秦珍 許莉 遲鳳麗

·綜述·

結(jié)核性腦膜炎的診斷和治療進(jìn)展

秦珍 許莉 遲鳳麗

結(jié)核性腦膜炎屬于一種常見的肺外結(jié)核病,大約占結(jié)核病總數(shù)的1%。因?yàn)榻Y(jié)核性腦膜炎的侵襲部位為人體重要生命中樞,且該病的臨床病癥特異性過(guò)少,病情變化極快,所以該病的致殘率、致死率相當(dāng)高,迄今仍屬于發(fā)展中國(guó)家最嚴(yán)重的疾病之一。目前對(duì)結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷主要包括影像學(xué)檢測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)以及通過(guò)臨床表現(xiàn)檢測(cè),通過(guò)腦脊液培養(yǎng)涂片發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌便可確診。結(jié)核性腦膜炎的早期診斷和及時(shí)治療為改善預(yù)后的重要因素。本次研究通過(guò)對(duì)結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、早期臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)檢查方法以及治療方案等各方面進(jìn)展進(jìn)行分析、總數(shù),為臨床診治提供有效依據(jù)。

結(jié)核性腦膜炎；診斷；治療

結(jié)核性腦膜炎為結(jié)核分枝桿菌侵襲蛛網(wǎng)膜下腔而導(dǎo)致的以腦膜為主的非化膿性炎癥反應(yīng),該病常累及蛛網(wǎng)膜、腦實(shí)質(zhì)以及腦血管等。結(jié)核性腦膜炎中約有30%的患者在進(jìn)行抗結(jié)核治療后最終仍死亡,因此早期診斷及治療對(duì)結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后極其重要［1］。本次研究圍繞結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病機(jī)理、診斷和治療等方面的進(jìn)展進(jìn)行總結(jié),詳細(xì)如下。

1 流行病學(xué)

全球中每年感染結(jié)核病的人數(shù)約有2億,其中結(jié)核性腦膜炎約占10%［2］。人類免疫缺陷病毒(HIV)患者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)甚至增至1/3,且極易誘發(fā)肺外結(jié)核以及結(jié)核性腦膜炎。全球精確的結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率仍未清楚。在結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率最高的15個(gè)國(guó)家里,有13個(gè)國(guó)家位于非洲,這也和非洲地區(qū)流行的艾滋病有關(guān)。在發(fā)達(dá)國(guó)家,盡管結(jié)核病的患病人數(shù)呈下降趨勢(shì),但所占比例卻出現(xiàn)上升。

2 發(fā)病機(jī)理

結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病機(jī)理包括病原體因素、宿主因素以及免疫機(jī)制因素［3,4］。結(jié)核病為一種可傳染類的疾病,可以經(jīng)過(guò)空氣進(jìn)行傳播。結(jié)核性腦膜炎的致病菌是結(jié)核分枝桿菌,主要經(jīng)過(guò)飛沫傳播,該菌多繁殖在肺泡巨噬細(xì)胞中,通過(guò)血液循環(huán)散播至肺外其他組織。不同基因型的結(jié)核分枝桿菌的致病性、臨床表現(xiàn)等也有差異［3］。

宿主基因的異常會(huì)提高結(jié)核分枝桿菌的感染性。有研究顯示,LTAH4基因會(huì)觸發(fā)異常炎癥反應(yīng)從而使結(jié)核性腦膜炎的易感染性提高［5］。宿主是否更容易發(fā)生感染和多方面因素有關(guān),比如致病菌的基因、是否合并HIV感染以及病原體的毒性等因素,但結(jié)核性腦膜炎的免疫發(fā)病機(jī)理仍未明確。

3 診斷和鑒別診斷

3.1 影像學(xué)檢查 計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和核磁共振成像(MRI)是結(jié)核性腦膜炎的診斷常用的影像學(xué)檢測(cè)方法［6］。結(jié)核性腦膜炎發(fā)病早期CT不能反映其病理改變,特征性改變?yōu)槟X膜炎滲出物質(zhì)累及至腦膜表層、腦脊液間隙及相關(guān)神經(jīng)血管組織。結(jié)核性腦膜炎的MRI表現(xiàn)具有特征性,能為臨床診斷提供依據(jù),主要包括強(qiáng)化的腦膜炎癥、腦膜增厚及腦實(shí)質(zhì)中粟粒性結(jié)節(jié)的特殊信號(hào)改變,病灶多位于顱底。

3.2腦脊液檢測(cè) 腦脊液為結(jié)核性腦膜炎 診斷的重要診斷方法。腦脊液特征性的病理改變包括,細(xì)胞數(shù)量增多且以主要為單核細(xì)胞、蛋白升高,糖及氯化物降低［7,8］。HIV患者的腦脊液檢測(cè)出的細(xì)胞數(shù)量甚至為0。通過(guò)Zeihl-Neelsen染色法可直接在腦脊液中檢測(cè)出抗酸桿菌,且采用常規(guī)的培養(yǎng)方法發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌仍被認(rèn)為是結(jié)核性腦膜炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。但此類微生物檢測(cè)技術(shù)在臨床診斷中缺乏敏感性。

聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)為(PCR)腦脊液中檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA的一種常用技術(shù)。通過(guò)PCR技術(shù)檢測(cè)的靈敏度及特異性均高于常規(guī)的細(xì)菌涂片培養(yǎng)方法。腦脊液肺結(jié)核(TB)培養(yǎng)陽(yáng)性的靈敏度得到明顯提高,而提高特異性的關(guān)鍵在于防止腦脊液標(biāo)本被污染、選取適當(dāng)致病菌DNA。

3.3 鑒別診斷 各類炎癥性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤、血管疾病等均需和結(jié)核性腦膜炎互相鑒別。結(jié)核性腦膜炎和有些細(xì)菌性腦膜炎甚至難以鑒別。結(jié)核性腦膜炎的主要特征包括：頭疼、發(fā)熱、惡心、嘔吐、發(fā)熱等其他結(jié)核中毒癥狀,病期＞5d,腦脊液顏色混亂或呈淡黃色,細(xì)胞數(shù)＜1000×106/L,蛋白含量升高且＞1g/L,淋巴細(xì)胞比例升高至＞30%［9］。

4 臨床治療

結(jié)核性腦膜炎患者在患病早期就需進(jìn)行抗結(jié)核治療。主要包括藥物治療以及類固醇治療方案,目前對(duì)于結(jié)核性腦膜炎的治療仍未出現(xiàn)一個(gè)統(tǒng)一有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

結(jié)核性腦膜炎患者的治療方案應(yīng)包括至少為期3個(gè)月的強(qiáng)化治療和6個(gè)月的鞏固治療,強(qiáng)化治療主要為實(shí)施藥物治療,所使用的藥物包括吡嗪酰胺、異煙肼、乙胺丁醇以及利福平膠囊四種。若患者出現(xiàn)不佳的藥物反應(yīng)或病情較重,可以加入鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物異煙肼與地塞米松的方案。而伴隨廣泛耐藥性結(jié)核病的出現(xiàn),對(duì)結(jié)核性腦膜炎的治療面對(duì)著極大挑戰(zhàn)。

5 小結(jié)

結(jié)核性腦膜炎的具體發(fā)病機(jī)理至今仍不清楚,細(xì)菌因素及遺傳因素在結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病機(jī)理中極其重要［10,11］。在結(jié)核性腦膜炎的診治中,應(yīng)當(dāng)提高該病及其致病菌的檢測(cè)靈敏度及特異性,作出較準(zhǔn)確的早期診斷,能夠大大改善預(yù)后治療的效果。

綜上所述,結(jié)核性腦膜炎作為一種高死亡率、高致殘率的嚴(yán)重結(jié)核病,且其診斷、治療等十分困難,使得相關(guān)臨床研究面對(duì)著極大的挑戰(zhàn)。結(jié)核性腦膜炎的早期診斷和及時(shí)治療雖十分重要但仍存在困難,對(duì)結(jié)核性腦膜炎的臨床診治研究還需不斷探索。

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2016-08-17］

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