徐福建

1例高血壓合并慢性腎病患者使用卡托普利引起腎損害加重分析

徐福建

通過對(duì)1例高血壓合并慢性腎病患者使用卡托普利引起腎損害加重藥物治療的分析,掌握患者藥物應(yīng)用指征,根據(jù)患者具體情況及時(shí)調(diào)整用藥方案。高血壓合并慢性腎病應(yīng)用血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物要掌握好適應(yīng)證,同時(shí)要密切觀察及時(shí)調(diào)整藥物,適應(yīng)個(gè)體化用藥方案,臨床藥師參與減少藥物損害。

高血壓；慢性腎?。慌R床藥師；藥物治療

1 臨床資料

1.1一般資料 患者男,47歲,有腎結(jié)石病史1年余,半個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛,為搏動(dòng)性跳痛,勞累及活動(dòng)后明顯,休息后可緩解,伴視物模糊。給予硝苯地平控釋片、美托洛爾緩釋片后效果可,后反復(fù)發(fā)作。

1.2輔助檢查 2014年9月10日菏澤市立醫(yī)院腹部CT：右腎發(fā)育不良,肝囊腫；尿常規(guī)示：尿蛋白(+++)；腎功能示：尿素氮(BUN) 10.78 mmol/L,肌酐(Cr) 227.7 μmol/L,尿酸(UA)454 μmol/L,β2-微球蛋白6.5 mg/L。2014年9月19日山東省立醫(yī)院腎動(dòng)脈造影示：左右腎動(dòng)脈未見明顯狹窄,右腎發(fā)育??；BUN 15.5 mmol/L,Cr 266 μmol/L,胱抑素-C(Cys-C) 2.87 mg/L,UA 557 μmol/L。

1.3診斷情況

1.3.1入院診斷 ①高血壓病(3級(jí),極高危)；②腎動(dòng)脈狹窄； ③腎結(jié)石。

1.3.2出院診斷 ①高血壓病(3級(jí),極高危)；②慢性腎臟疾病(CKD Ⅲ期)；③腎結(jié)石。

1.4用藥情況 除使用必要治療慢性腎功能不全的藥物、調(diào)脂藥物外,還需使用降壓、利尿等藥物,包括美托洛爾片12.5 mg,p.o.,b.i.d.,呋塞米片20 mg,p.o.,b.i.d.,螺內(nèi)酯片20 mg,p.o.,b.i.d.,硝苯地平控釋片30 mg,p.o.,q.d.,卡托普利25 mg,t.i.d.。

1.5病情變化 患者入院第3天自述尿中帶血,24 h尿量100 ml,比入院第1天明顯減少,急查尿常規(guī)示：尿蛋白(+++)；腎功能示：BUN 50.28 mmol/L,Cr 500.3 μmol/L,UA 1006 μmol/L,β2-微球蛋白8.5 mg/L。醫(yī)囑調(diào)整,增加保腎藥物應(yīng)用,其他未做調(diào)整。第5天患者仍自述尿中帶血,24 h尿量80 ml,醫(yī)生告知繼續(xù)觀察,臨床藥師查閱文獻(xiàn)資料并結(jié)合患者具體情況,建議停用卡托普利,醫(yī)生采納,第7天患者尿量增加至1000 ml,微黃,檢查尿常規(guī)尿蛋白(+++)；腎功能示：BUN 20.28 mmol/L,Cr 230.3 μmol/L,UA 600 μmol/L,β2-微球蛋白5.5 mg/L,第10天患者24 h尿量2000 ml復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白(++)；腎功能示：BUN 10.28 mmol/L,Cr 150.3 μmol/L,UA 500 μmol/L,β2-微球蛋白4.5 mg/L。

2 討論

患者為高血壓合并慢性腎臟病(CKD)Ⅲ期,屬于高血壓型CKD。血壓的控制目標(biāo)是無(wú)蛋白尿患者的血壓控制為＜140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),將蛋白肌酐比值＞100的患者血壓控制為＜130/80 mm Hg或125/75 mm Hg［1］,以達(dá)到延緩腎功能不全進(jìn)展的目的。控制血壓可選擇的藥物：①鈣離子拮抗劑(CCB)+小劑量利尿劑；②血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)。

2.1ACEI在高血壓合并慢性腎臟疾病治療中的地位 該藥屬于一線的五大降壓藥物之一,降壓效果肯定,尤其是對(duì)于腎功能受損的的降壓治療具有優(yōu)于其他一線降壓藥物［2］。AIPRI試驗(yàn)應(yīng)用貝那普利對(duì)高血壓引起的腎功能不全進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)3年的隨訪觀察,患者的蛋白尿明顯減少,終點(diǎn)危險(xiǎn)性降低53%；相關(guān)學(xué)者研究以卡托普利25 mg,t.i.d.治療,經(jīng)4年隨訪使血清肌酐倍增的危險(xiǎn)降低48.5%,透析與腎移植者減少50%；還有學(xué)者試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)接受ACEI的高血壓患者盡管血壓控制并不十分滿意,但腎損害仍能明顯緩解。

2.2ACEI的腎臟保護(hù)作用機(jī)制 美國(guó)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者肌酐水平在1.5～2.0 mg/dl時(shí),左室肥厚增加,腎小球球旁裝置及腎小球動(dòng)脈肥厚,血中腎素與血管緊張素水平劇增。即腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)功能亢進(jìn)在慢性腎臟疾病的進(jìn)行性發(fā)展中充當(dāng)極其重要的作用,RAS通過加劇腎小球內(nèi)高血壓,加重蛋白尿、促進(jìn)腎小管間質(zhì)纖維化等機(jī)制加速CKD的進(jìn)展。而ACEI可通過抑制血管緊張素Ⅰ(ATⅠ)轉(zhuǎn)換為ATⅡ發(fā)揮作用。

ACEI是降壓藥,是否通過控制系統(tǒng)高血壓發(fā)揮腎保護(hù)作用尚不明確,研究發(fā)現(xiàn),不論是治療組還是對(duì)照組,血壓變化值與血清肌酐(Scr)變化值在各時(shí)間點(diǎn)均無(wú)相關(guān)關(guān)系,因此,ACEI似乎并非通過控制系統(tǒng)高血壓來(lái)發(fā)揮作用,而降低腎小球內(nèi)壓、減輕腎內(nèi)免疫性炎癥反應(yīng)和減輕蛋白尿等可能是其主要作用機(jī)制［3］。

2.3ACEI的使用現(xiàn)狀 許多有關(guān)ACEI的大型臨床試驗(yàn)均證實(shí)ACEI及血管緊張素受體阻斷劑(ARBs)有腎保護(hù)作用,且其作用獨(dú)立于降壓作用之外,特別是在慢性腎?、蚱诤廷笃?其作用十分顯著。最近相關(guān)學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn),在美國(guó)慢性腎臟?、蚱谂cⅢ期僅有40%的患者使用ACEI。慢性腎臟?、羝谑褂肁CEI僅30%,到腎病Ⅴ期使用＜15%。使用率低的原因與醫(yī)師擔(dān)心增加危險(xiǎn)(如高鉀血癥)與不會(huì)有效(如減少腎小球?yàn)V過率的下降速度)有關(guān)。

2.4ACEI的使用禁忌或須慎用的情況 ①絕對(duì)禁忌證：曾用過致命性不良反應(yīng)者如血管神經(jīng)性水腫；無(wú)尿性腎衰竭；妊娠婦女。②慎用的情況：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高(＞270 μmol/L)；高鉀血癥(＞5.5 mmol/L)；低血壓(收縮壓＜80 mm Hg)；左室流出道梗阻如主動(dòng)脈狹窄、梗阻性肥厚型心肌病。

該患者入院第3天自述尿中帶血,尿量減少,急查尿常規(guī),腎功能結(jié)果示比入院時(shí)加重,醫(yī)生未有引起重視,第5天患者尿量逐漸減少,醫(yī)生仍未引起重視,仍然觀察,臨床藥師干預(yù)后分析可能與卡托普利有關(guān),經(jīng)過溝通停止使用,其他醫(yī)囑未有變動(dòng),患者第7天及第10天檢查尿常規(guī)和腎功能情況示漸漸好轉(zhuǎn),經(jīng)過分析是卡托普利引起的腎損害加重。

該患者為CKD Ⅲ期合并高血壓,根據(jù)上述分析,治療方案中使用ACEI類藥物,盡管ACEI類藥物能有效延緩CKD的病程進(jìn)展,但是考慮到患者入院時(shí)的Cr為266 μmol/L,屬于使用該類藥物的相對(duì)禁忌,故起始加用屬于不合理用藥。同時(shí)患者應(yīng)用后出現(xiàn)尿量減少且?guī)а?并出現(xiàn)持續(xù)惡化,醫(yī)生未考慮是卡托普利藥物引起,繼續(xù)使用,以至于腎損害加重,臨床藥師建議停藥,后出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

綜上所述,臨床藥師在用藥過程中通過查找文獻(xiàn)了解ACEI類藥物情況,依據(jù)相關(guān)指南和結(jié)合患者腎功能情況協(xié)助醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,給予解決,合理使用藥物,并提供藥學(xué)監(jiān)護(hù),保障患者治療有效、安全。選擇藥物時(shí)要結(jié)合藥效藥代的差別進(jìn)行個(gè)體化合理選擇,是很有必要的。

［1］唐政,程震.英國(guó)慢性腎臟疾病指南要點(diǎn)及解讀.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(6):844-846.

［2］趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀.第3版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2008:371-375.

［3］劉付捷,陳賢,黃訪英,等.中晚期慢性腎衰竭患者應(yīng)用ACEI和ARIB有效性及安全性初探.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2007,8(6):349-350.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.145

2015-10-21］

274000 山東省菏澤市立醫(yī)院