理的淺前房［1］、角膜內(nèi)皮功能受到損害、虹膜基質(zhì)萎縮缺乏彈性至瞳孔不能散大或固定、晶狀體核硬度大,同時(shí)在白內(nèi)障摘除過程中又要保護(hù)濾過泡等特點(diǎn),使超聲乳化手術(shù)摘除難度加大。本院對(duì)36例(39眼)接受過小梁切除術(shù)的閉角型青光眼患者施行微切口白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入術(shù),隨訪觀察6～12個(gè)月,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年6月～2014年12月合并白內(nèi)障小梁切除術(shù)后閉角型青光眼患者36例(39眼),男10例(12眼),女26例(27眼)。年齡52～77歲,平均年齡72.08歲。急性閉角型青光眼患者21例23眼,慢性閉角型青光眼患者15例16眼。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)散瞳,在球周麻醉或表面麻醉下作顳側(cè)透明角膜切口,避開濾過泡部位,前房內(nèi)注入粘彈劑,分離虹膜后粘連,行連續(xù)環(huán)行撕囊,采用攔截劈核超聲乳化摘除白內(nèi)障,植入可折疊人工晶狀體,清除粘彈劑,依前房形成容易程度注入灌注液或消毒空氣形成前房,切口自然閉合。如分離虹膜后粘連,用虹膜拉鉤拉開瞳孔,再行連續(xù)環(huán)形撕囊,盡量在虹膜平面或稍后行超聲乳化。

2 結(jié)果

術(shù)后1周矯正視力≥0.5者21眼,0.1～0.4者14眼,指數(shù)-0.08者3眼,手動(dòng)1眼。術(shù)后視力＜0.1者,經(jīng)眼底檢查發(fā)現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)損害嚴(yán)重。

術(shù)后1 d,11眼出現(xiàn)一過性眼壓升高,經(jīng)局部滴降眼壓藥物及前房穿刺放液1次后,術(shù)后3 d眼壓恢復(fù)術(shù)前水平。術(shù)后1 d,前房均明顯加深,周邊前房＞1 CT；術(shù)后3 d,3眼前房變淺,周邊前房在1/2～1 CT之間,短效散瞳無明顯改變；術(shù)后7 d,這3眼前房進(jìn)一步變淺,2眼為淺Ⅱb,1眼前房為淺Ⅲ,加用長短效睫狀肌麻痹散瞳劑,前房稍加深,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲生物顯微鏡,發(fā)現(xiàn)睫狀突前旋前移的程度恢復(fù)到術(shù)前程度。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查角膜內(nèi)皮,細(xì)胞計(jì)數(shù)895～2189個(gè)/mm2,平均細(xì)胞計(jì)數(shù)(1702.31±225.29)個(gè)/mm2,較術(shù)前平均減少15.13%。

術(shù)中虹膜被超聲乳化頭損傷1眼,術(shù)后角膜水腫20眼,輕度水腫10眼,中度水腫5眼,重度水腫3眼。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1300個(gè)/mm2的2眼術(shù)后1 d僅有角膜后彈力層皺褶,8個(gè)月后角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)為1189個(gè)/mm2的患眼出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償而行穿透性角膜移植術(shù)。術(shù)后1個(gè)月所有患者前囊口直徑均有不同程度縮小,2眼前囊口為2～3mm直徑,患者出現(xiàn)明顯視蒙癥狀,而行前囊口放射狀切開術(shù)。

3 討論

閉角型青光眼患者具有前房淺、眼軸短、晶體厚的特點(diǎn)。行復(fù)合式小梁切除術(shù)后,虹膜因高眼壓及急性發(fā)作時(shí)的炎癥反應(yīng)而彈性變差,瞳孔后粘連不能散大等因素均使該類患者白內(nèi)障手術(shù)復(fù)雜。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)手術(shù)切口小,術(shù)中前房密閉性好,眼壓穩(wěn)定,對(duì)虹膜、睫狀體刺激小,術(shù)后反應(yīng)輕,能最大程度改善術(shù)后視功能,因而成為抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障首選術(shù)式。微切口超聲乳化摘除術(shù)時(shí)切口做在透明角膜上,不會(huì)影響原濾過通道,可保護(hù)濾過泡的濾過功能,避免結(jié)膜出血及可能出現(xiàn)的鞏膜瓣撕脫等并發(fā)癥,提高了手術(shù)的安全性［2］。本組39眼均成功的實(shí)施微切口超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù),術(shù)后11眼出現(xiàn)一過性眼壓升高,經(jīng)前房穿刺放液聯(lián)合局部降眼壓藥物治療3 d后眼壓均降至術(shù)前水平。39眼經(jīng)微切口超聲乳化摘除白內(nèi)障術(shù)后濾過泡均維持很好的濾過功能,王勇等［3］觀察亦顯示相同的結(jié)果,有虹膜后粘連患者,術(shù)中采用粘彈劑分離虹膜并撕去瞳孔緣極化膜后,前方內(nèi)0.1ml腎上腺素注入散瞳,38眼瞳孔均能散至5mm,1眼瞳孔僅3mm,輔助4個(gè)虹膜拉鉤機(jī)械性牽拉瞳孔均順利完成手術(shù)。

本研究中白內(nèi)障術(shù)后3 d,3眼前房稍變淺,周邊前房在1/2～1 CT之間,短效散瞳無明顯改變;術(shù)后7 d,這3眼前房進(jìn)一步變淺,2眼為淺Ⅱb,1眼前房為淺Ⅲ,加用長短效睫狀肌麻痹散瞳劑,前房稍加深,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲生物顯微鏡,發(fā)現(xiàn)睫狀突仍極度前旋前移,與術(shù)前無明顯改變。從本研究術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果表明,術(shù)中保護(hù)角膜內(nèi)皮是抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者手術(shù)成功的關(guān)鍵［4］,術(shù)中盡可能的減少使用超聲乳化能量、時(shí)間及灌注液的使用量,做到有效地灌注和抽吸等盡可能減少整個(gè)手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。

綜上所述,閉角型青光眼行小梁切除術(shù)后易合并淺前房和白內(nèi)障,該類患者行超聲乳化摘除白內(nèi)障后,大部分患者前房可恢復(fù)正常,少數(shù)睫狀體極度前旋前移患者仍需使用睫狀體麻痹劑才能維持前房的穩(wěn)定。青光眼術(shù)后淺前房患者多角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及形態(tài)異常,行超聲乳化術(shù)時(shí)需注意對(duì)其保護(hù),但仍可能需行角膜移植術(shù)。

［1］張蔚,閆一鳴,姚寶群,等.前房注氣治療閉角青光眼小梁切除術(shù)后淺前房.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31(4):271-274.

［2］孫洪周.同軸微小切口超聲乳化吸出術(shù)在閉角型青光眼濾過術(shù)后白內(nèi)障中的應(yīng)用.眼科新進(jìn)展,2014,34(8):776-778.

［3］王勇,葉應(yīng)嘉,鮑先議,等.同軸微小切口超聲乳化吸出術(shù)在青光眼濾過術(shù)后白內(nèi)障摘出術(shù)中的應(yīng)用.眼科新進(jìn)展,2012,32(7): 654-657.

［4］郭艷,孔凡勇,于永斌.糖尿病病程與角膜厚度和內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)的相關(guān)性分析.武警醫(yī)學(xué),2013,24(2):132-134.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.05.023

2015-11-02］

110031 沈陽市第四人民醫(yī)院眼科

王海林