徐懷文　牛躍平　高　健　董　峰　王　瀚　何江洋

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科　鄭州　450014

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喉返神經(jīng)顯露在分化型甲狀腺癌術(shù)中的治療體會(huì)

徐懷文牛躍平△高健董峰王瀚何江洋

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科鄭州450014

【摘要】目的探討喉返神經(jīng)(RLN)顯露在分化型甲狀腺癌術(shù)中的療效。方法選取2013-01—2015-09我院普外科收治的117例分化型甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果117例患者行RLN顯露后發(fā)生暫時(shí)性RLN損傷4例(3.42%)，給予糖皮質(zhì)激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療，術(shù)后7～9 d恢復(fù)正常。 結(jié)論分化型甲狀腺癌患者行RLN顯露，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范操作，臨床療效滿意，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】喉返神經(jīng)；顯露；甲狀腺癌；分化型

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性疾病，其發(fā)病率有逐年升高且年輕化趨勢(shì)。甲狀腺癌大部分為分化型，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，手術(shù)仍是甲狀腺癌的主要治療方式，然而術(shù)后RLN損傷，仍是困擾臨床醫(yī)生的難題。越來(lái)越多臨床醫(yī)生在甲狀腺癌術(shù)中通過(guò)顯露RLN操作，取得良好臨床效果?，F(xiàn)回顧性分析我院普外科2013-01—2015-09收治的117例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料，探討RLN顯露的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1．1一般資料選取2013-01—2015-09我院普外科收治的117例分化型甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，男35例，女82例;年齡26～67歲，平均49歲?；颊叨嘁蝮w檢或無(wú)意中觸及甲狀腺包塊而就診。術(shù)前均常規(guī)行甲狀腺功能、甲狀腺彩超及彈性評(píng)分、喉鏡檢查。彩超提示單側(cè)結(jié)節(jié)78例，雙側(cè)結(jié)節(jié)39例，其中93例高度懷疑惡性可能。106例術(shù)中快速冰凍檢查提示甲狀腺癌，所有患者均術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果證實(shí)，其中乳頭狀癌96例，濾泡狀癌21例，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫43例。

1．2治療方法 氣管插管全麻起效后，在胸骨切跡上兩橫指處順皮紋行弧形切口，充分顯露并探查甲狀腺腺體。結(jié)扎并切斷甲狀腺中靜脈，緊貼腺體包膜游離甲狀腺腺體后外側(cè)。甲狀腺懸韌帶離斷后，結(jié)扎并切斷甲狀腺上動(dòng)脈，近端處縫扎，再將甲狀腺下血管各分支切斷、結(jié)扎。向?qū)?cè)掀起患側(cè)甲狀腺葉，將甲狀腺后背膜向后鈍性推開(kāi)，經(jīng)氣管食管溝內(nèi)小心解剖，見(jiàn)白色條索狀物即為RLN，并向上沿至環(huán)甲關(guān)節(jié)外側(cè)下方入喉處。行患側(cè)甲狀腺腺葉切除，送術(shù)中快速冰凍。待冰凍結(jié)果回示后，依據(jù)腫瘤大小、病理類型及頸部淋巴結(jié)等情況選擇手術(shù)方式。單側(cè)結(jié)節(jié)行患側(cè)腺葉全切+峽部切除+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)，或患側(cè)腺葉切除聯(lián)合峽部切除術(shù)。雙側(cè)結(jié)節(jié)實(shí)施雙側(cè)甲狀腺葉切除+峽部切除。對(duì)合并淋巴結(jié)腫大者，聯(lián)合實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2結(jié)果

患者行RLN顯露后發(fā)生暫時(shí)性RLN損傷4例(3.42%)，表現(xiàn)為術(shù)后1～3 d出現(xiàn)聲音嘶啞，喉鏡檢查可見(jiàn)聲帶麻痹。給予糖皮質(zhì)激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療，于術(shù)后7～9 d恢復(fù)正常。本組無(wú)死亡病例。

3討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其大部分為分化型，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，具有腫瘤生長(zhǎng)緩慢、惡性程度低等特點(diǎn)。臨床上多以甲狀腺結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀，甲狀腺彩超是其首選檢查[1]。

分化型甲狀腺癌的治療包括手術(shù)切除、放射性131I治療及促甲狀腺素抑制治療。手術(shù)切除作為其主要治療方式，雖然根治性切除和淋巴結(jié)清掃很好的去除了癌腫本身，然而術(shù)后RLN的損傷仍是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。甲狀腺手術(shù)后RLN損傷發(fā)生率為0.5～5.0 %[2]。其損傷后可出現(xiàn)聲音嘶啞或呼吸困難，包括暫時(shí)性和永久性損傷。暫時(shí)性RLN損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，喉鏡檢查示聲帶麻痹，經(jīng)對(duì)癥治療后多于半年內(nèi)恢復(fù)，不能恢復(fù)者則為永久性損傷。

致使RLN損傷的因素很多，術(shù)者解剖位置不熟悉，神經(jīng)位置變異或發(fā)生移位，術(shù)中操作損傷，再次手術(shù)等與RLN損傷有關(guān)[3]。術(shù)者應(yīng)清晰了解RLN的正常解剖，并能及時(shí)辨認(rèn)和處理解剖變異。在手術(shù)過(guò)程中需保持術(shù)野清晰，避免強(qiáng)力牽拉，并確切止血，減少電刀對(duì)神經(jīng)的熱損傷。同時(shí)利用重要的解剖標(biāo)志，如氣管食管溝、Berry韌帶和甲狀軟骨下角等，將有助于解剖RLN。術(shù)后使用負(fù)壓引流管進(jìn)行引流，防止血腫造成聲帶壓迫及發(fā)音嘶啞。

為減少甚至避免RLN的損傷，臨床醫(yī)生做了各種各樣的嘗試。趙偉軍等[4]通過(guò)在甲狀腺癌根治術(shù)中采用RLN隧道解剖技術(shù)，避免損傷RLN。鄧先兆等[5]在甲狀腺癌手術(shù)中運(yùn)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，可快速識(shí)別與保護(hù)RLN，降低了暫時(shí)性RLN麻痹的發(fā)生率。隨著外科理念的發(fā)展以及手術(shù)技巧的改進(jìn)，更多臨床醫(yī)生在甲狀腺癌術(shù)中通過(guò)顯露RLN來(lái)降低RLN的損傷。

分化型甲狀腺癌患者術(shù)中顯露RLN，能明顯減少RLN的損傷。王圣應(yīng)[6]認(rèn)為，采取合適的手術(shù)入路及顯露途徑，“精細(xì)化解剖”操作，顯露RLN是可預(yù)防RLN 損傷的。由于頸部血管、神經(jīng)豐富，要求術(shù)者需耐心、謹(jǐn)慎、精細(xì)進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)中全程顯露 RLN，不僅是術(shù)中預(yù)防其損傷最有效的辦法，且能夠完整切除腺體，有效避免病灶殘留，同時(shí)有利于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清掃。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)給予糖皮質(zhì)激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療后多可恢復(fù)。

分化型甲狀腺癌患者行RLN顯露，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范操作，并不增加手術(shù)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，反而降低RLN的損傷，效果滿意，值得臨床推廣。

4參考文獻(xiàn)

[1]吳唯，錢(qián)立元，陳學(xué)東，等．分化型甲狀腺微小癌的診斷和治療:附138例報(bào)道[J]．中國(guó)普通外科雜志，2015，24(5):627-632．

[2]馬自強(qiáng)，胡挺，陳立權(quán).喉返神經(jīng)損傷在甲狀腺癌根治術(shù)中的原因及防治體會(huì)[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27(2):145-147．

[3]徐青.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因分析與預(yù)防策略[J]．國(guó)際外科學(xué)雜志，2012，39(2):139-142．

[4]趙偉軍，代明盛，陳江.喉返神經(jīng)隧道解剖技術(shù)在甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J]．浙江創(chuàng)傷外科，2015，20(3):449-451．

[5]鄧先兆，劉溦薇，伍波，等．甲狀腺癌術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)[J]．中華內(nèi)分泌外科雜志，2014，8(1):8-11．

[6]王圣應(yīng).甲狀腺外科手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露方法及分區(qū)探討[J]．中華內(nèi)分泌外科雜志，2013，7(1):1-3．

(收稿2015-12-12)

通訊作者：△牛躍平，E-mail：xu0821080015@163.com

【中圖分類號(hào)】R736.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)14-0095-01