紀(jì)薇

肝性腦病的臨床觀察及護(hù)理

紀(jì)薇

目的探討肝性腦病的發(fā)生、治療和護(hù)理對(duì)于患者的影響。方法對(duì)46例肝性腦病患者進(jìn)行臨床診斷、觀察、治療,并實(shí)施整體護(hù)理,觀察臨床效果。結(jié)果46例患者中,有36例經(jīng)護(hù)理人員積極全面的臨床護(hù)理,好轉(zhuǎn)出院,有10例患者因病情加重而死亡。結(jié)論肝性腦病是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡原因,患者在住院期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其全面的臨床護(hù)理,做好心理護(hù)理,正確的飲食指導(dǎo)及休息,去除各種誘發(fā)因素,治療原發(fā)病癥,促進(jìn)康復(fù)。

肝性腦?。桓斡不?；肝昏迷；撲翼樣震顫

肝性腦病又稱(chēng)肝昏迷,是嚴(yán)重肝病引起的肝功能衰竭而導(dǎo)致代謝紊亂,造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥。在臨床上是以意識(shí)障礙和昏迷為主的一系列精神神經(jīng)癥狀。是急、慢性肝臟病的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2015年5月～2016年5月共收治各種病因的重癥肝病患者126例,并發(fā)肝性腦病患者46例,年齡61～83歲,平均年齡(72±4)歲。

1.2 發(fā)病誘因

1.2.1 上消化道出血：食道、胃底靜脈曲張出血時(shí),大量血液滯留腸道內(nèi),分解成氨,進(jìn)入血液,使體內(nèi)血氨增高,是誘發(fā)肝性腦病的重要原因之一。

1.2.2 感染：如自發(fā)性腹膜炎、敗血癥、肺炎及泌尿系發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí),可加速組織的分解代謝,導(dǎo)致氨產(chǎn)生增多,誘發(fā)及加重肝性腦病。

1.2.3 攝入高蛋白質(zhì)的飲食：含氨類(lèi)食物,氨可直接進(jìn)入人體循環(huán),使血氨升高,發(fā)生氨中毒,誘發(fā)及加重肝性腦病。

1.2.4 大量利尿及放腹水使有效循環(huán)血容量下降,放腹水時(shí)腹壓突然下降,使門(mén)靜脈淤血,加重肝臟缺血,誘發(fā)肝性腦病。

1.2.5 手術(shù)創(chuàng)傷,輸入庫(kù)存血,使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑及飲酒等,均可增加腦、肝、腎的代謝負(fù)擔(dān),誘發(fā)肝性腦病。

1.2.6 其他：便秘使腸道內(nèi)產(chǎn)氨增加,腹瀉引起水、電解質(zhì)紊亂,均是肝性腦病發(fā)生的原因。

1.3 發(fā)病機(jī)制

1.3.1 氨代謝障礙使血氨增高 當(dāng)肝功能衰竭時(shí),不能有效消除氨,且氨由于側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放,不經(jīng)肝臟而直接進(jìn)入人體循環(huán),使血氨增高,透過(guò)血腦屏障,直接干擾神經(jīng)的電活動(dòng),而引起一系列的精神、神經(jīng)癥狀。

1.3.2 琉醇增多,蛋白質(zhì)代謝障礙,琉醇與肝臭有關(guān)。

1.3.3 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 肝功不全時(shí),某些氨基酸代謝產(chǎn)生的胺類(lèi)不經(jīng)過(guò)分解而進(jìn)入腦組織,形成苯乙醇胺,與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似,故稱(chēng)為假性神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)。它取代了正常神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì),從而使腦組織部分發(fā)生紊亂。

1.4 臨床表現(xiàn) 一期(前驅(qū)期)表現(xiàn)為焦慮、欣快激動(dòng)、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、睡眠節(jié)律紊亂等,可有撲翼樣震顫,此期臨床表現(xiàn)不明顯,腦電圖多數(shù)為正常,易被忽視。二期(昏迷前期)表現(xiàn)為意識(shí)模糊,定向力、計(jì)算力下降,腱反射亢進(jìn)、肌張力增高,此期撲翼樣震顫存在,腦電圖有特異性異常。三期(昏睡期)表現(xiàn)為患者呈昏睡狀態(tài),但可被喚醒,可應(yīng)答,神志不清,有幻覺(jué)。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重,撲翼樣震顫可引出,腦電圖有明顯異常改變。四期(昏迷期)表現(xiàn)為昏迷,不能喚醒,淺昏迷時(shí)肌張力及肌腱反射亢進(jìn)；深昏迷時(shí),各種反射消失,肌張力降低,由于患者不能合作,撲翼樣震顫無(wú)法引出,腦電圖明顯異常。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 ①及早識(shí)別及去除肝性腦病發(fā)作的誘因；②減少腸道內(nèi)氨源性毒物的生成與吸收；③促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝；④調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)；⑤人工肝治療；⑥肝移植；⑦并發(fā)癥的治療。

1.5.2 護(hù)理方法

1.5.2.1 嚴(yán)密觀察病情 肝性腦病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生障礙,護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視,密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢端溫度的變化,通過(guò)面色、鞏膜、皮膚判斷黃疸消退情況。定期復(fù)查血生化檢測(cè),注意有無(wú)低鈉、低鉀、低氯與堿中毒等電解質(zhì)紊亂,若有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

1.5.2.2 去除并避免誘發(fā)因素 ①消除腸道內(nèi)積血,減少氨的吸收?？煽诜楣菍?dǎo)瀉或用生理鹽水及弱酸性溶液灌腸,灌腸時(shí)注意觀察患者面色和呼吸,詢(xún)問(wèn)有無(wú)不適,忌用肥皂水。②防止及控制感染,遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素,以防感染加重。③盡量避免大量放腹水和大量應(yīng)用排鉀利尿劑,注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),及時(shí)補(bǔ)充白蛋白和血漿,防止加重病情。④保持大便通暢,防止便秘。⑤避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等。

1.5.2.3 安全護(hù)理 絕對(duì)臥床休息,專(zhuān)人看護(hù),注意安全?；杳曰颊弑仨毑扇”匾姆雷o(hù)措施,如加床檔、床欄,躁動(dòng)不安的患者要由專(zhuān)人看護(hù),避免單獨(dú)外出。保持病室安靜、舒適,減少不良刺激。

1.5.2.4 心理護(hù)理 患者精神緊張,情緒不穩(wěn)定可加重病情并誘發(fā)食道靜脈曲張破裂出血,因此護(hù)士要關(guān)心體貼患者,態(tài)度和藹,耐心細(xì)致,給予精神上的鼓勵(lì)和安慰,使其更好的配合治療,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。還應(yīng)指導(dǎo)家屬共同參與患者的護(hù)理,提高治愈率。

1.5.2.5 昏迷患者的護(hù)理 ①患者絕對(duì)臥床,取平臥位,頭偏向一側(cè)以防止舌后墜阻塞呼吸道,保持平臥位可使肝臟供血充足,以利于肝細(xì)胞再生及修復(fù)。②保持呼吸道通暢,給予氧氣吸入,注意防止痰液聚集、阻塞呼吸道,引起窒息。③防止壓瘡,做好基礎(chǔ)護(hù)理,做到六勤一注意,勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理,注意交接班。保持床鋪清潔、平整、干燥。④尿潴留患者給予留置導(dǎo)尿,執(zhí)行尿管護(hù)理常規(guī),消毒尿道口2次/d,給予膀胱沖洗,防止泌尿系感染。⑤口腔護(hù)理：保持口腔衛(wèi)生,護(hù)理2～3次/d,棉球蘸水不可過(guò)多,防止吸入性肺炎,對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素的患者注意觀察有無(wú)霉菌感染。⑥眼部護(hù)理：眼瞼不能閉合者可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布,防止角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。⑦臥床患者給予肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),防止肌肉萎縮和靜脈血栓形成。

1.5.2.6 預(yù)防上消化道出血,及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腎綜合征等并發(fā)癥,患者應(yīng)避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物,選擇菜泥、肉末等軟食,進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽?？诜幯兴楹蠓?輸血時(shí)要用新鮮血,有出血傾向的患者注意觀察血壓、脈搏、糞色,必要時(shí)送檢。

1.5.2.7 加強(qiáng)飲食管理 嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入,降低血氨水平,防止氨代謝障礙,以免引起或加重肝性腦病,急性期昏迷患者禁食蛋白,蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.5g/(kg·d),以植物蛋白為主,可提供纖維素,有利于維護(hù)腸道正常菌群。保證熱量供應(yīng)5～6MJ(1200～1600kcal)/d,注意葡萄糖及維生素的供給,入液總量≤2500ml/d。

1.5.2.8 避免使用加重肝性腦病和損傷肝臟的藥物,盡量選擇對(duì)肝臟毒性小的藥物,減少肝臟損害,狂躁期患者,慎重使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、安眠劑等。長(zhǎng)期使用新霉素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力和腎功,大量輸入葡萄糖時(shí)須警惕低鉀血癥、心力衰竭。

1.5.2.8 健康教育 向患者、家屬介紹該疾病相關(guān)知識(shí)及導(dǎo)致肝性腦病的各種誘發(fā)因素(如注意休息,保持大便通暢,防止感染,戒煙戒酒等)。保持生活規(guī)律,勞逸結(jié)合,建立健康生活方式,減少蛋白質(zhì)攝入。定期復(fù)查,如出現(xiàn)原發(fā)病癥出血加重、嘔血和黑便等并發(fā)癥癥狀、肝性腦病的前期表現(xiàn)等,應(yīng)立即就醫(yī)。

2 結(jié)果

46例患者中,有36例經(jīng)護(hù)理人員積極全面的臨床護(hù)理,好轉(zhuǎn)出院,有10例患者因病情加重而死亡。

3 小結(jié)

通過(guò)臨床實(shí)踐,護(hù)理人員體會(huì)到肝性腦病的預(yù)后不僅取決于患者肝功能衰竭的程度,還與積極全面的臨床護(hù)理密不可分［1］。做好患者的各項(xiàng)護(hù)理,鏟除其緊張和恐懼,正確指導(dǎo)患者的飲食及休息,可去除各種誘發(fā)因素,治療原發(fā)病,防止并發(fā)癥,促進(jìn)患者康復(fù),提高其生活質(zhì)量。

［1］尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:687.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.18.157

2016-08-16］

110006沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院血液凈化科