楊振偉

(駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

提壺揭蓋法在慢性心力衰竭治療中的運(yùn)用

楊振偉

(駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

提壺揭蓋法是中醫(yī)獨(dú)特的治療方法，以“上竅開(kāi)則下竅自”“升清則濁自降”為理論依據(jù)，體現(xiàn)了中醫(yī)大家不拘一格的獨(dú)特思維方法。中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心力衰竭病機(jī)的分析涵蓋心、腎的關(guān)系，治療以宣肺利水、益氣活血為法。由于慢性心力衰竭患者多有咳嗽、咳痰的左心衰竭癥狀，中醫(yī)辨證多為肺氣宣降失職所致，故在組方用藥上適當(dāng)加入宣肺止咳之品，如桔梗、杏仁、麻黃之品，療效更佳。

提壺揭蓋法/治療應(yīng)用；心力衰竭；中醫(yī)治療；臨床經(jīng)驗(yàn)

慢性心力衰竭在中醫(yī)學(xué)辨證為本虛標(biāo)實(shí)證，中醫(yī)治療宜益氣而不宜滯氣，宜活血而不宜破血，宜行氣(降氣)而不宜破氣[1]。提壺揭蓋法是中醫(yī)獨(dú)特的治療方法，以“上竅開(kāi)則下竅自”“升清則濁自降”為理論依據(jù)，體現(xiàn)了中醫(yī)大家不拘一格的獨(dú)特思維方法[2]。筆者臨證常用提壺揭蓋法治療慢性心力衰竭，頗獲良效?，F(xiàn)將提壺揭蓋法在慢性心力衰竭治療中的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　溯本求源

提壺揭蓋法是中醫(yī)的一個(gè)特殊治法，始見(jiàn)于金元四大家之一朱丹溪的醫(yī)案，曰：“一人小便不通……此積痰在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之，病如失?！币庵甘M(mǎn)水的水壺要想把水順利地倒出來(lái)，須在壺蓋上鑿個(gè)洞或把壺蓋揭開(kāi)，放進(jìn)空氣，水才能暢快地流出來(lái)。此為中醫(yī)運(yùn)用宣肺的方法通利小便的典型代表。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肺為華蓋之臟，其位最高，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，不斷將體內(nèi)的水液向下輸送成為尿液生成的一部分，再經(jīng)過(guò)腎和膀胱的氣化，生成尿液排出體外，故稱(chēng)“肺為水之上源”。朱丹溪以其獨(dú)具匠心的思維方式提出了提壺揭蓋法，開(kāi)創(chuàng)了下病上治、開(kāi)上通下的理論先河。后人將該法廣泛用于治療癃閉、水腫、淋證、喘證等病證，多獲良效。

2　病因病機(jī)

老年人由于長(zhǎng)期患基礎(chǔ)心臟疾病，心肌處于相對(duì)缺血缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃類(lèi)制劑的反應(yīng)和耐受性及遠(yuǎn)期效果均不理想，加之利尿劑易引起水電解質(zhì)紊亂，某些利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用會(huì)導(dǎo)致腎臟功能下降，腎功能衰竭繼而導(dǎo)致心力衰竭，引起心腎綜合征。中藥在增強(qiáng)療效、緩解癥狀、改善患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命、避免不良反應(yīng)等方面顯示出較大的優(yōu)勢(shì)。慢性心力衰竭歸為中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘證”“胸痹”“水飲”等范疇，病位在心，與肺、脾、腎關(guān)系密切，屬于本虛標(biāo)實(shí)證。久病心體失養(yǎng)，心氣、心陽(yáng)不足，腎陽(yáng)虛無(wú)以化氣，導(dǎo)致水濕停滯，津停氣阻，氣滯血瘀，水濕傷及陽(yáng)氣，致使陽(yáng)氣更虛，最終出現(xiàn)因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，交結(jié)為患，漸進(jìn)惡化。因此，心腎陽(yáng)虛、瘀血水飲是慢性心力衰竭的主要病機(jī)。筆者本著“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”的原則，以益氣溫陽(yáng)、活血利水為治療慢性心力衰竭的根本大法。

3　病案舉例

患者，女，75歲，2015年4月20日初診。主訴：活動(dòng)后氣喘伴雙下肢水腫2 a，加重1個(gè)月，無(wú)尿3 d?；颊? a前出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)心慌氣短，于多家醫(yī)院診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(心功能Ⅳ級(jí))、慢性腎功能衰竭、高血壓病3級(jí)(極高危)，行128層冠脈CTA檢查提示三支冠脈血管重度狹窄病變，考慮患者腎功能不全無(wú)法使用造影劑而采取非手術(shù)方法治療，病情逐漸加重，腎功能目前只能靠透析維持，日夜只能端坐狀，不能平躺，時(shí)常因下床誘發(fā)急性心力衰竭，發(fā)作則呼吸急促，心率達(dá)120次/min，血壓達(dá)200/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，雙肺滿(mǎn)布干濕性啰音，多次給予呋塞米注射液、去乙酰毛花苷注射液、硝酸甘油注射液等搶救緩解；1個(gè)月前心慌氣短癥狀頻繁發(fā)作，伴雙下肢水腫嚴(yán)重，尿量逐漸減少，近3 d無(wú)尿?；颊呋脊谛牟?0 a，高血壓病15 a，腎功能不全5 a?，F(xiàn)癥：稍動(dòng)即發(fā)作心力衰竭，苦不堪言，面色蒼白，端坐呼吸，口唇紫暗，雙下肢凹陷性水腫，皮膚按之較緊，舌淡，苔白膩，脈弦無(wú)力。西醫(yī)診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(心功能Ⅳ級(jí))；②慢性腎功能衰竭；③高血壓病3級(jí)(極高危)。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，辨證為脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫。治宜宣肺利水。給予蘇子降氣湯加減，處方：紫蘇子20 g，半夏15 g，當(dāng)歸30 g，前胡20 g，厚樸15 g，肉桂8 g，陳皮15 g，茯苓30 g，豬苓30 g，澤瀉20 g，甘草6 g。1劑/d，水煎服。服藥2劑，患者開(kāi)始有尿液排出。續(xù)服3劑，尿量可達(dá)800 mL/d，雙下肢水腫減輕，飲食改善，心力衰竭發(fā)作減少。4月 27日二診，患者面色白，可半臥位，亦可床上活動(dòng)，口唇紫暗，雙下肢水腫減輕，皮膚按之有凹陷，舌淡，苔薄白、有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證為氣虛水停。治宜益氣活血，宣肺利水。處方：人參10 g，黃芪 30 g，紫蘇子20 g，半夏10 g，當(dāng)歸30 g，前胡20 g，厚樸 15 g，桂枝15 g，陳皮15 g，茯苓30 g，益母草30 g，澤瀉20 g，甘草6 g。服藥5劑，患者雙下肢水腫明顯減輕，飲食如常，尿量約1 500 mL/d，可以下床活動(dòng)。上方去人參，繼服10劑，康復(fù)出院。

按慢性心力衰竭的形成是多年心臟疾患逐漸對(duì)心肌損傷而成，形成過(guò)程中大多數(shù)老年患者合并有高血壓病、糖尿病，作為危險(xiǎn)因素的高血壓、糖尿病等加速了心臟功能的損害，在治療過(guò)程中控制血壓及血糖的藥物也加重了腎臟的負(fù)擔(dān)。一旦慢性心力衰竭患者發(fā)生腎功能衰竭，治療中會(huì)出現(xiàn)利尿效果差以及螺內(nèi)酯、ACEI類(lèi)或血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)等藥物被迫停用等現(xiàn)象，且容易產(chǎn)生地高辛中毒等。如此，心力衰竭和腎功能衰竭相互影響，進(jìn)入惡性循環(huán)階段，出現(xiàn)急性失代償性心力衰竭，又由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復(fù)雜化，預(yù)后更差。當(dāng)心臟或腎臟對(duì)另一器官的功能異常不能代償時(shí)，則互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加重心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭，成為心腎綜合征。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：慢性心力衰竭的主要病位在心，與肺、脾、腎關(guān)系密切；慢性心力衰竭久病則心肺氣虛，肺失宣降，脾失健運(yùn)，腎失溫煦，導(dǎo)致血瘀、水濕互結(jié)[3]。本例患者年過(guò)六旬，五臟俱損，面白無(wú)華，一派脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫之象。治宜宣肺利水，采用提壺揭蓋法，以代表方劑蘇子降氣湯為基礎(chǔ)加減治療。方中紫蘇子降氣平喘，為君藥。半夏、陳皮燥濕化痰降逆；厚樸下氣寬胸除滿(mǎn)；前胡下氣祛痰止咳。以上3藥共為臣藥，助紫蘇子降氣祛痰平喘。肉桂溫補(bǔ)下元，納氣平喘，以治下虛；當(dāng)歸既治咳逆上氣，又養(yǎng)血補(bǔ)肝潤(rùn)燥；豬苓、澤瀉健脾利濕，前后分消。以上藥物共為佐藥。甘草和中調(diào)藥，為使藥。二診時(shí)患者已能排尿，提示水液疏泄有路，“提壺揭蓋”后水液已出?；颊卟【脛t氣虛，后續(xù)需益氣以行津液，故加人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，益母草利尿消腫，將豬苓改為茯苓以免利水太過(guò)傷陰，同時(shí)改肉桂為桂枝以避久用生熱。

4　小　結(jié)

提壺揭蓋法是中醫(yī)獨(dú)特的治療方法，意為在論治疾病時(shí)，肺位最高，主氣，通調(diào)水道，似壺之蓋。慢性心力衰竭在中醫(yī)學(xué)辨證為本虛標(biāo)實(shí)證，治療時(shí)要著重注意邪正關(guān)系，急則治其標(biāo)，緩則治其本，或標(biāo)本兼治。筆者臨證時(shí)所見(jiàn)慢性心力衰竭患者病機(jī)多虛實(shí)夾雜，故治療時(shí)常以扶正為主，在扶正的基礎(chǔ)上佐以祛邪之品，達(dá)到扶正不留邪、祛邪不傷正的目的。由于慢性心力衰竭患者多有咳嗽、咳痰的左心衰竭癥狀，中醫(yī)學(xué)多辨證為肺氣宣降失職所致，故在組方用藥上適當(dāng)加入宣肺止咳之品，如桔梗、杏仁、麻黃之品，療效更佳[4]。

[1]張艷.心痹證治精要[M].沈陽(yáng)：沈陽(yáng)出版社，1997：100.

[2]陳金鋒.提壺揭蓋法在冠心病PCI術(shù)后的應(yīng)用探討[J].陜西中醫(yī),2010,31(6):1194-1195.

[3]房莉.提壺揭蓋法治療頑固性心衰1例[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(11): 978-979.

[4]李浩然.淺議提壺揭蓋法[J].國(guó)醫(yī)論壇,1987,7(3):33.

(編輯顏冬)

1001-6910(2016)02-0050-02

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10.3969/j.issn.1001-6910.2016.02.25

2015-10-28；

2015-11-27